心房纤颤诊断及治疗策略VIP

心房纤颤--诊疗及治疗策略心房纤颤诊断及治疗策略第1页诊疗概念：

房颤是一个常见连续性心律失常，表现为心房激动紊乱心电图特点：

1）P波消失，代之为大小、形态、间期极不规则f波。

2）R-R间期极不规则。心房纤颤诊断及治疗策略第2页流行病学特点房颤发生率连续升高普通人群发生率1%-2%(ESC)预计在未来50年最少增加2倍男性多于女性房颤发生与年纪相关40-50岁：0.5%80岁：5%-15%（8.8%）有遗传性心房纤颤诊断及治疗策略第3页房颤分类初发AF首次发觉，不论其有没有症状和能否自行复律。阵发性AF连续<7d，常<48h，多为自限性。

连续性AF连续>7d，普通不能自行复律，药品复律成功率较低，常需电复律。长程连续性AF房颤连续时间≥1年并决定进行节律转复治疗房颤。永久性AF长久存在，患者已处于适应状态，不考虑节律控制心房纤颤诊断及治疗策略第4页病因急性病因

急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、血电解质紊乱心脏器质性病变高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰其它内科疾病

COPD、OSAS、肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤孤立性AF

30-45%阵发性房颤和20-25%连续性房颤家族性AF

染色体上一些特异性位点与一些家族性房颤相关自主神经迷走神经引发AF常发生在夜间或餐后交感神经性房颤主要发作于运动或情绪激动后心房纤颤诊断及治疗策略第5页心房颤动并发症房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病心房纤颤诊断及治疗策略第6页房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，占全部脑栓塞事件15-20%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%

非瓣膜病房颤卒中率

普通人群2-7倍

瓣膜病房颤卒中率普通人群17倍,非瓣膜病房颤5倍孤立性房颤：卒中率为1.3％，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％心房纤颤诊断及治疗策略第7页房颤与心衰

心衰与房颤存在共同危险原因，常同时存在，相互促进，互为因果。随心功效恶化房颤发生率增加，中度心衰房颤发生率13-17%，心功效4级患者半数存在房颤，住院房颤患者中1/3存在心力衰竭心房纤颤诊断及治疗策略第8页房颤与心肌缺血房颤合并冠心病百分比不高0.6%，但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且显著增加近期和远期死亡率心房纤颤诊断及治疗策略第9页房颤与心动过速性心肌病多发生在心功效障碍和室率连续增快患者含有可逆性心房纤颤诊断及治疗策略第10页房颤治疗预防血栓栓塞（抗凝治疗）转复并维持窦律控制室率上游治疗心房纤颤诊断及治疗策略第11页抗凝药种类

凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素

凝血酶直接抑制剂：希美加群（Ximelagatran）、哒比加群水蛭素及衍生物比伐卢定

维生素K拮抗剂：华法令

X因子抑制剂：利伐沙班（Rivaroxaban）、阿哌沙班(Apixaban)心房纤颤诊断及治疗策略第12页抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分新拓展房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）新型抗凝药品：哒比加群（凝血酶抑制剂）房颤抗凝治疗新策略心房纤颤诊断及治疗策略第13页危险分层-CHADS2评分新拓展

危险原因

ACC/AHA/ESCCHADS2积分ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功效障碍（C）11高血压（H）11年纪>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年纪65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新

≥2分口服抗凝治疗心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音心房纤颤诊断及治疗策略第14页房颤转复抗凝新策略AHA/ACC/ESC

房颤<48h

不抗凝

转复

抗凝>48h

转复

（前3后4）ESC

急性肝素化

房颤<48h

>48h

抗凝抗凝转复

转复

（前3后4）心房纤颤诊断及治疗策略第15页华法林哒比加群机制：VitK拮抗剂作用：预防栓塞:必定优于单抗或双抗血小板问题：有一定出血风险定时监测INR(2.0-3.0)凝血酶抑制剂

显著降低栓塞显著降低出血显著降低死亡率不用监测与华法令相比（Rely研究小剂量）ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为VKA替换治疗新型口服抗凝剂心房纤颤诊断及治疗策略第16页抗凝药选择CHARDS2评分＜1分：ASA81-325mg

CHARDS2评分≥1分：ASA81-325mg或华法林CHARDS2评分≥2分:

华法林心房纤颤诊断及治疗策略第17页抗凝药品治疗提议除存在抗凝禁忌证者外，全部房颤患者均应依据脑卒中危险原因和出血风险、以及风险/效益选择适当抗凝治疗。伴有高、中危原因非机械瓣房颤患者长久口服华法林，调整药品剂量使INR维持在1.6-2.5之间伴有2个或以上中危原因者长久口服华法林在抗凝治疗开始阶段，INR应该最少每七天监测1-2次，稳定后可每个月监测1-2次仅有低危原因或存在口服华法林禁忌证房颤患者，可每日口服阿司匹林80-300mg机械瓣房颤患者抗凝强度依据瓣类型确定，最少应维持INR≥2.5房扑抗凝治疗标准和房颤相同。I类心房纤颤诊断及治疗策略第18页HAS-BLED出血风险评定

临床表现

分值H高血压（收缩压>160mmHg）1A肝肾功异常（1个1分）1或2S中风1B出血史或出血倾向1

L不稳定/过高INR1E年纪大于65岁1D其它影响凝血功效药品或酗酒1或2心房纤颤诊断及治疗策略第19页疑问一个年纪70岁有高血压而且有卒中史AF患者抗不抗OR心房纤颤诊断及治疗策略第20页转复并维持窦律药品转复电转复导管消融心房纤颤诊断及治疗策略第21页药品复律胺碘酮普罗帕酮

口服：450-600mg/d

静脉：1.5-2mg/kg，10-20min多非利特依布利特新III类抗心律失常药品决奈达隆心房纤颤诊断及治疗策略第22页

负荷量0.2tid×10-14d0.2bid×10-14d

维持量

0.2qd维持胺碘酮口服

600mgqd×4w400mgqd×4w200mgqd指南0.6-0.8/d，总量6-10g后，改0.2-0.4/d维持心房纤颤诊断及治疗策略第23页胺碘酮静脉

负荷量：转复：5mg/kg静脉，超出1h维持：50mg/h指南前6h：1-1.5mg/min，后18h：0.5mg/min每日最大剂量：<1.2g,最大不超出2.2g

维持量：3-7mg/kg，30-60min心房纤颤诊断及治疗策略第24页不足：对房颤和房扑患者可有效维持窦性心律，但并不优于胺碘酮，低于临床预期。增加房颤合并严重心衰患者死亡率。

决奈达隆优点：安全性显著优于胺碘酮，副作用较

少，没有器官毒性作用。可显著下降全因死亡率、心血管病死率和住院率结构如胺碘酮，但不含碘。新III类抗心律失常药品心房纤颤诊断及治疗策略第25页药品转复治疗提议

I类推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤复律药品（A）IIa类AF复律药品可选择胺碘酮（A）假如无窦房结或房室结功效障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征及器质性心脏病，且已在院证实其是安全，可用普罗帕酮来终止连续性AF。抗AF治疗前，应给与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂以预防房扑发生时快速房室传导（C）阵发性或连续性AF,不需快速恢复窦律，可胺碘酮口服治疗（C）心房纤颤诊断及治疗策略第26页药品转复治疗提议III类地高辛和索他洛尔不提议用于药品转复（A）院外不应将奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺和多非利特用于药品复律（B）心房纤颤诊断及治疗策略第27页维持窦律药品选择无心脏病或轻微病变普罗帕酮索他洛尔胺碘酮

多非利特高血压显著左心室肥大无有冠心病普罗帕酮索他洛尔胺碘酮

多非利特胺碘酮多非利特

索他洛尔胺碘酮心力衰竭胺碘酮

多非利特胺碘酮100-400mg普罗帕酮300-900mg多非利特500-1000mg索它洛尔160-320mg心房纤颤诊断及治疗策略第28页直流电复律药品复律失败阵发性或连续性房颤，且有维持窦性心律适应证者；连续性房颤伴血流动力学恶化、房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰适应证

房颤连续时间≥48h或连续时间不明，在复律前后均应常规应用华法令抗凝治疗

心房纤颤诊断及治疗策略第29页

洋地黄毒性反应低钾血症急性感染或炎性疾病失代偿性心力衰竭未满意控制甲亢屡次电复律并预防性给与抗心律失常药品治疗仍复发房颤，且维持窦性心律时间很短直流电复律

禁忌证心房纤颤诊断及治疗策略第30页房颤消融前或消融中发生房扑，症状显著阵发性房颤导管消融治疗

适应证

对于病史较短、药品治疗无效、无显著器质性心脏病症状性连续性房颤；对于存在心衰和/或左心射血分数降低症状性房颤患者，对于病史较长、不伴有显著器质性心脏病症状性持久性房颤。

一线治疗选择性一线治疗可选治疗方案心房纤颤诊断及治疗策略第31页以肺静脉和/或肺静脉前庭作为消融靶点区域完全电隔离导管消融治疗

房颤消融基石成功率原因

年纪，左心房大小，房颤连续时间，有没有二尖瓣反流及程度等非射频能：冷冻消融、超声消融和激光消融心房纤颤诊断及治疗策略第32页室率控制目标足够舒张期以满足心室充盈；防止心率过快而造成心肌缺血；尽可能防止室内差异性传导而影响心室收缩同时性降低心律不规整性目标目标静息时60-80次/分，中度活动时90-115次/分心房纤颤诊断及治疗策略第33页室率控制药品无房室旁路

β受体阻断剂：美托洛尔艾司洛尔钙离子拮抗剂：地尔硫卓维拉帕米合并房室旁路

胺碘酮合并心衰无房室旁路

洋地黄胺碘酮心房纤颤诊断及治疗策略第34页室率控制提议连续性和持久性房颤，如心室率增快，可用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂控制心室率（B）不伴预激急诊病人，静脉应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂可快速控制心室率（B）合并心衰但无房室旁路，可应用洋地黄或胺碘酮控制心室率（B）活动时有症状房颤患者，应依据评定运动时心室率是否适当而调整药品剂量以使心室率保持在生理范围（C）口服地高辛能够有效控制房颤患者静息心率，可用于心衰、左心功效不