外科抗感染治疗进展和共识新

外科抗感染治疗进展和共识新第1页/共64页恰当的抗生素起始治疗

和降阶梯第2页/共64页起始经验治疗是根据病人的具体感染情况，推断可能的致病菌，参考本地区本医院的细菌耐药监测数据以及既往的治疗经验，选用合适的抗生素，制定合理的治疗方案第3页/共64页传统的起始经验治疗观念很多时候是升阶梯治疗Escalating一步一步走还是…?第4页/共64页ICU的经验性抗生素治疗中，可能有22%-73%为抗生素选择不当Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain第5页/共64页★严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡★由于效果不佳，可能经常要调换抗生素★反复转换同类抗生素治疗(如在三代头孢中循环)，易导致耐药菌出现。抗生素使用不当的情况并不少见带来的问题第6页/共64页脓毒症（sepsis,全身性感染)是指由病原微生物（细菌、真菌……）引发的全身性炎症按照1991年ACCP/SCCM会议达成的共识，诊断脓毒症必须具备2个条件：★有活跃的细菌感染的确实证据（血培养不一定阳性）★有全身炎症的临床表现，即全身性炎症反应综合征（SIRS）第7页/共64页SIRS诊断标准（具备2项即可诊断）★体温>38℃或<36℃★心率>90/min★呼吸频率>20/min或有过度通气致PaCO2<4.3kPa(32mmHg)★白细胞计数>12109/L或<4109/L，或幼稚细胞比例>0.10第8页/共64页实践证明：★

SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性★脓毒症诊断（SIRS感染）过于简单、笼统事实上，迄今没有诊断脓毒症的共同标准第9页/共64页有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底联合召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准脓毒症=感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数

[IntensiveCareMed,2003,29:530-538]第10页/共64页脓毒症诊断参数项目内容一般表现发热（>38.8℃)或低温（<36.0℃)；心率>90/min；呼吸频率>.30/min；意识状态改变炎症参数白细胞计数>12.0109/L，或<4.0109/L,或白细胞计数相对正常但幼稚细胞比例>0.10；C-反应蛋白升高（正常上限5mg/L)；降钙素原（precalcitonin)升高（正常上限0.5ng/ml)血流动力学参数低血压（收缩压<90mmHg或下降>40mmHg）,平均动脉压<70mmHg）；心排指数增加（>3.5L/min/m2）；氧摄取率下降（混合静脉血氧饱和度>70%）第11页/共64页组织灌注参数毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿量减少；高乳酸血症（>3mmol/L)代谢参数高糖血症（血糖>7.7mmol/L而无糖尿病史）器官功能障碍参数低氧血症（PaCO2/FiO2<300)；急性少尿（<0.5ml/h超过2h)；血小板计数下降（<100109/L)；凝血异常（APTT>60s）；高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L)；腹胀、无肠鸣音第12页/共64页★以上各项，哪一项都没有特异性诊断意义，但综合分析有助于医生判断病人是否进入了“脓毒状态”★排除性诊断十分重要★怀疑脓毒症，应立即开始抗菌药物治疗，不可犹豫观望★起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大第13页/共64页★严重脓毒症（severesepsis,严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近★感染性低血压（septichypotension)特指全身性感染引起的低血压现象，即收缩压<90mmHg或较原来水平低40mmHg以上★感染性休克（septicshock)是指脓毒症患者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，或应用血管活性药物或正性肌力药物后血压虽然回升，却仍然存在灌注不足或器官功能障碍的情况第14页/共64页恰当起始治疗的标准★培养出来的所有病原细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感★没有细菌学资料的病例，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（例如G-肠道杆菌、同绿假单胞菌和厌氧类杆菌）★用药时机、用药剂量应恰当(符合外科感染学会指南﹡要求)

不符合上述条件的，属于不恰当起始治疗﹡ArchSurg,1992,127:83-89第15页/共64页以腹腔感染为例，最常见的病原菌：★基本上是G-杆菌，包括需氧菌和专性厌氧菌★需氧菌中，大部分是肠杆菌科细菌(大肠埃希菌，克雷伯菌属、肠杆菌属等)★厌氧菌中，大部分是脆弱类杆菌★非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）占有重要地位第16页/共64页大肠埃希菌的ESBLs检出率为51.7％

耐药率(%)2006年中国CHINET

6072株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率

汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.第17页/共64页20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第18页/共64页10533株肺炎克雷伯菌的耐药率

2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第19页/共64页4157株阴沟肠杆菌的耐药率

2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第20页/共64页912株产气肠杆菌耐药率

2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第21页/共64页853株弗劳地枸橼酸菌的耐药率

2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第22页/共64页1362株奇异变形菌对的耐药率

2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第23页/共64页13720株铜绿假单胞菌的耐药率

2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟第24页/共64页7613株鲍曼不动杆菌的耐药率

2006-2007年度全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟第25页/共64页腹腔感染抗生素选择策略—

2006亚洲指南推荐Po-RenHsueh,PeterMichaelHawkey.Consensusstatementonantimicrobialtherapyofintra-abdominalinfectionsinAsia.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)129–133.治疗类型感染程度轻-中度重度单药治疗方案氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦厄他培南哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南美罗培南联合治疗方案第三代头孢菌素+甲硝唑第三代头孢菌素+甲硝唑±氨基糖苷类氨曲南+甲硝唑第26页/共64页

恰当的抗生素治疗除了合理选择药物以外，还包括剂量要足够；对于肾功能正常的病人，足够的静滴剂量是：

★哌拉西林-三唑巴坦——4.5gq6h

★头孢他啶——2gq8h

★头孢吡肟——2gq8~12h◆AmJRespitCritCareMed，2005，17（4）：388-416第27页/共64页★庆大霉素——7mg/kg/d★妥布霉素——7mg/kg/d★亚胺培南——0.5gq6h或1.0gq8h★美罗培南——1.0gq8h★环丙沙星——400mgq8h★左氧氟沙星——750mgqd★万古霉素——15mg/kgq12h★利奈唑胺——15mg/kgq12h第28页/共64页

对严重感染（感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学不稳定或器官功能障碍者）更要强调恰当的起始抗菌药物治疗，贯彻“全面覆盖，重拳出击，一步到位”的方针；不宜常规逐步升级第29页/共64页

TelladoJM,SenSS,CalotoMT,etal.Consequencesofinappropriateinitialempiricparenteralantibiotictherapyamongpatientswithcommunity-acquiredintra-abdominalinfectionsinSpain.ScandJInfectDis.2007;39(11-12):947-55.

一项针对西班牙425例社区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示，

起始恰当治疗可显著提高临床治疗成功率

第30页/共64页SturkenboomMC,GoettschWG,PicelliG,etal.Inappropriateinitialtreatmentofsecondaryintra-abdominalinfectionsleadstoincreasedriskofclinicalfailureandcosts.BrJClinPharmacol.2005Oct;60(4):438-43.一项针对荷兰175例继发性腹腔感染患者的回顾性队列研究显示，

严重腹腔感染患者起始不恰当治疗可导致更高的临床治疗失败率，从而延长住院时间第31页/共64页经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行降阶梯治疗(De-escalationTherapy)第32页/共64页降阶梯治疗是指：★在严重感染，尤其在病原菌未明时，要立即给予有足够覆盖面和力度的起始治疗★当感染症状体征得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药，但也没有必要一直执行原有方案第33页/共64页★要参考培养及药敏结果，仔细分析病情，审时度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用口服制剂代替静脉给药★能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药要领是：准确掌握病情，个性化处理，恰到好处第34页/共64页关于早期使用抗菌药物预防

重症胰腺炎继发感染

第35页/共64页早期应用抗菌药物—一个长期争议

的话题早期报告：预防(用氨苄西林等)无效1993～2003年：大多数学者认为预防有效前提是使用能够通过血-胰屏障的抗菌药物能预防胰腺感染坏死能降低病死率第36页/共64页★Pederzoli

报告，药物预防使继发感染发生率从12.2%下降到3.3%★Ho

和

Frey

分析180例病人，感染发生率为：未用抗生素---76%病死率---16%

不规范使用---45%病死率---7%

规范使用亚胺培南—27%病死率---5%但缺乏双盲研究第37页/共64页HeinrichSH[Ann.Surg2006,243:154-168]分析了1990.1至2004.10有关文献，得出以下结论预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死亡率亚胺培南同时降低坏死组织感染发生率(8%vs42%)及死亡率(8%vs15%)第38页/共64页消化道去污染降低感染率(18%vs38%)，但不降低死亡率(22%vs35%)喹诺酮+甲硝唑不是有效的预防手段有效疗程：静脉用药2周预防性使用抗生素不增加真菌感染的发生率第39页/共64页几个急性胰腺炎治疗指南★国际胰腺病协会(IAP)指南：对CT证实的坏死性胰腺炎，早期预防性使用抗生素可以降低感染发生率，但未必能降低病死率★美国胃肠病学会实用指南：对伴有发热、白细胞增多和/或器官衰竭的坏死性胰腺炎患者，早期使用抗生素是合理的★中华医学会消化病分会胰腺病学组：对重症胰腺炎应常规使用抗生素，推荐甲硝唑联合喹诺酮类为一线药物★英国胃肠病学会：目前尚未达成共识第40页/共64页最新循征医学资料北美、欧洲32个医学中心前瞻性随机双盲对照研究提示：

ANP早期预防性应用抗生素，感染发生率、需手术率和病死率差异均无统计学意义[Dellinger,AnnSurg,2007，245:674]❖在最近国际共识会上，早期预防性应用抗生素未获得认可看来还需要更多的临床研究去阐明第41页/共64页感染性坏死患者是否都必须立即手术？大部分感染性坏死需手术治疗在可疑或确定的坏死感染中，如患者一般情况尚可，可以先调整抗生素治疗，无效则必须手术Nordback报告，亚胺培南治疗可使64%感染患者免于手术机会与风险并存第42页/共64页用药原则有强化CT证实的胰腺坏死灶坏死范围≥30%是明确的适应证早用（应激期开始）用广谱药能透过血胰屏障应覆盖感染高危期（2周左右）第43页/共64页肠内给予益生菌能否预防感染？❖有学者推测益生菌可能可预防感染性并发症❖1项多中心随机双盲对照研究纳入295例重症胰腺炎病例，试验组肠内给予益生菌bid共28d,对照组给予安慰剂❖益生菌组感染发生率为30%，对照组为28%❖益生菌组病死率为16%，对照组为6%（相对危险度为2.53）❖益生菌组发生肠缺血9例（16%），死亡8例；对照组0例，（p＝0.004）❖推测可能与益生菌增加肠道需氧量和降低血供有关[Lancet2008,371:651]

第44页/共64页从现状看规范围手术期预防用药的必要性第45页/共64页2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》的基本要求，对全国六个行政区118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研，分析存在的问题第46页/共64页结果发现存在的主要问题有★适应证掌握不严，预防药物使用率过高★抗菌药物选择不合理★联合用药过多★用药时机不恰当★用药时间过长第47页/共64页问题一：预防性药物使用率过高

3557例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%，其中★

I类切口手术为96.9%★Ⅱ类切口手术为98.9%★Ⅲ类切口手术为99.6%均明显偏高第48页/共64页

并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素第49页/共64页

预防性应用抗生素的适应证★

Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★使用人工材料或人工装置的手术★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）第50页/共64页问题二：抗菌药物选择不合理★抗菌药物使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、硝基咪唑类等★选择头孢1代的病例只有15.9%第51页/共64页不同类别切口手术用药类别排序排序І类切口Ⅱ类切口Ⅲ类切口1头孢3代硝基咪唑（甲硝唑）硝基咪唑（甲硝唑）2头孢2代头孢3代头孢3代3喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类4头孢1代头孢2代头孢+酶抑制剂5头孢+酶抑制剂头孢+酶抑制剂头孢2代第52页/共64页★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数较复杂的大手术用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药★一般不用喹诺酮类药物（可用于经直肠的前列腺活检手术）对І类切口手术，头孢1代是最基本的预防用药第53页/共64页各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉；头孢曲松；哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头颈外科手术腹外疝外科

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉第54页/共64页经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）头孢唑啉＋甲硝唑一般骨科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的骨科手术(内固定装置、人工关节置换)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉；头孢呋辛；头孢曲松第55页/共64页胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛；

(如脆弱类杆菌）头孢曲松或头孢哌酮阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛头孢曲松或或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；头孢唑啉妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑第56页/共64页问题三：联合用药过多★

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