诊断试验的研究与评价-研究生20090927

诊断试验的探讨与评价暨南高校医学院流行病学教研室荆春霞正确的诊断是临床医师进行有效治疗的前提不仅须要高水平的诊断试验，而且须要对诊断试验的结果进行科学的说明诊断试验涉及临床接受的各种诊断方法试验室影像学诊断症状和体征暨南高校医学院临床医生为作出诊断须要花费大量的时间，凭借个人阅历、或文献介绍的方法难免有片面性和盲目性在选择和接受诊断试验时，是有规律可循了解诊断试验的特征、属性和适用范围，对合理选择诊断方法，精确说明结果通过诊断试验区分病人、非病人，将误诊和漏诊带来的损失削减到最小。诊断性试验的意义暨南高校医学院诊断试验结果与疾病之间的关系病人非病人诊断试验阳性真阳性a假阳性b阴性假阴性c真阴性d确定疾病是否真是存在的诊断方法是“金标准”暨南高校医学院

金标准诊断这种公认的、牢靠的、精确的诊断疾病方法，称之为金标准。有时从平安性、经济性和困难性等角度考虑，金标准不确定是最好的方法暨南高校医学院有些状况下，金标准是精确、简洁、经济如长期运用抗生素发生菌群失调性腹泻，可通过粪便涂片计数大多数，困难、费用贵、带有侵入性如，病理活检、手术探查等暨南高校医学院例如：冠状动脉造影心电图心肌缺血病人95%100%无症状病人90%40%敏感性暨南高校医学院对一项诊断试验的评价就是将诊断试验的结果与金标准的诊断结果进行比较。暨南高校医学院试验对象的选择包括两组：病例组和“无病”的比照组“无病”：没有诊断试验探讨的疾病为避开高估诊断试验的结果，探讨对象应有广泛的代表性病例组：包括典型和不典型，轻、中、重，有并发症和无并发症，病程包括早、中、晚比照组：选择非目标疾病的可能引起阳性结果的病例和简洁混淆的病例正常人一般不宜纳入比照暨南高校医学院样本量的确定1依靠灵敏度、特异度、病例组样本量：比照组的样本量：为容许误差，sn灵敏度，sp特异度

暨南高校医学院样本量的确定2显著性水平，越小，样本含量越大一般取=0.05，大，样本量可以小一般在0.05~0.1

暨南高校医学院例子超声对急性胰腺炎诊断的灵敏度为80％，特异度为75％，样本量多大才能有有意义的结果？设＝0.05，Z＝1.96，sn＝0.8，sp＝0.75，容许误差为0.1暨南高校医学院N1=62N2=72暨南高校医学院诊断试验与金标准诊断的结果金标准合计有病无病诊断试验阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性dc+d合计a+cb+dn暨南高校医学院诊断试验的评价指标评价真实性的指标真实性：又称正确性，是测量值与实际值符合的程度，反映客观事物的正确程度包括：灵敏度特异度误诊率漏诊率精确度预料值暨南高校医学院一、灵敏度灵敏度：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率Sn=a/(a+c)漏诊率：诊断试验为阴性的病例占全部病例的比例，又称假阴性率真阳性率与假阴性率互为补数金标准合计有病无病诊断试验阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性dc+d合计a+cb+dn暨南高校医学院特异度特异度：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率Sp=d/(b+d)误诊率：诊断试验为阳性的无病受试者占全部无病受试者的比例，又称假阳性率真阴性率与假阳性率互为补数金标准合计有病无病诊断试验阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性dc+d合计a+cb+dn暨南高校医学院灵敏度和特异度是选择诊断试验的基础对于漏诊后果严峻的疾病，我们选择灵敏度高的诊断试验在疾病诊断初期，考虑很多种疾病的可能性，借助灵敏度高的诊断试验灵敏度和特异度均很高的志向诊断试验，在实际工作中很少二者是消长关系，一个上升，另一个必定降低暨南高校医学院CK试验不同水平的灵敏度、特异度CK水平(IU)灵敏度（%）特异度（%）

320371002804299240509820058981606798120809480938840996811000暨南高校医学院二、精确度诊断试验真阳性者和真阴性者占受试对象的比例，又称符合率，反映了诊断试验结果与金标准试验结果符合或一样的程度。Ac=(a+d)/n约登指数：灵敏度＋特异度—1暨南高校医学院三、预料值与患病率预料值（predictivevalue,Pv）：指诊断试验结果与实际（标准诊断法）符合的概率是推断某一诊断方法实际收益的评价指标阳性预料值：阳性试验结果中实际患病者的百分率阴性预料值：阴性试验结果中实际未患病者的百分率阳性预料值、阴性预料值越大越好暨南高校医学院计算公式 诊断结果病人非病人合计阳性真阳性(a)假阳性(b)a+b阴性假阴性(c)真阴性(d)c+d合计a+cb+dn阳性预料值(＋Pv)=a/(a+b)x100%阴性预料值(—Pv）=d/(c+d)x100%暨南高校医学院预料值与灵敏度、特异度

及患病率的关系预料值不稳定，主要影响因素有三：灵敏度、特异度和患病率Sn·P+PV=Sn·P+(1-Sp)(1-P)Sp(1-P)-PV=Sp(1-P)+(1-Sn)P暨南高校医学院当我们面对一个无病的人群，不论诊断试验的特异性如何高，全部的阳性结果都是假阳性。也就是说当患病率为零，阳性预料值也为零。当面对一个全部为有病的人群，即使接受灵敏度高的诊断试验，全部的阴性结果也都是假阴性，即患病率为100％，阴性预料值为零三者中当其它两者固定不变，灵敏度越高，阴性预料值越高；特异度越高，阳性预料值越高。患病率越高，阳性预料值越高，阴性预料值越低。暨南高校医学院患病率在诊断试验中的患病率通常是指试验对象中患某病的概率，经金标准方法确诊患某病的病例数占接受金标准方法检验的对象总数的百分率。暨南高校医学院计算公式诊断结果病人非病人合计阳性真阳性(a)假阳性(b)a+b阴性假阴性(c)真阴性(d)c+d

合计a+cb+d

nP=[(a+c)/N]X100%暨南高校医学院似然比表示一个诊断试验结果在患者中出现的概率与非患者中出现的概率之比；表示一个诊断试验结果出现在有病受试者和出现在无病受试者的比值大小代表了一个诊断试验区分有病和无病的实力大小暨南高校医学院阳性似然比阳性似然比：试验结果真阳性率与假阳性率之比，值越大，试验结果阳性者为真阳性的概率越大阳性似然比＝真阳性率/假阳性率＝灵敏度/1-特异度暨南高校医学院阴性似然比阴性似然比为出现在金标精确定的有病受试者阴性试验结果与出现在无病的受试者阴性试验结果的比值。阴性似然比＝诊断试验假阴性率与真阴性率之比，值越小，试验结果阴性者为真阴性的可能性越大阴性似然比＝假阴性率/真阴性率＝1－灵敏度/特异度暨南高校医学院例某医生对360例疑似心肌梗死的患者经临床、心电检查后确诊其中230名为患者，并对其血中的CPK进行检测。CPK>=80为阳性，计算灵敏度、特异度、阳性预料值、阴性预料值、似然比。暨南高校医学院CPK试验诊断心肌梗死的探讨结果CPK心肌梗死无心肌梗死合计阳性》＝8021516231阴性《8015114129合计230130360暨南高校医学院结果灵敏度＝93％，假阴性率＝7％表示用该试验检查阳性者占93％，还有7％被漏诊特异度＝88％，假阳性率＝12％表示该试验检查阴性者占88％，还有12％属误诊阳性预料值＝93％表示用该试验检查为阳性人中有93％的人的确患病阴性预料值＝88％表示检查为阴性的人中有88％的确未患病阳性似然比＝7.6表示心肌梗死患者CPK阳性结果为非心肌梗死的7.6倍阴性似然比＝0.07表示心肌梗死患者CPK阴性结果为非心肌梗死的7％暨南高校医学院受试者工作曲线（ROC曲线）1以灵敏度作纵坐标，假阳性率（1－特异度）为横坐标作图所得出的曲线，是表示灵敏度和特异度之间相互关系的一种方法。每组的灵敏度和特异度在坐标上都成为一个点，将这些点连接成线，即为ROC曲线暨南高校医学院受试者工作曲线（ROC曲线）2ROC曲线被用来直观地确定诊断试验的最佳截断值离左上角距离最短的一点定为临界点，其灵敏度和特异度较高，假阳性和假阴性之和最小，也就是说灵敏度和特异度之和最大暨南高校医学院暨南高校医学院在临床上确定临界值除考虑漏诊和误诊之和最小之外，还应考虑漏诊或误诊给受试者带来的危害若漏诊会给受试者带来致命危急时，应选择灵敏度更高而特异度相对较低的点若误诊带来严峻后果或经济损失，临界值应选择特异度更高而敏感度相对较低的一点暨南高校医学院此外，ROC曲线还可以用于评价两种或多种诊断试验的诊断价值，帮助临床医生作出最佳选择。将各试验的ROC曲线绘制在同一坐标中，分别计算各个诊断试验的ROC曲线下面积进行比较，哪个面积最大，哪一试验的诊断价值最佳。暨南高校医学院牢靠性评价指标 又称信度，指相同条件下对相同人群重复试验获得相同结果的稳定程度。暨南高校医学院评价指标变异系数：适合定量资料值越小，牢靠性越好符合率：定性资料同一批探讨对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占全部进行诊断试验人数的比率诊断试验的一样性分析评价不同地点或不同操作者对同一试验结果一样性的指标暨南高校医学院差异缘由(一)1.视察变异：测量员之间或测量员本身 B测量员 无 轻 中 重 共计A测量员 无 24 5 2 0 31 轻 4 18 2 1 25 中 1 3 18 2 24 重 1 2 5 12 20 共计 30 28 27 15 100

暨南高校医学院计算符合率：同一批探讨对象两次诊断试验结果一样的比例。符合率=24+18+18+12/100=72%暨南高校医学院差异缘由(二)2.受试对象变异在同一受试者身上重复测量，结果不一样如血压3.仪器、条件变异试验条件和试验环境所致的变异暨南高校医学院诊断试验的一样性分析

Kappa分析Kappa值是评价不同操作者对同一试验结果一样性的指标。在—1～1之间－1，两医生推断完全不一样0，表示视察一样率完全由机遇所致1推断完全一样暨南高校医学院卡帕值是实际符合率与最大可能符合率之比是评价视察符合程度的常用指标实际符合率为视察符合率－机遇符合率。视察符合率：P0机遇符合率：Pc最大可能符合率为1-机遇符合率暨南高校医学院Kappa值的计算乙医生结果甲医生视察结果合计阳性阴性阳性aba+b阴性cdc+d合计a+cb+da+b+c+dP0－PcK=P0=(a+d)/N1－PcPc=[(a+c)(a+b)/N+(b+d)(c+d)/N]/N暨南高校医学院2名眼科医生对100张眼底图象的诊断B医生A医生合计

轻或无视中或重度网膜病视网膜病轻或无视46（a）10（b）56网膜病中或重度12（c）32（d）44视网膜病合计5842100暨南高校医学院P0=（46+32）/100=78%Pc=[58/100×56+42/100×44]÷100=51%0.78-0.51K==0.551–0.51

暨南高校医学院Kappa值的推断标准Kappa值一样性强度<0弱0～0.2轻0.21～0.40尚好0.41～0.60中度0.61～0.80高度0.81～1.00最强暨南高校医学院真实性与牢靠性的关系真实性与牢靠性不是必定相关的:真实性好不确定牢靠性也好牢靠性好不确定真实性好警惕：牢靠性虽然很好但不真实的结果.在评价时两类评价指标均不行忽视。暨南高校医学院暨南高校医学院A，既真实又牢靠B，真实但不行靠C，不真实但牢靠D，既不真实又不行靠暨南高校医学院参考值的确定参考值：反映健康状态下，人的解剖、生理、生化等机能指标数据的波动范围。数据在参考值的界限内，临床上视为正常超出界限，视为异样健康状态下指标的波动范围和疾病影响下的指标波动范围存在交叉重叠，确定参考值应最大限度地削减漏诊和误诊。暨南高校医学院参考值的确定方法均数加减标准差，一般是应用在正态分布或接近正态分布的资料，均数2个标准差这种是统计学界限，未考虑临床百分位数法：用于非正态分布，一般2.5％～97.5％的测定值为参考值误差较大，要求样本量大来削减误差从临床治疗制定：很多生理、生化指标若达到或超过确定的范围即可能有严峻的疾病发生，如舒张压在90mmHg是平安界限ROC曲线暨南高校医学院联合试验为了提高的灵敏度与特异度，可以接受多种诊断试验方法检查，或者重复一种检查方法。有两种方法：—串联：又称系列试验—并联：又称平行试验暨南高校医学院串联用一系列诊断试验，只有全部