消化系统病例分析专家讲座

消化系统疾病经典病案消化系统病例分析专家讲座第1页纳差、腹胀、意识错乱NO.03病案1消化系统病例分析专家讲座第2页谢XX，男性，55岁。主诉:纳差、腹胀2年，意识错乱3天。NO.04消化系统病例分析专家讲座第3页现病史

近2年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。六个月来上述症状逐步加重，大便不成形，每日2次，无黏液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量降低，每日700ml以下。近日因尿少，腹胀显著而自服呋塞米(无规律，尿少即服)，尿量急增每日达2500—3000m1。3天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。2小时前始处于熟睡状态,呼之可醒，但不能正确回答下列问题。NO.05消化系统病例分析专家讲座第4页既往史

10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前复查肝功效和肝炎病毒标志物,除HBsAg和HBeAg阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检验(图88)。NO.06消化系统病例分析专家讲座第5页问题1请阅读一下该患者CT所见。NO.07消化系统病例分析专家讲座第6页消化系统病例分析专家讲座第7页讲解:肝脏体积缩小，肝叶百分比失调，肝裂增宽，表面不平；脾大超出6个肋单元、脾厚；腹腔中等量腹水。结果提醒肝硬化、腹水。NO.08消化系统病例分析专家讲座第8页问题2该患者病史有何特点?怎样演变?当前发展到什么程度?NO.09消化系统病例分析专家讲座第9页讲解⑥当前处于嗜睡状态。依据疾病发展时间次序，该患者病史有以下特点：①有明确肝病病史：10年前患乙型肝炎，4年前仍有HBsAg

和HBeAg阳性。②2年来出现显著乏力和消化系统症状：纳差、腹胀和溏便等。③有显著出血倾向：经常鼻和齿龈出血。④少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。⑤3天来有精神错乱和行为异常：吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。NO.10消化系统病例分析专家讲座第10页从以上病史特点和CT所见，该患者为慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功效失代偿期。因为患者非正规地应用排钾利尿剂，快速大量利尿，可能造成机体电解质和酸碱平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，最终造成嗜睡状态。应注意体格检验中对应改变。NO.11消化系统病例分析专家讲座第11页体格检验：体温37.2℃，脉搏88次／分，呼吸16次／分，血压16.0／8.0kPa(120／60mmHg)。嗜睡状态，压眶反射存在。面色昏暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛痣，前胸可见2个蜘蛛痣。心肺检验正常。腹部呈蛙腹，肝脏触不清，脾肋下4cm,Ⅱ°硬，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。NO.12消化系统病例分析专家讲座第12页问题3以上体格检验有何特点，说明了什么?NO.13消化系统病例分析专家讲座第13页讲解③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑反应。综合以上体征特点，对问题2推论进行了深入论证。①该患者生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明当前存在有神经系统异常表现。②有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化晚期。NO.14消化系统病例分析专家讲座第14页问题4为深入证实，还需做哪些辅助检验?结果怎样?NO.15消化系统病例分析专家讲座第15页讲解主要检验包含肝脏B超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功效等。①既往CT和床边B超检验为经典肝硬化改变，大量腹水；②

急查血氨为110-mol／L；③脑电图检验可见9涉及少许8波；④血气或血清离子提醒为低钾、低氯性碱中毒；⑤肝功效检测结果ALT44U／L，AST34U／L，ALP66U／L，

γ-GT54U／L，TP56g／L，ALB24g／L,STB46umol／L。NO.16消化系统病例分析专家讲座第16页问题5该患者肝性脑病诱因是什么?NO.17消化系统病例分析专家讲座第17页讲解该患者肝性脑病诱因，可能是因为不适当地使用排钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引发酸碱平衡失调，从而改变氨细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细胞内移出，移出钾由细胞外液钠和氢进入细胞内与之交换，故使细胞外液中氢离子降低，有利于氨进入脑细胞产生毒性作用.再者,钾与氢经肾排除量负性相关。低因而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。NO.18消化系统病例分析专家讲座第18页问题6肝性脑病需要与哪些疾病相判别?NO.19消化系统病例分析专家讲座第19页讲解肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其它主要与各种原因引发昏迷相判别：包含糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及CO、安眠药中毒等。NO.20消化系统病例分析专家讲座第20页问题7鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，对肝硬化肝功效失代偿期患者利尿时标准和注意事项有哪些?NO.21消化系统病例分析专家讲座第21页讲解该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大量排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药标准：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先用保钾利尿药(螺内酯等)，效果不显著时，考虑加用排钾利尿剂。NO.22消化系统病例分析专家讲座第22页讲解在用药期间：①要亲密观察患者出入水量，尤其是24小时尿量；②注意血清离子和酸碱平衡改变，一定要预防低钾、低氯性碱中毒；③及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。NO.23消化系统病例分析专家讲座第23页问题8结合病情演变，此时该患者应怎样治疗?NO.24消化系统病例分析专家讲座第24页讲解①消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；②降低肠内毒物生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，灌肠通便；③促进有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代谢失调：应用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂卓类复合受体拮抗药；④对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细胞功效，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不见好转，可考虑腹膜或血液透析等。NO.25消化系统病例分析专家讲座第25页消化系统病例分析专家讲座第26页案例短评本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、电解质和酸碱平衡失调，最终造成肝性脑病发生经典案例。提醒医生要熟知肝性脑病诱因，掌握肝硬化患者应用利尿剂标准及注意事项。NO.26消化系统病例分析专家讲座第27页乏力、发烧、腹胀NO.27病案2消化系统病例分析专家讲座第28页李XX，男性，49岁。主诉:

乏力、纳差，牙龈和鼻出血6年，腹胀、尿少1年。NO.28消化系统病例分析专家讲座第29页现病史:

6年来无显著诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每日排便2—3次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明显减退。近1年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每日约600～900ml，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但乏力更显著。近3个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。NO.29消化系统病例分析专家讲座第30页既往史:

10年前因外伤大量输血，7年前体检得知“丙型肝炎抗体阳性”，因肝功效正常而未经特殊治疗。NO.30消化系统病例分析专家讲座第31页该患者病史有何特点?问题1NO.31消化系统病例分析专家讲座第32页讲解①有显著全身症状：消瘦、乏力；②消化道症状：对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微腹泻等；③出血倾向：有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；④内分泌代谢紊乱表现：性欲减退等；⑤少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更显著；⑥最近出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利尿剂无效；7既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。NO.32消化系统病例分析专家讲座第33页问题2依据以上特点，应考虑哪些疾病?NO.33消化系统病例分析专家讲座第34页讲解病史中消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常见原因为心、肝、肾疾病。①各种原因造成心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体循环淤血，胃肠道淤血、水肿，可出现显著食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。②肾脏疾病可引发浮肿、大量腹水不能平卧等，普通表现为高凝状态，晚期才表现为弥散性出血,浮肿多表现在结缔组织比较疏松部位，如眼睑等。NO.34消化系统病例分析专家讲座第35页③既往有外伤和输血病史，因当初对献血员尚不能进行丙型肝炎检验(1990年国内才进行丙型肝炎检验)，输血可能为丙型肝炎传染创造了机会。7年前体检得知“丙型肝炎抗体阳性”，说明丙型肝炎病史已很明确。结合近年来逐步出现全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代谢紊乱、少尿表现等，用一元论观点解释，首先应考虑是否是丙型肝炎复发，或在丙型肝炎慢性迁延过程中逐步发生肝功效减退。NO.35消化系统病例分析专家讲座第36页④有发烧、腹痛和出血倾向，还应该考虑有没有血液系统疾患，尤其是出血性疾病。后者往往自幼年发病，重复发作，有接触药品(或毒物)史、过敏史等。以上疾病判别主要依赖于详细体格检验或特殊试验室检验。NO.36消化系统病例分析专家讲座第37页问题3该患者体格检验有哪些阳性结果?说明什么?NO.37消化系统病例分析专家讲座第38页讲解体温38.5℃，脉搏98次／分，血压16.0／10．0kPa(120／75mmHg)。神志清楚，形体消瘦，面色昏暗黝黑，毛发稀疏。眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下6cm,Ⅱ°硬，移动性浊音阳性。左侧腹部有限局性压痛，轻度肌担心和反跳痛，下腹部轻度叩痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素从容。NO.38消化系统病例分析专家讲座第39页以上体格检验结果，首先排除了心、肾疾病，而且比较集中地反应了肝脏疾病特征；其次反应了感染征象，有发烧和限局性腹膜炎表现。结合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，近期合并了自发性腹膜炎。NO.39消化系统病例分析专家讲座第40页问题4有哪些辅助检验对该患者诊疗有帮助?结果怎样?有何意义?NO.40消化系统病例分析专家讲座第41页①除B超(或CT)，血、尿、粪常规外，还应包含肝功效和腹水常规检验等。讲解②检验结果：血常规Hbl02g／L，WBCl0.3X109／L，N0．76，L0．24.PLT66X109／L。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。ALT88U／L，γ-GT54U／L，ALP94U／LSTB31µmol／L，TP66g／L，ALB30g／L，PPT16s，BUN、Cr均正常,抗HCVIgG阳性。腹水淡黄色，比重1.018，蛋白25g／L,李凡他试验阳性，细胞总数600X106／L，N0．80，L0.20。B超检验如图89所表示。NO.41消化系统病例分析专家讲座第42页③以上检验结果提醒，该患者有丙型肝炎活动并伴随有低白蛋白血症；腹水检验为渗出液与漏出液之间,细胞数明显增高，并以中性粒细胞为主；B型超声示经典肝硬化改变伴大量腹水。结合以上病史和体征,该患者肝硬化合并自发性腹膜炎诊疗基本确立。NO.42消化系统病例分析专家讲座第43页问题5当前公认诊疗自发性腹膜炎标准是什么?NO.43消化系统病例分析专家讲座第44页(1)临床表现主要有发烧、腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征。

讲解诊疗自发性腹膜炎标准是：(2)黄疸加深和顽固性腹水或腹水快速增加，严重者可出现休克。NO.44消化系统病例分析专家讲座第45页②按Conn标准，假如腹水白细胞每微升大于300，中性分叶核粒细胞大于75％；则可确诊，若以淋巴细胞为主，则考虑并发结核性腹膜炎。(3)经典自发性腹膜炎腹水检验结果可见：①腹水为渗出液或为渗出液与漏出液之间。NO.45消化系统病例分析专家讲座第46页③细菌培养有阳性所见。其它还包含腹水中乳酸含量大于3.66mmol／L(33mg／d1)，敏感性较高；腹水唾液酸及CRP含量增高等，可作为辅助检验指标。本例患者临床表现和腹水检验结果符合，自发性腹膜炎特点。NO.46消化系统病例分析专家讲座第47页问题6该患者治疗标准是什么?NO.47消化系统病例分析专家讲座第48页讲解当前该患者治疗包含两个方面：纠正肝功效异常(参见其它病例)和治疗自发性腹膜炎。并发自发性腹膜炎和败血症后，常快速加重肝损害，应主动加强支持治疗和抗生素应用。强调早期、足量和联合应用抗生素,一经诊疗马上进行,不能等候腹水(或血液)细菌培养汇报后才开始治疗；NO.48消化系统病例分析专家讲座第49页选取主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌抗生素，如氨苄西林、头孢菌素、环丙沙星、氯霉素等,选择2-3种联合应用，然后依据治疗反应和细菌培养结果，考虑调整抗生素；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；因为本并发症容易复发，用药时间不宜少于两周。为加强治疗，可同时腹腔内注射抗生素。NO.49消化系统病例分析专家讲座第50页案例短评本案例意在让读者学习肝硬化合并自发性腹膜炎临床表现、诊疗方法和治疗标准。NO.50消化系统病例分析专家讲座第51页连续性上腹部疼痛、呕吐、发烧NO.51病案３消化系统病例分析专家讲座第52页赵XX，男性，45岁。主诉:

连续性上腹痛10小时，加重3小时。NO.52消化系统病例分析专家讲座第53页现病史:

10小时前，与朋友在饭店进餐(饮白酒3两、啤酒1瓶)后，出现上腹部连续性疼痛，阵发性加剧，呈绞痛，与体位无关；腹痛无放射，拒按；伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。自服“颠茄片”2片，腹痛无显著缓解。3小时前腹痛加重，出现发烧，体温38.6℃。1小时前出现手足抽搐，未排便，排尿一次，量约300ml。既往有“胃病”史。NO.53消化系统病例分析专家讲座第54页体格检验血压12.0／8.0kPa(90／60mmHg)，脉搏110次／分，呼吸24次／分，体温38.8℃。痛苦面容，平卧位，皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。肺肝界在右锁骨中线第6肋间，心率110次／分，心肺余无异常。腹平坦，肝、脾肋下未触及，全腹都有压痛、反跳痛及肌担心，以中上腹部显著,移动性浊音阴性，肠鸣音1次／分。NO.54消化系统病例分析专家讲座第55页辅助检验血WBCl0.2×109／L，N0.87,L0.13，血淀粉酶96U／L。B超：肝、胆、脾未见异常；因受肠内气体影响，胰腺显示不清，腹腔有少许液性暗区。NO.55消化系统病例分析专家讲座第56页问题1本病例主要特点是什么?可能病因有哪些?NO.56消化系统病例分析专家讲座第57页讲解本病例主要特点是：①中年男性，大量饮酒及饱餐为诱因；②急性上腹痛，为连续性疼痛，阵发性加剧；③有腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛及肌担心；④有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现；⑤有发烧、白细胞增高等感染征象。NO.57消化系统病例分析专家讲座第58页①急性出血坏死型胰腺炎：患者在饱餐及大量饮酒后出现上腹连续性疼痛，阵发性加剧,伴恶心、呕吐、发烧及血白细胞增高，首先应想到急性胰腺炎,而腹膜炎及休克征象存在，则提醒为出血坏死型。依据上述特点，考虑其病因可能有以下几方面：NO.58消化系统病例分析专家讲座第59页②胃、十二指肠溃疡穿孔：多数病人既往有溃疡病史，经典症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。体征：病人呈强迫体位，呼吸表浅，常有高热。全腹压痛，反跳痛，呈“板状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高，腹穿抽出含胆汁或食物残渣液体时，可作出诊疗，多数病人膈下可见半月形游离气体影。

依据病史、临床表现以及腹腔穿刺、X线腹部立位平片等检验，普通均可明确诊疗。NO.59消化系统病例分析专家讲座第60页问题2鉴于上述思维，在查体时应注意什么?NO.60消化系统病例分析专家讲座第61页医生查体应遵照完整查体思维和方法，同时要有侧重。在全方面查体基础上，要突出：讲解①生命指标；②本病表现；③判别诊疗对应表现；④心、肺、肝、脾、肾等主要脏器。该患者查体时,应围绕上述可能病因注意有没有对应疾病表现，尤其应注意肝浊音界是否存在，有没有腰腹部出血斑等。NO.61消化系统病例分析专家讲座第62页问题3为何?为明确诊疗，应深入行哪些生化检验及影像学检验?NO.62消化系统病例分析专家讲座第63页讲解应深入行血、尿淀粉酶，血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检验，X线腹部平片、胸片及胰腺CT检验，方便更全方面、更准确地分析病情，确定诊疗，判断预后。腹部平片观察有没有游离气体，胸片观察有没有胸腔积液，CT观察胰腺改变。另外，在B超引导下行腹水穿刺检验,既简单又可快速诊疗，可作为首选检验。该患者腹部平片、胸片检验均未见异常，在超声引导下，行腹腔穿刺术，抽出10ml血性液体，化验淀粉酶为U／L。NO.63消化系统病例分析专家讲座第64页问题4此时能否确定诊疗，依据是什么?NO.64消化系统病例分析专家讲座第65页讲解至此，本病例可明确诊疗为急性出血坏死型胰腺炎，依据是：①大量饮酒后出现上腹部连续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐；②有腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛及肌担心；③有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现；④腹腔穿刺，抽出血性液体，淀粉酶显著增高。NO.65消化系统病例分析专家讲座第66页问题5何谓Cullen征?何谓GreyTurner征?NO.66消化系统病例分析专家讲座第67页讲解Cullen征和Grey—Turner征是急性出血坏死型胰腺炎两个特殊体征。Cullen征是指脐周或下腹部皮肤青紫，Grey—Turner征则是指左腰部皮肤呈灰紫斑，系因血液穿过筋膜与肌层渗透腹壁皮下所致。NO.67消化系统病例分析专家讲座第68页为何该患者血淀粉酶不升高?问题6NO.68消化系统病例分析专家讲座第69页讲解急性胰腺炎时，病情严重程度与淀粉酶升高程度并不一致。出血坏死型胰腺炎，因为腺泡过分破坏，血清淀粉酶能够不升高，但腹水淀粉酶可显著升高。NO.69消化系统病例分析专家讲座第70页问题7患者为何出现手足搐搦?NO.70消化系统病例分析专家讲座第71页讲解该患者出现手足搐搦，是由低钙引发。因为在急性出血坏死型胰腺炎时胰脂肪酶使大量脂肪组织坏死，分解出脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，使血清游离钙降低所致。另外，与胰腺炎时胰高血糖素释放而刺激，甲状旁腺分泌降钙素也相关。约有25％急性胰腺炎血钙减低,如低于1.75mmol／L，则提醒预后不良。NO.71消化系统病例分析专家讲座第72页问题8急性出血坏死型胰腺炎时，除了低钙血症，还可出现哪些代谢异常?NO.72消化系统病例分析专家讲座第73页讲解①高脂血症，大约20％急性出血坏死型胰腺炎可发生高脂血症，可产生脂肪栓塞；②糖代谢异常，大约50％可发生高血糖，亦有1％-5％患者并发低血糖症；③凝血异常，胰腺炎患者纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ升高，引发高凝状态，轻易形成血栓和局部循环障碍，继而发生弥散性血管内凝血(DIC)。NO.73消化系统病例分析专家讲座第74页问题9能否依据淀粉酶升高即诊疗胰腺炎?为何?NO.74消化系统病例分析专家讲座第75页讲解淀粉酶升高并不一定说明患者就患胰腺炎。消化性溃疡急性穿孔、急性胆囊炎胆石症及急性肠梗阻时，血、尿淀粉酶均可升高，但普通不超出正常值2