抗心律失常药药理学专家讲座

心律失常（arrhythmias）即心动节律和频率异常。

迟缓型窦性心动过缓、传导阻滞

快速型心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动抗心律失常药药理学专家讲座第1页

第一节

心律失常电生理学基础

一、正常心肌细胞电生理特征按照电生理特征，心肌细胞可分为两类：

工作细胞自律细胞

抗心律失常药药理学专家讲座第2页

兴奋性（excitability）自律性（automaticity）传导性（conductivity）抗心律失常药药理学专家讲座第3页正常心肌细胞膜电位0相Na+

快速内流，膜电位由-90mV升至+30mV。决定传导速度。1相K+外流，膜电位降至0mV左右。2相Ca2+内流，同时少许Na+

内流、K+外流，膜电位维持在0mV左右，又称平台期。3相K+外流，膜电位下降至静息电位。4相非自律细胞膜电位维持在静息水平，称静息期。自律细胞可发生自动除极。Na+

及Ca2+内流。抗心律失常药药理学专家讲座第4页心室肌动作电位

mV+200-20-40-60-80-10013402抗心律失常药药理学专家讲座第5页抗心律失常药药理学专家讲座第6页普肯耶纤维动作电位mV+500-50-100123404抗心律失常药药理学专家讲座第7页窦房结动作用电位0-20-40-60-80403抗心律失常药药理学专家讲座第8页正常奎尼丁300V/S600-50mv-75-1000膜反应性抗心律失常药药理学专家讲座第9页4膜内电位(mV)+200-20-40-60-80-100

局部除极化全方面除极化+40123abcd0有效不应期（ERP）

动作电位时程（APD）抗心律失常药药理学专家讲座第10页二、心律失常发生机制

（一）冲动形成障碍1．正常自律机制改变2．异常自律机制形成

抗心律失常药药理学专家讲座第11页（二）触发活动

（triggeredactivity）

1.早后除极(earlyafter-depolarization,EAD)2.迟后除极(delayedafter-depolarization,DAD)抗心律失常药药理学专家讲座第12页

早后除极与触发活动A早后除极膜电位改变B早后除极引发第二个动作电位

C早后除极引发一连串触发动作电位抗心律失常药药理学专家讲座第13页迟后除极与触发活动A迟后除极膜电位改变(↓指示)B迟后除极引发触发活动（⇩指示）抗心律失常药药理学专家讲座第14页（三）冲动传导障碍-折返激动1.单纯传导障碍

2.折返激动（reentrantexcitation）抗心律失常药药理学专家讲座第15页正常冲动传导

单向阻滞和折返

早后除极、迟后除极及折返激动形成机制

抗心律失常药药理学专家讲座第16页(四)心律失常发生分子机制

Q-T间期延长综合征（longQTsyndrome，LQTS）

是当前第一个被必定由基因缺点引发心肌复极异常疾病，表现为心电图Q-T间期延长并发生恶性心律失常性晕厥及猝死。现已判定出LQTS3个突变基因：第3号染色体上SCN5A基因，编码心肌钠通道；第7号染色体上HERG基因，编码Ikr通道；第11号染色体上KVLQT1基因，编码Iks通道。因为以上基因突变造成通道功效异常，心肌复极化减慢造成Q-T间期延长。

抗心律失常药药理学专家讲座第17页第二节

抗心律失常药品基本电生理作用及分类抗心律失常药药理学专家讲座第18页一、抗心律失常药基本

电生理作用降低自律性降低后除极及触发活动改变膜反应性，影响传导性，终止或取消折返激动改变不应期和动作电位时程抗心律失常药药理学专家讲座第19页二、抗心律失常药品分类Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa类Ⅰb类Ⅰc类Ⅱ类受体阻断药Ⅲ类延长动作电位时程药Ⅳ类钙通道阻滞药抗心律失常药药理学专家讲座第20页第三节

临床惯用抗心律失常药抗心律失常药药理学专家讲座第21页一、Ⅰ类钠通道阻滞药（一）Ⅰa类药

适度阻滞Na+通道，抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。抗心律失常药药理学专家讲座第22页奎尼丁（quinidine）【体内过程】生物利用度为70%～80%血浆蛋白结合率约80%消除t1/2为5～7h主要经过肝脏P450氧化代谢，其羟化代谢物三羟奎尼丁仍有药理活性。其代谢物及原形经肾排泄。抗心律失常药药理学专家讲座第23页[药理作用]

奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并阻滞Na+内流。抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。

该药还含有阻断M受体和阻断外周血管α受体作用。抗心律失常药药理学专家讲座第24页

Quinidine对心室肌细胞APD和ERP影响1.降低自律性2.减慢传导

3.延长不应期抗心律失常药药理学专家讲座第25页【临床应用】

广谱抗心律失常药房颤房扑室上性和室性心动过速频发室上性和室性期前收缩抗心律失常药药理学专家讲座第26页【不良反应】

胃肠道反应“金鸡纳反应”

房室及室内传导阻滞室性心动过速或室颤奎尼丁晕厥低血压抗心律失常药药理学专家讲座第27页1心率减慢（<60次/分）2收缩压下降（<90mmHg）3Q-T间期延长（>30%）停药指征抗心律失常药药理学专家讲座第28页【药品相互作用】

使双香豆素、华法林抗凝血作用增强肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中代谢西咪替丁、钙通道阻滞药减慢奎尼丁在肝脏代谢奎尼丁降低地高辛肾去除率抗心律失常药药理学专家讲座第29页普鲁卡因胺（procainamide）用于室性心动过速，作用快，静脉注射或滴注用于抢救危急病例。可引发低血压。长久应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。抗心律失常药药理学专家讲座第30页(二)Ⅰb类药

轻度阻Na+内流，减慢传导，降低自律性,缩短APD，相对延长ERP抗心律失常药药理学专家讲座第31页利多卡因（lidocaine）【药理作用与机制】对激活和失活状态钠通道都有阻滞作用，当通道恢复至静息状态时，阻滞作用快速解除。心房肌细胞动作电位时程短，钠通道处于失活状态时间短，所以利多卡因对房性心律失常疗效差。对除极化组织钠通道（处于失活状态）阻滞作用强，所以对于缺血或强心苷中毒所致除极化型心律失常有较强抑制作用。能减小动作电位4相去极化斜率，降低自律性。

抗心律失常药药理学专家讲座第32页【体内过程】

肝脏首过消除70%宜静脉滴注给药血浆蛋白结合率为70%表观分布容积为1L/kg消除t1/2为2h抗心律失常药药理学专家讲座第33页【临床应用】

利多卡因首选取于室性心律失常，如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期，以预防心室纤颤发生。抗心律失常药药理学专家讲座第34页【不良反应与注意事项】中枢神经系统头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常。心血管系统心率减慢、房室传导阻滞和低血压。禁忌：Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞西咪替丁和普萘洛尔可增加利多卡因血药浓度。

抗心律失常药药理学专家讲座第35页

主要用于治疗室性心律失常，尤其对强心苷中毒引发室性心律失常有效。苯妥英钠

（phenytoinsodium）抗心律失常药药理学专家讲座第36页(三)Ⅰc类药显著阻滞Na+通道，减慢传导抗心律失常药药理学专家讲座第37页普罗帕酮（propafenone）【体内过程】

肝脏首过消除血浆蛋白结合率95%～97%抗心律失常药药理学专家讲座第38页【药理作用与机制】

普罗帕酮经过显著抑制Na+内流而发挥作用。1.抑制0期及舒张期Na+内流作用强于奎尼丁，减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。2.降低普肯耶纤维自律性。3.延长APD和ERP，但对复极过程影响弱于奎尼丁。4.大剂量还有轻度β受体阻断作用和钙通道阻滞作用。抗心律失常药药理学专家讲座第39页【临床应用】

室上性和室性期前收缩室上性和室性心动过速伴发心动过速和心房颤动预激综合征限于治疗危及生命心律失常抗心律失常药药理学专家讲座第40页【不良反应】

房室传导阻滞，充血性心衰，直立性低血压，心律失常。肝肾功效不全时应减量。心电图QRS延长超出20%以上或Q-T间期显著延长者，宜减量或停药。抗心律失常药药理学专家讲座第41页二、Ⅱ类肾上腺素受体阻断药

肾上腺素受体阻断药（β-AdrenegicReceptorAntagonists）能阻断肾上腺素能神经对心肌受体效应，同时含有阻滞钠通道和缩短复极过程作用。表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导。抗心律失常药药理学专家讲座第42页普萘洛尔（propranolol）醋丁洛尔（acebutolol）阿替洛尔（atenolo）美托洛尔（metoprolo）惯用药品艾司洛尔（esmolol）抗心律失常药药理学专家讲座第43页普萘洛尔（propranolol）【药理作用与机制】抗心律失常作用机制：①竞争性阻断受体，能有效抑制肾上腺素能受体激活所介导心脏生理反应（如心率加紧、心肌收缩力增强，房室传导速度加紧等）。②抑制Na+内流，含有膜稳定作用。普萘洛尔主要用于室上性心律失常。抗心律失常药药理学专家讲座第44页β1受体阻断药——

美托洛尔（metoprolol）作用特点：选择性阻断β1

受体，抑制窦房结、房室结自律性和传导性。对儿茶酚胺升高引发室上性心律失常效果最好，对急性心肌梗死患者，可显著降低室性心动过速及室颤发生，从而减低病死率。抗心律失常药药理学专家讲座第45页胺碘酮（amiodarone）【体内过程】

消除t1/2长达数周血浆蛋白结合率达95%抗心律失常药药理学专家讲座第46页【药理作用与机制】

1.胺碘酮对各种心肌细胞膜K+通道有抑制作用，显著延长APD和ERP。

2.对Na+通道及Ca2+通道亦有抑制作用，降低窦房结和普肯耶纤维自律性、传导性。

3.胺碘酮还有非竞争性拮抗、肾上腺素能受体作用和扩张血管平滑肌作用，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，降低心肌耗氧量。

抗心律失常药药理学专家讲座第47页【临床应用】

治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好，合并有预激综合征者效果更佳。适合用于对传统药品治疗无效室上性心律失常。对室性心动过速、室性期前收缩亦有效。抗心律失常药药理学专家讲座第48页【不良反应】

常见心血管反应如窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长，偶见尖端扭转型室性心动过速。有房室传导阻滞及Q-T间期延长者禁用。本药长久应用可见角膜褐色微粒从容，不影响视力，停药后微粒可逐步消失。少数患者发生甲状腺功效亢进或减退。个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。长久应用必需监测肺功效、进行肺部X光检验和定时监测血清T3、T4。抗心律失常药药理学专家讲座第49页四、Ⅳ类钙通道阻滞药

钙通道阻滞药(CalciumChannelBlockers)经过阻滞L-型钙通道，使钙电流减小。该类药品降低窦房结、房室结细胞自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时间，延长其不应期。抗心律失常药药理学专家讲座第50页维拉帕米（verapamil）【体内过程】

因为首过消除强，生物利用度仅10%～30%，血浆蛋白结合率为90%。静脉注射后5～10min起效，可连续6h。在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性。消除t1/2为4～10h，肝功不良，t1/2可延长至16h。

抗心律失常药药理学专家讲座第51页【药理作用与机制】

维拉帕米阻滞慢Ca2+通道，抑制Ca2+内流1.降低自律性

窦房结自律性心肌组织异常自律性降低或取消后除极所引发触发活动抗心律失常药药理学专家讲座第52页

2.减慢传导性减慢0期上升最大速度而减慢窦房结、房室结传导性。此作用除可终止房室结折返激动外，尚能预防心房扑动、心房纤颤引发心室率加紧。3.不应期抑制窦房结、房室结钙通道开放，而使有效不应期延长。抗心律失常药药理学专家讲座第53页

治疗室上性和房室结折返激动引发心律失常效果好，阵发性室上性心动过速首选药。【临床应用】

抗心律失常药药理学专家讲座第54页【不良反应】

静脉给药可引发血压降低、暂时窦性停搏。Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、心功效不全、心源性休克病人禁用。该药可提升地高辛血药浓度。与受体阻断剂或奎尼丁适用，可增加心脏毒性。抗心律失常药药理学专家讲座第55页纲领要求掌握抗心律失常药分类及代表药掌握抗心律失常药基本作用机制掌握惯用抗心律失常药（钠通道阻断药、β-肾上腺素受体拮抗药、延长动作电位时程药、钙通道阻断药等）药理作用及临床应用掌握惯用抗心律失常药主要不良反应及药品相互作用抗心律失常药药理学专家讲座第56页A型题1.强心苷中毒所致室性早搏首选治疗药品是A．奎尼丁B．苯妥英钠C．胺碘酮D．普萘洛尔E．普罗帕酮2.急性心肌梗死所致室性心动过速首选治疗药品是A．奎尼丁B．胺碘酮C．利多卡因D．普罗帕酮E．普萘洛尔答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第57页3.折返所致室上性心动过速首选药品是A．胺碘酮B．奎尼丁C．利多卡因D．维拉帕米E．普萘洛尔4.情绪担心所致窦性心动过速首选治疗药品是A．普萘洛尔B．利多卡因C．阿托品D．胺碘酮E．奎尼丁答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第58页5.仅用于室性心动过速是A．利多卡因B．地尔硫卓C．奎尼丁D．胺碘酮E．普罗帕酮6.引发金鸡纳反应抗心律失常药品是A．胺碘酮B．阿托品C．利多卡因D．奎尼丁E．氟卡尼答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第59页7.适度延长动作电位时程钠通道阻断药是A．普罗帕酮B．利多卡因C．奎尼丁D．苯妥英钠E．胺碘酮8.可用于房颤转律后防治复发抗心律失常药品是A．维拉帕米B．奎尼丁C．利多卡因D．胺碘酮E．苯妥英钠答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第60页9.奎尼丁最常见副作用是A．腹泻B．尖端扭转型室速C．房室传导阻滞D．头痛、头晕E．血压下降10.主要用于室性心律失常并有局部麻醉作用抗心律失常药是A．维拉帕米B．胺碘酮C．普萘洛尔D．索他洛尔E．利多卡因答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第61页11.利多卡因作用显著心肌组织是A．心房肌B．心室肌C．除极化心肌组织D．普肯耶纤维E．房室结12.利多卡因普通不用于治疗A．心房纤颤B．室性早搏C．室性心动过速D．强心苷中毒所致心律失常E．心室纤颤答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第62页13.利多卡因中毒早期信号是A．心率减慢B．房室传导阻滞C．低血压D．眼球震颤E．头昏14.苯妥英钠首选治疗A．心梗所致室性心动过速B．强心苷中毒所致室性早搏C．心室纤颤D．阵发性室上速E．心动过缓答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第63页15.普罗帕酮对钠通道阻断作用特点是A．仅对开放状态有效B．仅对失活状态有效C．对开放和失活态都有效D．轻度阻断E．中度阻断16.突然停药有显著反跳症状抗心律失常药品是A．利多卡因B．胺碘酮C．普萘洛尔D．维拉帕米E．奎尼丁答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第64页17.心梗时既可降低心律失常发生又能缩小心肌梗死面积抗心律失常药品是A．利多卡因B．胺碘酮C．地尔硫䓬D．普萘洛尔E．苯妥英钠18.长久应用可引发角膜褐色微粒从容抗心律失常药品是A．利多卡因B．胺碘酮C．氟卡尼D．奎尼丁E．苯妥英钠答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第65页19.多非利特主要抑制通道是A．钙通道B．钠通道C．氯通道D．快速延迟整流钾通道E．瞬时外向钾通道20.奎尼丁治疗房颤时联用强心苷目标是A．抑制房室传导，减慢心室率B．提升奎尼丁血药浓度C．抑制奎尼丁引发动作电位时程延长D．增强奎尼丁钠通道阻断作用E．增加奎尼丁生物利用度答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第66页21.腺苷主要作用机制是A．阻断钠通道B．阻断乙酰胆碱敏感性钾通道C．阻断钙通道D．降低交感神经兴奋性E．兴奋迷走神经22.用于治疗心室纤颤抗心律失常药品是A．毒毛花苷KB．奎尼丁C．利多卡因D．维拉帕米E．普萘洛尔答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第67页B型题A．奎尼丁B．利多卡因C．胺碘酮D．维拉帕米E．普萘洛尔23.可用于预防房颤复发药品是24.治疗心梗后心绞痛伴发室性心律失常宜选取25.阵发性室上性心动过速首选治疗药品是26.甲亢所致窦性心动过缓首选治疗药品是27.可引发角膜褐色颗粒从容抗心律失常药品是答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第68页A．金鸡纳反应B．尖端扭转型室速C．显著致畸作用D．肺纤维化E．便秘28.苯妥英钠可引发29.奎尼丁长时间用药可引发30.抑制Ikr过分可引发31.维拉帕米易引发32.长久应用胺碘酮可引发个别患者出现答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第69页X型题33.属于Ⅰ类抗心律失常药是A．硝苯地平B．氟卡尼C．奎尼丁D．利多卡因E．苯妥英钠34.可用于治疗窦性心动过速药品是A．胺碘酮B．维拉帕米C．地尔硫䓬D．普萘洛尔E．利多卡因答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第70页35.胺碘酮能治疗心律失常包含A．心房扑动B．心房颤动C．室性心动过速D．室上性心动过速E．房室传导阻滞36.胺碘酮可引发不良反应包含A．低血压B．房室传导阻滞C．窦性心动过缓D．角膜褐色微粒从容E．间质性肺炎答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第71页37.胺碘酮能抑制心肌离子通道包含A．钠通道B．钙通道C．延迟整流钾通道D．瞬时外向钾通道E．内向整流钾通道38.属于Ⅲ类抗心律失常药是A．胺碘酮B．氟卡尼C．索他洛尔D．多非利特E．腺苷答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第72页39.维拉帕米有效心律失常是A．室性早搏B．窦性心动过速C．心室扑动D．房室结折返性心律失常E．房室传导阻滞40.普萘洛尔主要治疗心律失常是A．室上性心律失常B．甲亢所致窦性心动过速C．心室颤动D．心梗所致心律失常E．情绪变动所致室性心动过速答案答案抗心律失常药药理学专家讲座第73页简答题1.简述抗心律失常药分类并各举一例代表药。2.简述Ⅰ类抗心律失常药品亚类分类依据。3.简述奎尼丁对心肌细胞离子通道作用。4.简述奎尼丁对心脏动作电位时程和不应期作用。5.简述奎尼丁临床应用和主要不良反应。6.简述利多卡因治疗室性快速型心律失常药理基础。7.利多卡因为何不宜用于房性心律失常治疗？8.奎尼丁和利多卡因对有效不应期影响有何不一样？9.简述苯妥英钠治疗强心苷中毒所致室性心律失常药理学基础。10.简述β肾上腺素受体拮抗药治疗心律失常药理学基础。11.简述胺碘酮药理作用和临床应用。12.维拉帕米对心肌电活动有何影响？治疗哪些心律失常疗效好？抗心律失常药药理学专家讲座第74页选择题答案：6D11C12A13D14B15C7C8B9A10E16C21B22C23A24B25C17D18B19D20A26EC27C28C29A30B31E32D33BCDE34ABCD35ABCD36ABCDE37ABCDE38ACD39BD40ABDE1B2C3D4A5A抗心律失常药药理学专家讲座第75页1．Ⅰ类钠通道阻断药：Ⅰa类如奎尼丁Ⅰb类如利多卡因；Ⅰc类如普罗帕酮Ⅱ类受体拮抗药如普萘洛尔Ⅲ类延长动作电位时程药如胺碘酮Ⅳ类钙通道阻断药如维拉帕米抗心律失常药药理学专家讲座第76页2．Ⅰ类是钠通道阻断药。该类药品不一样品种对钠通道阻断强度不一样（阻断强度用复活时间常数表示，该常数越大阻断作用越强）。依据复活时间常数大小，可将该类药品分为三个亚类：Ⅰa类，复活时间常数为1~10s，适度阻断钠通道，降低动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程，如奎尼丁；Ⅰb类，复活时间常数<1s，轻度阻断钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程，如利多卡因；Ⅰc类，复活时间常数>10s，显著阻断钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，显著减慢传导，如普罗帕酮。抗心律失常药药理学专家讲座第77页3．奎尼丁适度阻断钠通道，同时可阻断心肌细胞其它各种通道。低浓度时即可阻断INa、Ikr，较高浓度可阻断Iks、IK1.Ito及Ica,L。抗心律失常药药理学专家讲座第78页4．奎尼丁阻断激活状态钠通道，可显著抑制异位起搏活动和除极化组织传导性、兴奋性，并延长除极组织不应期，其延长动作电位时程作用也使大部分心肌组织不应期延长。另外奎尼丁能阻断各种钾通道，延长心房、心室和普肯耶细胞动作电位时程。抗心