传染病学第二章病毒 肾综合征出血热

肾综合征出血热

1名称各国命名曾不统一：俄罗斯的远东地区：出血热肾病肾炎。中国：流行性出血热。朝鲜：朝鲜出血热。日本：流行性出血热。北欧：流行性肾病。其它地区：以地名命名出血热。2名称1982年世界卫生组织建议统一名称为肾综合征出血热。在中国，肾综合征出血热和流行性出血热两个名称通用。HemorrhagicFeverwithRenalSyndro-me，HFRS。EpidemicHemorrhagicFever，EHF。3概述自然疫源性疾病。鼠类是主要传染源，动物源性传染病。主要病理变化是全身小血管的广泛性损害。临床上以发热、充血出血、渗出水肿、休克和肾损害为主要表现，其中肾损害突出。典型病例病程呈现五期经过。4病原学Etiology5汉坦病毒HantanVirus，HV。为负性单链核糖核酸（RNA）病毒。基因分为大（Ｌ）、中（Ｍ）、小（Ｓ）三个片段。Ｌ基因编码聚合酶，聚合酶参与病毒复制；Ｍ基因编码膜（糖）蛋白，糖蛋白构成病毒的包膜；Ｓ基因编码核衣壳蛋白，核衣壳蛋白包裹着病毒的各基因片段。6汉坦病毒膜蛋白中含有中和抗原和血凝抗原。中和抗原能诱导受感宿主产生具有保护作用的中和抗体。膜蛋白血凝活性对病毒吸附于受感宿主细胞表面及随后的病毒脱衣壳进入受感细胞可能起重要作用。核蛋白具有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇，不含有中和抗原。宿主感染后核蛋白抗体出现最早，有助于早期诊断。7汉坦病毒根据抗原结构不同，汉坦病毒至少有二十个以上的血清型。其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和多布拉伐－贝尔格莱德病毒能引起人类肾综合征出血热。Ⅰ型病毒和多布拉伐－贝尔格莱德病毒引起的病情较重，Ⅱ型次之，Ⅲ型较轻。在中国流行的主要是Ⅰ型、Ⅱ型病毒。8汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多器官损害。抵抗力：不耐热，不耐酸，温度高于37℃、酸碱度在5.0以下时易被灭活，56℃30分钟或100℃1分钟即被灭活。对紫外线、碘酒、酒精、氯仿、乙醚、丙酮、戊二醛敏感。9流行病学Epidemiology10贮存宿主和传染源本病为多宿主动物源性传染病。多种动物可感染和携带汉坦病毒，小型啮齿类动物是主要宿主动物和传染源。中国的主要宿主动物和传染源是黑线姬鼠和褐家鼠。林区则以大林姬鼠为主。此病毒在黑线姬鼠中持续感染。其它动物有狗、猫、猪、兔。多为继发感染。11黑线姬鼠12褐家鼠13传播途径呼吸道传播：鼠类携带病毒的干燥排泄物污染尘埃后形成气溶胶。消化道传播：进食被鼠类携带病毒排泄物所污染的食物。接触传播：破损皮肤接触鼠类携带病毒的排泄物或被鼠类咬伤。母婴传播：孕妇感染本病通过胎盘将病毒传播给胎儿。虫媒传播：恙螨、柏次禽刺螨。未定。14易感人群普遍易感。显性感染和隐性感染。无二次感染。15流行特征地区性：广泛流行于亚欧等国，主要分布在俄罗斯的远东地区、中国、朝鲜半岛和日本。其中中国疫情最重，为高发区，除青海和新疆外均有病例报告。季节性：一年四季均有。但姬鼠传播者以十一月至次年一月为高峰、五月至七月为小高峰；家鼠传播者以三月至五月为高峰；林区姬鼠传播者以夏季多见。16流行特征周期性：以姬鼠为主要传染源的疫区一般相隔数年有一次较大的流行。以家鼠为主要传染源的疫区周期性尚不明确。人群分布：男性青壮年农民或野外工作者易患。与传染源接触机会较多。17发病机理Pathogenesis18发病机理至今尚未完全阐明。主要涉及两个方面：病毒直接作用和免疫损伤作用。19病毒直接作用在肾综合征出血热患者几乎所有器官组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是肾综合征出血热基本病变部位血管内皮细胞中，而且有抗原分布的细胞往往发生病变。体外培养正常细胞（血管内皮细胞、骨髓细胞）感染汉坦病毒后，会出现细胞膜和细胞器的损害。20免疫损伤作用免疫复合物引起的损伤：即Ⅲ型变态反应。在患者血液中存在特异性免疫复合物；应用免疫组化方法发现，患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均能查到特异性免疫复合物沉积。因此认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。21免疫损伤作用其它免疫损伤：其它变态反应：Ⅰ型变态反应；Ⅱ型变态反应；Ⅳ型变态反应。细胞免疫反应：多种细胞因子和介质的作用：22病理Pathology23病理解剖由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多种器官和组织损害。基本病理变化是全身广泛的小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。可导致器官和组织出现充血出血、渗出水肿、变性坏死等病变。以肾脏病变最为明显，其次是心、肝、脑、肺等脏器。24肾损害的病理表现肉眼可见肾脂肪囊水肿、出血，肾皮质苍白而肾髓质极度充血、水肿、出血。镜检可见肾小球基底膜增厚，肾近曲小管变性和肾小管受压而变窄或闭塞，肾间质淋巴细胞和单核细胞浸润。25病理生理休克：原发性休克是由于全身小血管广泛受损，使血管通透性增加，血浆大量外渗，引起血容量下降所致。继发性休克是由于大出血、继发严重感染和多尿期水和电解质补充不足引起有效血容量不足所致。26病理生理急性肾功能衰竭：肾小球和肾小管基底膜免疫复合物沉积造成上皮细胞损伤；全身有效血容量不足使肾脏血流减少；肾素－血管紧张素系统的激活使肾动脉收缩、肾皮质血流进一步减少；肾小球缺血性坏死；肾间质水肿和出血压迫肾小管；肾小管管腔被蛋白质、管型等阻塞。27病理生理出血：血管壁损伤；血小板数量减少及功能异常（与Ⅱ型变态反应有关）；血浆外渗使血液浓缩、血液黏稠度升高，促使发生DIC，导致凝血机制异常。28临床表现ClinicalManifestation29临床分期临床分期：

典型病例呈现发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。不典型和轻型病例可有越期现象，重症病例可有发热期、低血压休克期、少尿期之间的重叠现象。30发热期的临床表现发热期主要表现为发热、中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。发热：高热，以稽留热型和驰张热型多见。体温越高，热程越长，病情越重。热退后症状加重。中毒症状：全身中毒症状：全身酸痛。三痛症状：头痛、腰痛和眼眶痛。31发热期的临床表现头痛为脑血管充血扩张所致；腰痛为肾脏周围组织充血、水肿及腹膜后水肿所致；眼眶痛为眼周围组织充血、水肿所致。胃肠中毒症状：有食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹泻、黏液血便等表现。为肠系膜局部极度充血和水肿所致。32发热期的临床表现神经精神症状：有嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐等表现，此类患者多数发展为重型。毛细血管损伤体征：主要是充血、出血和渗出水肿的表现。三红体征：又称酒醉貌。颜面、颈部及前胸皮肤充血潮红。33酒醉貌34发热期的临床表现皮肤出血：皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈抓痕样条索状瘀斑。皮肤出现大片瘀斑是重症表现。粘膜出血：常见软腭出血点；少数有呼吸道粘膜出血、消化道粘膜出血、泌尿道粘膜出血、阴道粘膜出血，即出现腔道出血。35搔抓样条索状出血性皮疹36皮肤片状瘀斑37口腔粘膜出血38眼球结膜出血水肿39发热期的临床表现渗出水肿的表现：主要表现为球结膜水肿，轻者呈涟漪波样，重者呈水泡样。一般渗出水肿越重，病情越重。肾损害：主要表现为蛋白尿，尿镜检有蛋白质、红细胞、白细胞等，可发现管型。出血和渗出水肿越重，病情就越重。40低血压休克期的临床表现休克在发热末期、热退同时或热退之后出现。休克的表现：面色苍白，皮肤发花，四肢厥冷，脉搏细弱，脉压差小，血压下降，尿量减少，烦躁不安，神志恍惚。41少尿期的临床表现少尿，甚至无尿。尿毒症：厌食，呃逆，恶心，呕吐，腹胀，腹泻；头痛，头晕，烦躁，抽搐，嗜睡，昏迷。患者出血加重，可发生颅内出血。酸碱平衡失调：主要是酸中毒，可出现深大呼吸。42少尿期的临床表现水、电解质紊乱：水钠潴留使组织水肿加重，可出现腹水，严重患者可出现高血容量综合征、肺水肿和脑水肿。高血容量综合征表现为面部胀满，体表静脉充盈，脉搏洪大，心率加快，收缩压增高，脉压差增大。电解质紊乱主要表现为高钾血症。43多尿期的临床表现多尿。机理：新生的肾小管重吸收功能尚未完善和尿素氮等潴留物质引起的高渗性利尿作用。分期：根据尿量和氮质血症情况。移行期：每日尿量增加至2000毫升，但是血肌酐和尿素氮反而升高，病情仍重。44多尿期的临床表现多尿前期：每日尿量超过2000毫升，但是血肌酐和尿素氮仍未改善，病情仍重。多尿后期：每日尿量超过3000毫升，并且逐日增加，每日尿量可以达到4000至15000毫升，血肌酐和尿素氮等指标开始改善，病情好转。此期，若水和电解质补充不足，可以出现继发性休克、低钠血症、低钾血症等。45恢复期的临床表现肾脏浓缩功能逐渐恢复，每日尿量逐渐恢复至2000毫升以下。血肌酐和尿素氮等指标恢复正常。患者症状消失，病情恢复。46临床分型临床根据发热程度、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度不同将肾综合征出血热分为轻型、中型、重型、危重型和非典型。轻型：体温＜39℃，中毒症状较轻，除出血点外无其它出血现象，无休克和少尿，肾损害轻。47临床分型中型：体温39—40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿、出血和少尿现象，收缩压＜90mmHg或脉压差＜30mmHg，尿蛋白＋＋＋。重型：体温＞40℃，中毒症状和渗出水肿体征严重，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾脏损害严重，少尿持续在五日以内或无尿持续在二日以内。48临床分型危重型：在重型基础上出现以下情况之一者；少尿超过五日或无尿超过二日和尿素氮＞43mmol／L；难治性休克；重要脏器出血；出现心力衰竭、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑疝等神经系统并发症；严重继发感染。非典型：体温＜38℃，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白±，血特异性抗原或抗体阳性。49实验室检查LaboratoryExamination50实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白升高（血液浓缩）；白细胞总数、中性粒细胞和淋巴细胞升高；血小板减少。可见异型淋巴细胞和异型血小板。尿常规：尿蛋白＋＋＋～＋＋＋＋，镜检可见红细胞、白细胞和管型。部分患者尿中出现白色膜状物，这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物，是重症的表现。51实验室检查血液生化检查：血肌酐和尿素氮升高，高钾血症，低钠血症，低钾血症。血液气体分析：代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒。凝血功能检查：血小板减少，DIC。肝功能检查：约半数病例血清丙氨酸氨基转移酶升高，少数患者血清总胆红素升高。52实验室检查免疫学检查：于病程第二天即可检出特异性IgＭ抗体，≥1:20为阳性；前后双份血清抗体滴度四倍或以上升高有回顾性诊断意义，主要是检测特异性IgＧ抗体。特异性抗原检测。病原学检查：病毒基因检测（反转录－聚合酶链反应）；细胞接种分离病毒。53并发症Complication54出血消化道出血：呕血，便血。呼吸道出血：咯血，鼻出血。泌尿道出血：血尿。阴道出血：腹腔出血：腹水征阳性。颅内出血：颅内压增高和意识障碍。55中枢神经系统并发症病毒性脑膜炎：病毒性脑炎：高血压脑病：颅内出血：脑水肿：56肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：主要由于肺毛细血管损伤，通透性增加，导致肺间质内大量渗液。表现为呼吸急促，紫绀；肺部可闻及支气管呼吸音和干湿啰音；Ｘ线检查双肺斑点状或片状阴影，称毛玻璃样；血气分析呈低氧血症。常见于休克期和少尿期。57肺水肿急性肺水肿：肺毛细血管损伤，导致肺泡内大量渗液；高血容量；心肌损伤所致的心源性肺水肿。58其他并发症自发性肾破裂：心脏损害：肝脏损害：继发感染：59诊断Diagnosis60诊断依据流行病学资料：疫区居民，到过疫区。生活环境鼠类较多。发病季节。临床表现：早期三类主要表现：发热及中毒症状；充血、出血、渗出水肿的体征；肾损害。典型五期临床经过。实验室检查：血常规检查。肾脏功能检查。尿中出现大量蛋白和膜状物有助于诊断。61诊断依据确诊依据：血清特异性IgＭ抗体阳性有助于早期确定诊断，此法常规应用。特异性IgＧ抗体需双份血清效价升高四倍以上才有诊断意义。特异性抗原检测，不常用。反转录－聚合酶链反应检测汉坦病毒核糖核酸有助于早期和非典型患者的诊断。62鉴别诊断DifferentialDiagnosis63鉴别诊断黄疸出血型钩端螺旋体病：细菌性痢疾：其它疾病：64鉴别诊断与黄疸出血型钩端螺旋体病鉴别：相似点：发热，皮肤黏膜出血，肝损害，肾损害。不同点：夏秋季多见，有疫水接触史，有腓肠肌疼痛和压痛，特异性抗体（显微凝集试验或酶联免疫吸附试验）阳性，血培养钩端螺旋体阳性。65鉴别诊断与细菌性痢疾鉴别：相似点：发热，腹痛，腹泻，黏液血便。不同点：里急后重，粘液脓血便，左下腹压痛，便常规大量红白细胞，便培养痢疾杆菌阳性。66治疗Treatment67治疗概述治疗原则：三早一就，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗关键：以综合治疗为主，把好休克关、肾衰关和出血关（即把好三关）。治疗目的：减轻病情，缩短病程，降低病死率。68发热期的治疗治疗原则：抗病毒，减轻渗出，改善中毒症状，预防DIC。抗病毒治疗：发病五日内应用效果好。利巴韦林，成人每日1g，静脉点滴，持续用药三至五天。能抑制病毒，减轻病情，缩短病程。减轻渗出：每日输注1000毫升平衡盐溶液或葡萄糖盐水。加用维生素Ｃ，降低血管通透性。69发热期的治疗改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强力退热药物，以防大汗导致血容量丢失。预防DIC：血浆外渗使血液浓缩、血液黏稠度升高，能促发DIC，可适当给予低分子右旋糖酐，以降低血液粘滞性。70低血压休克期的治疗治疗原则：补充血容量：纠正酸中毒：改善微循环：71低血压休克期的治疗补充血容量：宜早期、快速和适量。应晶体液和胶体液相结合，以平衡盐溶液为主，必要时可输入双渗平衡盐溶液，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆或人血白蛋白。低分子右旋糖酐每日输入量不宜超过1000毫升，否则易引起出血。本期存在血液浓缩，因而不宜用全血。72低血压休克期的治疗纠正酸中毒：主要用5%碳酸氢钠溶液。5%碳酸氢钠溶液渗透压为血浆的四倍，既能纠正酸中毒亦有扩容作用。改善微循环：经过补充血容量和纠正酸中毒后，血压仍不稳定者可应用血管活性药物如多巴胺以扩张微血管，改善微循环。73少尿期的治疗