病历书写和临床思维专家讲座

病历书写

病历书写和临床思维专家讲座第1页概述

定义：

病历是临床医生依据问诊、体格检验、试验室和其它检验取得资料经过归纳、分析、整理，按照要求格式而写成；是关于病人发病情况，病情发展改变，转归和诊疗情况系统统计。病历书写和临床思维专家讲座第2页概述病历主要性：

1）病历为医疗、教学与科研提供主要基本资料；2）包括医疗纠纷和诉讼主要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考评临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平内容。病历书写和临床思维专家讲座第3页概述病历书写种类：住院病历完整病历、入院统计、首次病志、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等。门诊病历（包含急诊病历）

病历书写和临床思维专家讲座第4页病历书写基本要求内容要真实：格式要规范：传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当：使用汉字和医学术语，通用外文缩写和无正式译名症状、体征、诊疗可使用外文。填写内容要全方面、及时：版面整齐、字迹清楚：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹。病历书写和临床思维专家讲座第5页完整病历格式（一）

（24小时内完成，普通由实习医师书写）

普通资料姓名性别年纪婚姻民族职业籍贯住址入院时间统计日期病史叙述者可靠程度病历书写和临床思维专家讲座第6页完整病历格式（二）

主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史

病历书写和临床思维专家讲座第7页完整病历格式（三）体格检验专科情况试验室及特殊检验（主要阳性及阴性结果）摘要初步诊疗:1．2．医师署名：

病历书写和临床思维专家讲座第8页主诉（一）

定义：患者就诊主要症状或体征+连续时间（起病到就诊时间）。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发烧2．功效障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4．其它：消瘦、食欲不振

病历书写和临床思维专家讲座第9页主诉（二）

要求：1．主诉要简明扼要，不＞20字2．有明确意向性：可指向何系统疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天

3.不用诊疗用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：连续时间为1h——急性连续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者言词病历书写和临床思维专家讲座第10页主诉（三）

特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发觉心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发觉心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发觉右上肺肿块3天。体检发觉血压高1年。病历书写和临床思维专家讲座第11页现病史（一）

是病史中主体部分。是病人此次患病全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗经过。病历书写和临床思维专家讲座第12页现病史（二）

1、起病情况：起病日期、缓急2、可能原因及诱因3、主要症状系统描述（症状特点）：包含症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因。病历书写和临床思维专家讲座第13页现病史（三）（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛­——阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）连续时间：胆绞痛：每次发作连续数小时阑尾炎：右下腹连续性疼痛、阵发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解

病历书写和临床思维专家讲座第14页现病史（四）4、病情发展与演变（1）好转：经过治疗后（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐步加重（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸可能。②心绞痛患者，此次发作加剧，连续时间长，要考虑心梗可能。病历书写和临床思维专家讲座第15页现病史（五）5、伴随症状：主要症状同时又出现其它症状，这往往是判别诊疗依据。（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发烧，尤其是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎可能。

某种病按规律常出现伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现症状）往往含有主要判别意义。在病历中应记述。

病历书写和临床思维专家讲座第16页现病史（六）

6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检验？结果诊疗怎样？（2）作过什么治疗：药名、剂量、路径、疗效，有没有不良反应。7、病后普通情况改变：饮食、大小便、睡眠、体力、体重改变。咯血、发烧等不能放在此处描述

病历书写和临床思维专家讲座第17页既往史

1．既往健康情况:体健、多病、虚弱2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3．预防接种史4．外伤手术史5.输血史6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7．药品过敏史：PNC、磺胺药过敏等8．患过何系统疾病，如慢支、胆石症等

病历书写和临床思维专家讲座第18页系统查询头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态病历书写和临床思维专家讲座第19页个人史、婚姻史、月经生育史

1．个人史：出生地，所到地方，职业，癖好，毒物接触，有没有重大精神创伤。性病冶游史。2．婚姻史：结婚年纪、爱人（配偶）健康情况

3．月经、生育史：

经期（天）初潮年纪未次月经日期（或绝经年纪）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。病历书写和临床思维专家讲座第20页家族史

1、家庭中有没有遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡原因

病历书写和临床思维专家讲座第21页体格检查

生命体征：TPRBP普通状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：病历书写和临床思维专家讲座第22页体格检查颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：病历书写和临床思维专家讲座第23页试验室检验结果

三大常规等主要阳性及阴性检验结果特殊检验病历书写和临床思维专家讲座第24页摘要将病史、体格检验、试验室及特殊检验等资料摘要综合，提醒诊疗依据。其它医师经过摘要能了解基本病情病历书写和临床思维专家讲座第25页摘要内容患者普通资料：姓名、性别、年纪主诉主要现病史、既往史、个人史、家族史体格检验：主要阳性和阴性体征试验室及特殊检验（主要阳性及阴性结果）初步诊疗病历书写和临床思维专家讲座第26页临床思维与诊疗步骤病历书写和临床思维专家讲座第27页诊断步骤

1.调查研究，搜集资料伎俩：问诊体格检验特殊化验与检验要求：真实性系统性完整性

病历书写和临床思维专家讲座第28页诊断步骤2.归纳分析，形成印象依据：病史问询体格检验化验、器械检验结果归纳临床特点治疗经过结合：已学理论知识已往临床经验初步诊疗病历书写和临床思维专家讲座第29页诊断步骤3.验证或修正诊疗

深入检验最终确诊（注意检验针对性）诊疗性治疗病历书写和临床思维专家讲座第30页临床思维方法定义：

对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中一系列思维活动，由此认识疾病、判断判别，做出决议一个方法。病历书写和临床思维专家讲座第31页临床思维两大要素临床实践：即床旁接触病人，经过问诊、体检和诊疗操作，发觉问题、处理问题方法。科学思维：对实践取得资料整理加工、分析综合过程。病历书写和临床思维专家讲座第32页临床思维步骤从解剖观点，有何结构异常？从生理观点，有何功效改变？从病理生理观点，提出病理改变和发病机制可能性。考虑几个可能致病原因。考虑病情轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊假说。检验该假说真伪，权衡支持与不支持症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行判别诊疗。缩小诊疗范围，考虑诊疗最大可能性。提出深入检验及处理办法。病历书写和临床思维专家讲座第33页临床诊疗思维基本标准实事求是标准简化思维程序标准“一元化”标准用发病率和疾病谱观点选择诊疗标准首先考虑可治性疾病标准首先考虑器质性疾病标准病历书写和临床思维专家讲座第34页临床误诊原因病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不显著伪病病历书写和临床思维专家讲座第35页临床诊疗种类、内容与格式一、临床诊疗种类：直接诊疗：病情简单直观，无需特殊检验即能明确诊疗。

排除诊疗：临床症状体征不经典，有各种可能疾病，经过检验分析，不难发觉不符合之处，给予排除。

判别诊疗：诊疗难以明确，需不停搜集新资料给予判别。

病历书写和临床思维专家讲座第36页临床诊疗种类、内容与格式二、临床诊疗内容与格式病因诊疗（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊疗（病了解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏