外周神经阻滞方法

麻醉医师与患者关系麻醉医师与术者关系外周神经阻滞方法第1页基础知识

解剖臂丛臂丛由C5~T1前支组成,加上C4和T2细支。C5、C6成上干，续成外侧束大部。C7前支成为中干，与上干和下干部分合在一起续成后束。最终，C8和T1前支形成下干，与中干部分一起组成内侧束。臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角肌间这一界面。上述各单个束聚合或分离都出现在锁骨稍上方。

外周神经阻滞方法第2页外周神经阻滞方法第3页

臂丛解剖

腋动脉与各束一起包裹在同一个筋膜鞘内，朝着腋窝方向，穿行于锁骨下。这一神经血管鞘，发自颈深筋膜，走向腋窝。在抵达腋窝前，臂丛分出以下神经：

外侧束发出肌皮神经

外侧束和内侧束发出正中神经

内侧束发出尺神经

后束发出桡神经、腋神经和旋肱神经。外周神经阻滞方法第4页运动支配区域

外周神经肌肉功效腋神经三角肌肩关节水平臂外展肌皮神经肱二头肌喙肱肌旋后位屈肘正中神经桡侧腕屈肌拇短屈肌第1-3指深屈肌桡侧腕屈和外展前臂旋前（屈近节指间关节）屈和外展拇指，屈第1-3指（屈手指远节指间关节）桡神经肱三头肌桡侧腕（短）伸肌指伸肌伸肘桡侧腕伸和外展伸手和手背屈指伸和展开尺神经尺侧腕屈肌第4-5指深屈肌尺侧位腕部屈和外展屈第4-5指外周神经阻滞方法第5页腰骶丛

腰丛行走于腰大肌和腰方肌间筋膜鞘中。髂腹下神经（T12，L1）、髂腹沟神经（L1）和生殖股神经（L1，L2）是由腰丛前支组成。股外侧皮神经（L2，L3）、闭孔神经（L2-4）和股神经发出更靠尾端。股神经伸延过髂腰肌腹侧面，于腹股沟韧带下，穿过肌腔隙，约在股动脉外侧1-2厘米处发出它分支。隐神经为其皮支，一直抵达小腿下内侧。股外侧皮神经是纯粹感觉神经。它在髂前上棘稍内侧经过，在腹股沟韧带下钻出，供给大腿外侧皮肤。闭孔神经贴行于腰大肌内侧缘，经过闭孔，在差不多是耻骨结节后内侧钻出小骨盆，抵达股内侧区：它支配膝上大腿很小区域。外周神经阻滞方法第6页外周神经阻滞方法第7页腰骶丛骶丛向背侧走行，穿过坐骨大孔，从骨盆下方钻出。股后皮神经从骶丛直接发出。坐骨神经来自腰5-骶3段。在臀区，它走行于臀大肌下，在坐骨结节和股骨大转子间穿到股后区。在这一点，它发出大腿背侧肌群运动神经。在腘窝顶点，它分成腓总神经和胫神经；大约3%，坐骨神经小骨盆内较高水平就分出这两条神经。外周神经阻滞方法第8页运动支配区域

外周神经

肌肉

功效股神经股四头肌屈髋，伸膝闭孔神经髋关节股内收肌大腿内收胫神经股二头肌半膜肌半腱肌腓肠肌坶长屈肌趾长屈肌屈膝，小腿旋外屈膝伸大腿跖屈屈趾腓总神经（深支和浅支）胫前肌趾伸肌坶伸肌腓骨肌足背屈和内翻外足背伸、外翻和旋前外周神经阻滞方法第9页神经电刺激外周神经组成感觉性运动性混合性神经电刺激基础原理外来电流刺激运动神经，会引发效应器肌肉收缩。刺激到感觉纤维，就在神经分布区域产生异感。外周神经阻滞方法第10页生理

类型功效时值Aα运动觉0.05-0.1msAβ触觉、压觉Aγ触觉Aδ痛觉、温度觉0.150msB交感神经系统C交感神经系统，痛、温觉0.4ms神经纤维分类外周神经阻滞方法第11页神经刺激器B.BraunMelsungenStimuplex®HNS11：电流振幅范围在0-1mA(或5mA),调整精度高。脉宽有0.1、0.3或1.0ms三档可调。脉冲频率可设在1-2Hz。每次调定电流强度，屏幕上会对应一次数字显示。外周神经阻滞方法第12页对一给定电流，需要触发肌肉收缩电流和针尖到神经距离相关怎样确定阈电流强度？为何阈电流0.2-0.3mA(脉宽0.1ms)比较恰当？在这一阈电流下，神经刺激器脉宽怎样设置？小于0.15ms，能选择性地刺激运动纤维。当刺激目标是纯粹感觉神经，如股外侧皮神经，选脉宽大于0.15ms。脉冲频率设置外周神经阻滞方法第13页刺激针单极针针尖斜面意义与损伤风险使用短斜面针（45°）15°斜面单极针，更易穿过组织，损伤更少外周神经阻滞方法第14页操作步骤测试神经刺激器性能。放上皮肤电极，确保接触良好。消毒皮肤，作一个皮丘，假如需要，浸润麻醉穿刺径路。将含局麻药注射器接上阻滞针注射管，用局麻药充满管腔。将接地导线接上皮肤电极，连好电线完成一个回路。打开刺激器，调好脉宽（混合性神经用0.1ms）、脉冲频率（2Hz）和刺激电流（1mA）。确认刺激电流设定值和实测值相符。假如实际刺激电流和预设值偏得太远，再检验一遍电极和刺激器。（续）外周神经阻滞方法第15页操作步骤透皮、将穿刺针置入皮下组织。朝着神经置入刺激针，直到在目标肌肉区域开始出现收缩。一边观察着刺激反应程度，一边逐档降低刺激电流，直到在0.2-0.3mA阈电流水平还有可识别收缩。假如在阈电流，目标肌肉还出现可识别收缩，回抽无误，注入局麻药。在第一个10ml局麻药注入后，将刺激电流调回1.0mA。外周神经阻滞方法第16页神经电刺激评价优于“异感法”特点麻醉医师能够不依赖患者配合（寻找一条纯粹感觉神经除外）患者能够在镇静状态下接收阻滞神经损伤风险最小外周神经阻滞方法第17页局麻药品

蛋白结合率相对作用强度起效时间（普鲁卡因=1）作用时间（分）丙胺卡因55%4快速90甲哌卡因75%4快速120布比卡因95%16慢360罗哌卡因95%16快速720外周神经阻滞方法第18页作用机制经过阻滞钠通道可逆地抑制神经纤维冲动传导不一样神经，其结构不一样，对麻醉作用表现出来敏感性也各异细小无髓鞘纤维比粗大有髓鞘纤维更敏感。外周神经阻滞方法第19页副作用到达了各自血浆毒性浓度，全部局麻药对心血管或中枢神经系统可有副作用。血浆浓度越高，药品浓度增加速度越快，症状越显著。注意过敏反应，即使极少。（一些制剂中含有防腐剂-对羟基苯甲酸甲酯）丙胺卡因代谢产物可造成高铁血红蛋白形成，剂量依赖。外周神经阻滞方法第20页中枢神经系统并发症惊厥前特点是不安、金属味、肌抽搐、言语含糊和耳鸣。全身性癫痫发作有/无中枢性呼吸瘫痪。意外血管内注射，可跳过先兆征候，直接出现全身性癫痫发作或昏迷。外周神经阻滞方法第21页心血管并发症干扰起搏点活性、兴奋性和传导：心动过缓房室传导阻滞体征心率不齐停搏负性变力心排降低低血压外周神经阻滞方法第22页警觉布比卡因不到惊厥剂量，就能引发心率失常。它对ATP合成有剂量依赖性抑制，在一些病例则是完全终止。严格地监测心血管和中枢神经系统效应出现时序。时间原因对成功治疗至关主要。布比卡因脂溶性使它作用更长，这也是它毒性较高一个原因。外周神经阻滞方法第23页药品评价选择适当局麻药（预计麻醉连续时间和药品毒性）丙胺卡因低毒性和起效快，为基础局麻药。当需要更长作用，配上布比卡因或罗哌卡因和丙胺卡因一起使用。用甲哌卡因作穿刺处局麻或开皮口浸润。可用于丙胺卡因禁忌患者。外周神经阻滞方法第24页药品评价罗哌卡因（和布比卡因化学结构上不一样在于取代了一个丙基）。罗哌卡因所到达运动阻滞与剂量相关。0.5%-0.75%阻滞运动神经。0.2%药液用于术后疼痛治疗蛋白结合度高，但脂溶性差。干扰ATP合成，但并不完全终止。惊厥剂量和致死剂量之间范围相当大。致心律失常风险低两倍。关于利多卡因。外周神经阻滞方法第25页上肢阻滞介绍良好解剖知识。“沙漏”结构。沙漏腰部-锁骨下法和锁骨中点法。沙漏腰部近端-斜角肌间神经阻滞（麻醉到不了前臂下段尺侧和手部）。沙漏远端（如腋神经阻滞），阻滞可望抵达桡神经和肌皮神经区域。完全搞清定位和手术包括范围尤其主要。外周神经阻滞方法第26页斜角肌间神经阻滞

臂丛阻滞中最靠近头端方法。前路（即Meier法）后路（即Pippa法）。前路适合导管连续阻滞。外周神经阻滞方法第27页前路是1979年发表Winnie法改良技术。Winnie（做在后斜角肌间隙。穿刺点定在环状软骨水平。穿刺靠内，指向尾端和背侧）改良法穿刺点胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上切迹高度。穿刺方向朝尾端，稍向外侧。选取改良法一些理由：意外穿破血管（椎动脉）风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉风险低；为连续导管法导管置入创造了顺利条件。外周神经阻滞方法第28页解剖标志甲状软骨上切迹，胸锁乳突肌（后斜角肌间隙）外周神经阻滞方法第29页阻滞技术患者去枕仰卧，阻滞侧手臂安置于其腹部。头稍转向一侧。将头部轻轻从手术床抬起有利于识别胸锁乳突肌后缘。穿刺点定在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上切迹水平。进针方向朝尾端；相对躯体长轴，还得间断向背侧作调整。进入3-4cm后，肱二头肌区域出现颤搐。阈电流（0.2-0.3mA）下一切正常，注入局麻药。完全阻滞在10-15分钟出现。外周神经阻滞方法第30页后路后路可作为前路替换。穿刺点在颈后，第6、第7颈椎水平，朝着斜角肌间隙，指向背侧。由Kappis于1912年首先阐述。Pippa于1990年重新开始使用。外周神经阻滞方法第31页阻滞技术患者屈膝收腹侧卧位，头放枕上和体轴一致，颈椎屈曲。在第6和第7颈椎椎体棘突中点作个记号。穿刺点在这个点外侧3cm。穿刺沿着矢状面，和皮肤方向保持垂直。偏离矢状面、朝向内侧须严格防止。进入4-7cm深度，可探到第7颈椎横突。穿刺方向稍调向头端，刺激针再进1-2cm，直到触发二头肌颤搐。外周神经阻滞方法第32页适应症单次法肩区手术，锁骨外侧和肱骨近端，肩关节松解。导管技术那些术后非常需要疼痛治疗手术，如：肩关节关节成形术或肩关节松解后支持性理疗。外周神经阻滞方法第33页斜角肌间神经阻滞禁忌症对侧神经麻痹对侧喉返神经麻痹斜角肌间神经阻滞副作用和并发症膈神经麻痹霍纳氏综合症（星状神经节阻滞）喉返神经麻痹穿破血管（颈外静脉、颈内静脉、颈总动脉）气胸（罕见）外周神经阻滞方法第34页垂直锁骨下阻滞（VIB）

近锁骨中线这个点，神经丛走在锁骨下。尸体解剖发觉，神经丛在腋动脉和腋静脉外侧，最深有4cm距离，籍此三个束支总是在三边形胸锁筋膜入口处汇聚到一块。为了解释骨性标志点定位，在肩峰腹侧骨突和颈静脉切迹连线中点有一个很好关联。近锁骨中线这个点，神经丛走在锁骨下，对于确定穿刺部位相当主要。穿刺必须紧贴着锁骨下，进针几乎垂直。尸解发觉，进针深度大于6cm有可能损伤胸膜，但第1肋对误偏内穿刺提供了相对可靠保护。外周神经阻滞方法第35页阻滞技术患者仰卧位，阻滞侧手最好处于休息位搁在腹部穿刺部位在肩峰腹侧骨突和颈静脉切迹中点。需要运动反应是第1-3指伸肌或指屈肌这些远侧肌肉颤搐一旦阈电流到达，注入40-50ml局麻药。5-15分钟出现完全阻滞。阻滞后患者轻易耐受上臂止血带。上述剂量用于术后镇痛普通连续8小时左右（3-20小时）。外周神经阻滞方法第36页适应症上臂远端区域、前臂和手部手术操作。外周神经阻滞方法第37页禁忌症胸部畸形锁骨骨折愈合性脱位不良副作用霍纳氏综合症误入血管（锁骨下动脉，锁骨下静脉，头静脉或它们分支）气胸外周神经阻滞方法第38页VIB优点参考点界定清楚—穿刺方向界定清楚学习方便—成功率高操作不会产生麻醉不到位使用Esmarch止血带没有问题患者体位摆放舒适导管技术可行外周神经阻滞方法第39页腋神经阻滞

经典臂丛阻滞是在神经束已形成臂部外周神经区域进行。腋神经和肌皮神经（含前臂外侧皮神经神经纤维）在穿刺部位上神经丛发出。普遍使用技术，方便且并发症少。解剖标志腋窝，腋动脉，肱二头肌内侧沟，胸大肌，喙肱肌外周神经阻滞方法第40页阻滞技术患者仰卧，阻滞侧臂部外展不超出90°。从肱二头肌内侧沟往下可摸出臂部上端内侧腋动脉行径。穿刺部位在腋动脉稍上，在腋窝最高点而且在胸大肌组成腋窝前界稍下。消毒，用1%甲哌卡因表面麻醉后，刺激针和腋动脉平行，以30°角刺入皮肤。正中神经区域可找得到颤搐，甚至更加好地，还能在桡神经区域内找到。阈电位抵达，注入40-50ml局麻药。假如肌皮神经有受刺激现象，应决不注射麻药。外周神经阻滞方法第41页适应症全部肘部、前臂和手部操作。小结腋神经阻滞优点方法简单，低风险，有没有神经刺激器都能做。腋神经阻滞缺点高位臂部上端止血带可能不易耐受，臂部上端内侧：肋间臂神经（T2）；臂部上端外侧：腋神经。肌皮神经和桡神经阻滞不到。外周神经阻滞方法第42页上述各阻滞方法禁忌症绝对禁忌症穿刺部位邻近区域有感染或血肿穿刺部位远段欲刺激神经有损伤患者拒绝相对禁忌症要麻醉臂部有神经病学障碍阻滞前仔细检验神经系统情况后,可行外周神经阻滞.外周神经阻滞方法第43页上述各阻滞方法副作用/并发症邻近穿刺部位感染、血肿或神经损伤毒性反应（中枢神经系统和/或心血管并发症）使用丙胺卡因时高铁血红蛋白症过敏（极罕见）外周神经阻滞方法第44页下肢阻滞介绍两支粗大神经干负责腿部神经支配：来自腰丛股神经、闭孔神经和股外侧皮神经；来自骶丛坐骨神经。外周神经阻滞方法第45页腰肌间隙阻滞腰丛头侧、背侧入路由Chayen等于1976年首先阐述，称为腰肌间隙阻滞。腰丛三支神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）在椎旁腰肌间隙,一起靠得很近。一次注射可最正确地确保将全部三支神经完全地麻醉。可望同时将坐骨神经（