基本医保培训教材

基本医保培训教材第1页/共30页2023/3/9红日培训中心

享受医保待遇原则：按时足额缴纳保险

当月缴费次月享受当月没有缴费次月停止享受

参加医保，了解医保，享受医保第2页/共30页2023/3/9红日培训中心基本医疗保险内容概要定点医药机构：定点医院/定点零售药店持卡就医：门诊/住院/购药基本医疗主要内容：基本保障/广泛覆盖/费用分担逐步建立、形成多层次医疗保障体系，如公务员医疗补助办法、补充医疗保险制度，单位和个人建立职工互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。第3页/共30页2023/3/9红日培训中心三大目录基本医疗费用：符合“三个目录”范围的医疗费用三个目录：

《广东省基本医疗保险药品目录》(甲类/乙类）《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施及支付标准》第4页/共30页2023/3/9红日培训中心统帐结合：基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合

统筹基金为参保人提供横向互助共济大病医疗费（住院、门特）记帐结算

个人帐户为参保人建立纵向积累门(急）诊基本医疗费POS机刷卡划扣

分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。*基本保障/广泛覆盖/费用分担第5页/共30页2023/3/9红日培训中心住院、门特基本医疗费分段分担机制（三段）

起付标准基本医疗保险共付段重大疾病基金补助（1）（2）（3）个人医疗统筹与个人分担，共付分担分2小段帐户或统筹按规定比例

（0-10万10万-15万）现金支付支付，最高限额为

不用申请

124080元(2005年度)*基本保障/广泛覆盖/费用分担第6页/共30页2023/3/9红日培训中心基本保障/广泛覆盖/费用分担2005社保年度起付标准及共付段比例补助金年度支付费用补助金支付比例个人支付比例0—10万90%10%10万以上—15万95%5%重大疾病医疗保险补助金支付标准定点医疗机构等级起付标准在职职工退休职工在职职工退休职工统筹基金参保个人统筹基金参保个人一级50035090％10％93％7％二级100070085％15％89.5％10.5％三级2000140080％20％86％14％第7页/共30页2023/3/9红日培训中心个人医疗帐户管理（一）医保卡管理领取卡（卡上资料：正面/反面）重制卡（操作办法/期间医保待遇）卡保管（遗失/损坏/忘记密码处理）卡继续使用（变动单位/领取失业保险金等）小结：核对资料很重要，持卡就医要记紧。第8页/共30页2023/3/9红日培训中心（二）个人医疗帐户政策规定——个人所有/利息结转使用/基本医疗/不提现/不挪用支付范围：个人医疗帐户资金支付1、门诊、急诊的基本医疗费用2、住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用3、持医院外配处方到定点药店配医保范围内的药，或者购医保范围内的非处方药第9页/共30页2023/3/9红日培训中心

个人医疗帐户构成

个人所有/结转使用/基本医疗/不提现/不挪用在职职工1、基础金——100元（首次/累计缴费每满12个月）2、个人缴费的全部——2%3、按年龄段划入部分——35周岁以下1%，满35周岁至45周岁以下2%，满45周岁至退休前2.8%。

4、个人医疗帐户的利息等合法收入（活期/3个月定期）退休人员1、基础金——100元（首次/累计缴费每满12个月）2、按上社保年度本市职工月平均月平均工资的5.1%划入3、个人医疗帐户的利息等合法收入第10页/共30页2023/3/9红日培训中心案例：

某参保人，今年30岁，2005年4月份参保，缴费基数2000元，当月其个人医疗帐户划入资金是多少？

答：1、100元基础金（首次注个人医疗帐户时划入）2、个人缴费的全部2%：2000x2%=403、年龄段比例划入的：2000x1%=205月份个人医疗帐户资金=1+2+3=160元注：

个人医疗帐户资金划入方式:每月12日前划款。例:5月份--160元/6月份--60元/7月份--60元/8月--60元/9月--60元

个人医疗帐户利息计算：当年筹集的，按当年活期存款利率计息；上年结转的，按3个月整存整取银行存款利率计息。第11页/共30页2023/3/9红日培训中心如何查询(电话/网站/服务厅/柜员机)

医保管理系统(/87667731)

银行管理系统(农行95599/商行83966288/光行95595)省劳动保障电话咨询热线12333

支取条件

异地就医/出国定居/医保转移/参保人去世

小结：明范围，懂查询，及时修正个人所有/结转使用/基本医疗/不提现/不挪用第12页/共30页2023/3/9红日培训中心（三）异地就医申办对象:(同一异地居住半年以上)退休异地安置、异地居住，派驻境内异地工作申办手续:(3家医院)书面提出填登记表单位盖章异地医院与医保盖章市医保中心备案第13页/共30页2023/3/9红日培训中心对照条件/办好手续/待遇保障改选或补选异地定点医疗机构注销手续异地就医注意要项:

1.个人医疗帐户金额发给本人用于支付门诊;

2.选定医院住院医疗费用先个人垫付,出院之日起1个月内由参保单位向市医保中心申请零星医疗费报销。3.异地人员就医时，选定医院尽量按基本医疗保险药品目录、治疗项目、治疗服务设施及标准的范围进行治疗，控制好自费幅度。第14页/共30页2023/3/9红日培训中心就医管理

提示：持本人有效医保卡/在定点医药机构就医或购药配药/享受基本医保待遇（一）定点零售药店购药或配药购药（非处方）配药（持处方）注意：非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付第15页/共30页2023/3/9红日培训中心1、就医流程

持卡挂号诊室就医刷卡(现金)结算检查治疗取药

2、操作要点

持本人医保卡挂号就医,领医保专用处方处方用药量规定(

3天/7天/30天)持处方外配药刷卡结算(余额不足,现金支付)

小结：方便就医，选标志；持卡挂号，享待遇；个帐不够，现金付。（二）门（急）诊第16页/共30页2023/3/9红日培训中心

1、

住院流程2、名词解释:

社保年度/基本医疗费用/起付标准/共付比例/乙类自付费用（三）住（转）院入院登记住院治疗结算/出院转院二次返院第17页/共30页2023/3/9红日培训中心3、市内转院流程注意:病情需要/医保备案转院/起付标准(按一次住院/补付差额)参保人员市内转院转出医院医师填表转出/转入医院盖章转出医院网上传送办理出院结算医保中心网上传回转入医院办理就医登记市医保中心备案第18页/共30页2023/3/9红日培训中心条件:

15天内同一疾病返回同一医院主要问题：支付起付标准

医保确认：是再次支付否不支付4、二次返院流程办理二次返院主诊医生填申请表医师或科主任签字网上传送申请表医务部门审核盖章市医保中心确认并传回医院第19页/共30页2023/3/9红日培训中心入院登记：持身份证和医保卡核对个人资料费用结算：参阅医院提供的《广州市医疗保险费用结算单》统筹基金支付=（总医疗费—自费金额—起付标准）×统筹基金支付比例注：统筹基金支付部分记帐，由医保中心与医院结算。自费部分不属于基本医疗费用，由参保人现金自付；基本医疗费用属个人自付部分，可在参保人个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户不足的，由本人自付；使用基本医疗保险《药品目录》范围内“乙类目录”药品所发生费用，先参保人个人自付10%，余下再按基本医疗保险的规定支付。5、操作要点第20页/共30页2023/3/9红日培训中心

案例：

某参保人，今年35岁，在三级定点医疗机构住院总费用20000元，其中自费费用3000元，那么其统筹基金支付金额是多少？统筹支付率是多少？其自负部分金额是多少？

答：统筹基金支付=（总医疗费—自费金额—起付标准）×统筹基金支付比例

=（20000-3000-2000）×80%=12000元统筹支付率=12000/20000=60%自负部分=20000-12000=8000元

－－假设该参保人在一级定点医疗机构治疗，则： 统筹基金支付：14850元统筹支付率：74％自负部分：5150元注:

自负费用包含:基本医疗保险范围外的费用/起付标准以下的费用/基本医疗费中按规定由个人支付的医疗费用。第21页/共30页2023/3/9红日培训中心

案例：

某人，退休，在一级定点医疗机构住院总费用5600元，其中自费用600元，那么其统筹基金支付金额是多少？统筹支付率是多少？其自负部分金额是多少？

答：统筹基金支付=（总医疗费—自费金额—起付标准）×统筹基金支付比例

=（5600-600-350）×93%=4324.5元统筹支付率=4324.5/5600=77.22%自负部分=5600-4324.5=1275.5元第22页/共30页2023/3/9红日培训中心连续住院医疗费的结算（超过90天/180天）医院提供每日医疗费用开支明细清单使用医保目录范围外药品与诊疗项目与医疗服务设施或超基本医疗保险标准的提示符合出院标准处理（对拒不出院的，自定点医院医嘱出院日期的次日起，发生的费用由个人支付）

小结:本人使用本人卡，根据病情选医院，定点住院可享受，重病重补不申请，操作要点了解清。

5、操作要点第23页/共30页（四）门诊特定项目注：设立家庭病床服务的病种及定点医疗机构见“讲义”第20页项目可开展的医院审批有效期起付标准统筹待遇标准次数恶性肿瘤放疗、化疗二、三级医院一年1000元只支付一次（现行政策）按同级住院共付段比例支付。注：恶性肿瘤门诊特定项目辅助治疗费用，统筹基金按社平工资的30％支付。尿毒症在门诊血透、腹透三级医院肾移植手术后继续进行抗排异治疗二、三级医院急诊留观指定一级医院（二、三级医院）不用审批2000元一个社保年度一次家庭病床指定一级医院（二、三级医院诊断证明）三个月按一级医院住院审批一次支付一次糖尿病首次在二、三级医院确认一年不用支付统筹基金支付70％，月最高支付100元（对应专科治疗药物），不滚存、不累计第24页/共30页2023/3/9红日培训中心

政策——《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令17号令）第30条明确规定医保金不予支付的7种情形。

常见情形—自杀、自残；斗殴、酗酒、吸毒、性病，违法乱纪；交通事故、意外事故、医疗事故明确