内科学教学课件：支气管哮喘

2023/3/91支气管哮喘第2

页2023/3/9GINA对支气管哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间和/或凌晨发作，此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解，此种症状还有气道对多种刺激因子反应性增高。第3

页2023/3/9哮喘的规范化治疗哮喘的流行病学哮喘的发病机制哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘哮喘治疗指南--GINA哮喘治疗常见问题吸入激素应用原则第4

页2023/3/9哮喘流行病学哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家10％左右亚洲国家5％左右全世界哮喘患者超过一亿伍千万。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势第5

页2023/3/95至34岁哮喘病人死亡率(每100,000人)Beasley,etal.Lancet1998;9(351):1406.Prevalenceofasthmasymptoms(%)prevalenceofasthmasymptoms(%)UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 5 10 15 20 25 30 35 40China世界儿童哮喘发病率第7

页2023/3/9全球哮喘起病年龄情况0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A: 0B: 1C: 2D: 3E: 4F: 5G: 6H: 7I: 8J: 9K: 10L: 11M: 12N: 13起病年龄第8

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哮喘是一种炎症性疾病

气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘的发病机制第9

页2023/3/9粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点BarnesPJ第10

页2023/3/9哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道第11

页2023/3/9炎症过程BarnesPJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞

嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落第12

页2023/3/9哮喘病人正常人气道炎症第13

页2023/3/9Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程短效B2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效B2激动剂＋茶碱第14

页2023/3/9第15

页2023/3/9第16

页2023/3/9哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致

的各种症状第17

页2023/3/9诊断哮喘－症状症状

－发作性呼吸困难

－喘憋

－胸闷

－咳嗽反复发作夜间加重季节性和家族史第18

页2023/3/9诊断哮喘-肺功能直接评价气流受限

-支气管舒张可逆试验

-峰值流速变异率间接评价气道高反应性

-气道激发试验

-运动激发的气道反应性(儿童)第19

页2023/3/9气流受限的评价－FEV1FEV1重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1<1L，结果不可靠FVC重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1/FVC<75%(<85%儿童)提示气流受限第20

页2023/3/9气流受限的评价－峰值流速(PEF)PEF与FEV1相关性好日夜间变异率>20%，诊断哮喘的标准方法简单价格相对便宜点击放映第21

页2023/3/9哮喘严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续第22

页2023/3/92002年版GINA方案未用药哮喘病人严重度分级诊断标准白天症状夜间症状肺功能一级间歇发作白天症状<1次/周偶尔急性发作2次FEV1或PEF预计值的80％PEF或FEV1变异率<20%二级轻度持续白天症状>1次/周但<1次/天急性发作时影响活动和睡眠>2次/月FEV1或PEF预计值的80％PEF或FEV1变异率20％－30％三级中度持续每日有症状急性发作时影响活动和睡眠每日需用短效B2受体激动剂>1次/周FEV1或PEF为预计值的60％－80％PEF或FEV1变异率>30%四级重度持续每日有症状急性发作频繁频繁体力活动受限FEV1或PEF为预计值的60％PEF或FEV1变异率>30％第23

页2023/3/9病程对布地奈德疗效影响024681012<22-33-5>5ASTHMADURATION(year)atstartofinhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1哮喘早期干预的重要性第24

页2023/3/9哮喘严重度和医药费用的关系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%极严重严重中度轻度极轻病人所占比例总费用所占比例哮喘早期干预的重要性第25

页2023/3/9哮喘成功治疗应该：控制症状预防发作保持正常的肺功能防止不可逆的气流受限维持正常的活动水平(包括运动)避免药物副作用减少死亡率哮喘治疗指南-GINA第26

页2023/3/9哮喘管理计划-6部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访建立个人诊治计划第27

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一级

二级

三级

四级

降级治疗间歇发作轻度持续

中度持续严重持续适级开始治疗

哮喘控制至少

3个月降级治疗

哮喘长期治疗-分级方案第28

页2023/3/92002年版GINA方案已用药哮喘病人严重度分级诊断标准目前治疗用药级别间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药用药后的临床症状和肺功能实际严重程度分级一级间歇发作白天症状<1次/周短暂加重夜间症状<2次/月发作间歇肺功能正常间歇发作轻度持续中度持续二级轻度持续白天症状>1次/周但<1次/日夜间症状>2次/月但<1次/周发作间歇肺功能正常轻度持续中度持续重度持续三级中度持续每日有症状发作可能影响活动和睡眠夜间发作>1次/周80％>FEV!>60%预计值80％>PEF>60％个人最佳值中度持续重度持续重度持续四级重度持续每日有症状症状持续加重夜间症状频繁FEV160％预计值PEF60％个人最佳值重度持续重度持续重度持续哮喘的药物治疗速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多罗米钠全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药GINA2002第30

页2023/3/9哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性

－仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物

－糖皮质激素是最强的抗炎药

第31

页2023/3/9吸入型糖皮质激素是最有效的抗炎治疗手段治疗前吸入普米克(1200µg/天×3月)气道上皮GINA阶梯疗法--快速缓解药物

5岁以上儿童及成人四级：严重持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

或口服b2激动剂，不超过3－4次/天三级：中度持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

或口服b2激动剂，不超过3－4次/天二级：轻度持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

或口服b2激动剂，不超过3－4次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周GINA阶梯疗法--长期预防药物

5岁以上儿童及成人一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：

吸入型糖皮质激素200－500微克

色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，

可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA阶梯疗法--长期预防药物

5岁以上儿童及成人三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素>=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：

长效吸入型b2激动剂，

缓释茶碱

长效b2激动剂片剂或糖浆

在低－中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。

*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。GINA阶梯疗法--长期预防药物

5岁以上儿童及成人四级：严重持续每日的药物治疗：

*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：

长效吸入型b2激动剂

缓释茶碱

长效b2激动剂片剂或糖浆

*长期服用皮质激素片剂或糖浆第36

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预防药使用原则早期用药(START研究)长期用药

－阻断气道炎症的发展－控制症状－改善肺功能－降低气道的反应性联合用药(抗白三烯药物、长效2激动剂)第37

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哮喘治疗遇到的问题

部分病人仍然控制不满意的原因

－持续接触过敏原

－感染未控制

－胃食道反流

－鼻窦炎

－药物的使用选择不当

(特别是吸入药物)

第38

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药物使用及选择不当

吸入激素剂量不足

－医生处方剂量偏小

－病人用药时间不够长

－病人病情重，无法吸入足量药物吸入方法不正确病人依从性差药物性质和副作用的影响第39

页2023/3/9吸入剂量不足－解决办法适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情重时使用雾化吸入联合用药第40

页2023/3/9吸入方法不正确－解决办法

耐心培训患者正确使用吸入装置使用简便易学的装置(如都保)使用雾化吸入第41

页2023/3/9吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素减量停药问题吸入糖皮质激素存在的缺陷第42

页2023/3/9吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物发病率(症状、急性发作)生活质量死亡率防止气道功能下降第43

页2023/3/9吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。1997年美国国立卫生研究院(NIH)出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。第44

页2023/3/9吸入糖皮质激素的剂量——————————————————— 中国哮喘诊治指南

GINA方案

(1998年)(1998年)

轻度持续<200g/天200-500g/天

中度持续200-600g/天>=500g/天重度持续>600g/天

800-2000g/天———————————————————第45

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吸入激素减量停药问题临床症状改善肺功能恢复正常或接近正常PEF变异率<15%痰EOS绝对计数明显下降或正常痰ECP浓度明显下降或正常BALF中炎症细胞数明显减少气道反应性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常第46

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吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段－气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异。

若把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮质激素可认为仅仅是深层次的对症治疗。

哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始阶段。第47

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吸入激素维持剂量问题?对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量