学习情境一：院外救护

学习情境一：院外救护1、国道上一大型货车突然完全失控，在撞倒中心隔离墩后驶入对向车道，与一满载乘客的中巴车迎面相撞，并双双坠入路基下3米的水塘，部分乘客被抛出车窗外而落水。

（1）附近村民目睹了车祸经过，应如何紧急呼救？

（2）医疗救援人员赶赴事故现场后应立即进行哪些方面的评估？如何快速判断危重伤病员的情况？

（3）现场救护中需遵循哪些原则？

（4）试述现场检伤分类的方法及其意义？

（5）一伤员被从水中救起后不省人事，检查无呼吸、颈动脉搏动消失，应如何施救？怎样判断施救效果？

（6）一伤员头颈部受伤，颈后疼痛、活动受限，躯体被卡在变形的车座之间，在救出该伤员的过程中应重点注意什么问题？如何正确搬运此类伤病员？

（7）试述重伤病员在转运途中的救护要点？答案：分析如下：

（1）立即拨打“120”急救电话以启动紧急救援系统；以简洁的语言清晰地告知事故的确切地点，指出周围明显标记和最佳路径；说明事故原因、现场情况及其严重程度、伤病员人数及存在的危险、现场已采取的救护措施等；告知现场联系电话和联系人。呼救同时迅速展开现场急救。

（2）应立即评估事故原因、现场环境，并快速评估危重伤病情况。主要从对意识、气道、呼吸、循环等几方面的快速评估以判断危重伤病情况，及时发现危及生命的伤病状况以利于尽早施救。

（3）先排险后施救；先重伤后轻伤；先施救后运送；急救与呼救并重；转送与监护急救相结合；紧密衔接、前后一致。

（4）在快速完成现场危重病情评估后，根据实际情况，对病人的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行全身系统或有针对性的重点检查，注意倾听病人或目击者的主诉以及有关细节，重点观察伤病员的生命体征及受伤与病变主要部位的情况。根据伤员出现的临床症状和体征可将伤情分为四类——轻度、中度、重度和死亡，分别应用绿色、黄色、红色、黑色标记以利于快速识别和分类处理。检伤分类的意义：在现场伤员多、伤情复杂而人力、物力、时间有限的情况下，检伤分类有利于急救工作有条不紊地进行，使不同程度伤情的病员都能尽快得到及时、恰当的处理，达到提高存活率、降低病死率的目的。

（5）立即实施徒手心肺复苏术，如有条件应及早除颤。复苏有效的指征：心跳恢复，可触及大动脉搏动；面色（口唇）由紫绀转为红润；出现自主呼吸（规则或不规则），或由机械通气呼吸恢复正常，SpO2＞95%；瞳孔由大变小，并有对光反应或眼球活动。

（6）重点注意保护颈部，避免引起或加重脊髓损伤。搬运及转送过程中予以颈部制动，最好使用颈托以保护颈椎，保持脊柱轴线稳定。应采取三人或多人搬运法，使头部、躯干成直线位置，严防颈部前屈或扭转。使用硬质担架，避免颠簸，勿摇动伤者的身体。

（7）伤员进入救护车，救护人员要充分利用车上设备对伤员实施生命支持与监护：①观察病情，密切观察病人的症状和体征。②使用监护和救护设备，使用心电监护仪对伤员进行持续心电监测；对气管插管伤员必要时使用呼吸器，保证有效通气。③各种管道的护理，包括输液管、气管插管、胸腔引流管、导尿管等各种管道必须按要求加以保护，同时要保证各种管道的通畅和无菌操作。④正确实施院前急救护理技术，包括CPR、体外除颤、气管插管、静脉穿刺、胸腔穿刺引流、导尿术等。⑤做好抢救、观察、监护等有关医疗文件的记录。2、李某，男，72岁，在家里观看足球比赛电视实况转播时突然倒在沙发上，家人呼之不应，急打120求救。假如你作为120急救人员，面对此病员。

（1）院外急救的主要护理工作有哪些？

（2）在伤员转运途中，应做好哪些监护？答案：分析如下：

（1）当意外发生时，救护人员赶赴现场，在救护中，护士将配合医生共同完成救护任务。主要护理工作包括：护理体检，急救护理措施实施，转运和途中监护。护理体检包括询问病史，了解症状、体征以及对伤者进行护理体检等。护理要点包括体位的安置，建立有效的静脉通路。掌握脱去病人的衣服等技巧。转送与途中监护则主要包括担架搬运，救护车运送注意事项及途中监护等。

（2）伤员进入救护车，救护人员要充分利用车上设备对伤员实施生命支持与监护：①观察病情，密切观察病人的症状和体征。②使用监护和救护设备，使用心电监护仪对伤员进行持续心电监测；必要时进行气管插管使用呼吸器，保证有效通气。③各种管道的护理，包括输液管，气管插管，胸腔引流管，导尿管等各种管道必须按要求加以保护，同时要保证各种管道的通畅和无菌操作。④正确实施院前急救护理技术，包括CPR，体外除颤，气管插管，静脉穿刺，胸腔穿刺引流，导尿术等。到达医院急诊科后，对已采取的急救措施，用药情况，各种管道及目前状况等要向接诊医师提供详细的书面记录材料及口头交班。3、汉孝公路距孝感收费站约1500米左右处因车祸致一人受伤,救护人员赶到现场检查后发现,受伤者神志清楚,呼吸、脉搏尚正常,口咽部未见明显异物及出血,仅诉有点心慌,左上肢疼痛难忍,其左前臂可见外伤出血；左下肢小腿前面见创面约8cm左右,可见渗血,疼痛明显；受伤者病情复杂,其左上肢前臂、左下肢小腿在现场不能排除骨折。

（1）你作为救护者，该如何实施急救？

（2）救护的主要程序是怎样的？

（3）实施急救时有哪些注意事项？答案分析如下：

（1）应该迅速对受伤者的左前臂伤口进行急救止血。对受伤者左下肢小腿创面进行包扎处理，以保护伤口、减少污染、帮助止血和减轻疼痛。将受伤者左上肢、左下肢进行简单的固定后再迅速地送往医院治疗以免造成伤员残废。

（2）救护的主要程序是先止血、再包扎、再固定、最后进行搬运。

（3）止血时先用加压包扎法，如遇大动脉出血或采用加压包扎后不能有效控制出血时选用止血带止血法。止血带止血时应当注意：①部位要准确—扎在伤口近心端，尽量靠近伤口。②压力要适当—上肢时压力为300mmHg左右，下肢时压力为500mmHg左右。③衬垫要垫平—避免勒伤皮肤。④时间要缩短—总时间不能超过5小时。⑤标记要明显—注明上止血带的时间。⑥定时要放松—每隔1小时放松止血带一次,2—3分钟后在稍高处再上止血带。

包扎的注意事项是：

①包扎要牢靠，松紧适宜。

②保持肢体功能位，皮肤皱褶处与骨隆突处加衬垫。

③包扎方向宜从远心端向近心端。

固定的注意事项是：

①夹板固定时其长、宽需与骨折肢体相适应。

②夹板不可直接接触皮肤，应衬以棉垫或其他软织物等衬垫。

③固定松紧适宜、牢固可靠，并避免影响血液循环。

搬运注意事项是：

①动作轻巧、敏捷、步调一致，避免震动，减少痛苦。

②根据不同伤情和环境采取不同搬运方法，避免再次损伤和意外伤害。

③搬运过程中注意观察伤势和病情变化。学习情境二：医院急诊救护1、患者男性，68岁，原有呼吸系统疾病史8年。主诉半小时前因提拉重物后，感胸闷、胸痛不适，继之出现气促，呼吸困难。来院时患者大汗淋漓，呼吸极度困难，口唇发绀，脉搏细速，不能平卧。

请问你作为急诊护士，如何用SOAP公式进行分诊？+查看答案分析如下：

SOAP公式：

S:半小时前因提拉重物后，感胸闷、胸痛不适，继之出现气促，呼吸困难。

O:大汗淋漓，呼吸极度困难，口唇发绀，脉搏细速，不能平卧。

A:考虑呼吸系统疾病引起的左心功能不全，心脏病。

P:保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通道，心电监护。内科医生会诊。2、王某，男，29岁，已婚，汽车司机。于高速公路疲劳驾驶，与前车追尾，造成车祸，方向盘挤压其胸部导致外伤。自述胸痛、痰多、呼吸困难、心悸、口渴。无昏迷、咳血、无腹痛、血尿，无肢体活动障碍。1小时后送达医院急诊室。T37℃，P96次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。面部有肿胀，出血点。口、鼻、耳无异常。脊柱活动正常。器官偏右，无皮下气肿，左6、7肋骨腋中线可触及骨摩擦音和摩擦感。腹软，无压痛、反跳痛。腹部移动性浊音（-），左下肺呼吸音减弱，无干、湿啰音，心脏未闻及病理性杂音。肠鸣音减弱。

请问你作为急诊护士，如何用SOAP公式进行分诊？+查看答案分析如下：

SOAP公式：

S:胸痛、痰多、呼吸困难、心悸、口渴。

O:无昏迷、咳血、无腹痛、血尿，无肢体活动障碍。

A:考虑胸部挤压伤，肋骨骨折，合并气胸、血胸、创伤性湿肺，休克的可能。同时也不能忽视其他系统、器官的症状。

P:抗休克、肋骨止痛、固定；吸氧、补液、维持生命体征平稳；做好术前准备。外科医生会诊。3、胡某，男，49岁。近10年间断发生上腹部不适及左上腹隐痛，无夜间腹痛及餐后痛，食欲差。2年前开始出现乏力，易疲劳，下肢轻度浮肿，经休息后症状可缓解。2天前饮少量白酒后又发上腹部不适，恶心。入院8小时解暗红色血便一次，量约500ml，便后头晕、心悸，大汗。入院前1小时呕吐咖啡色为内容物一次，含“血凝块”，量约800ml。自述既往有胃病史，间断服用雷尼替丁，效果不好。无肝炎、结核、血吸虫病史，无手术病史或外伤史。偶有少量饮酒，不抽烟。

请问你做为护士如何接诊病人？+查看答案分析如下：

首先接诊，进行病史采集，要全面快速准确；运用SOAP公式分诊，并同时判断病情轻重；然后迅速初步处理：迅速建立静脉通道，输液，中心静脉压测定，快速止血，迅速向医生汇报病情并做好术前准备。学习情境三：医院重症监护1、男性病人，23岁，双下肢挤压伤，神志尚清，表情淡漠，口渴，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏112次/分，血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg），中心静脉压0.39kPa（4mmH2O），毛细血管充盈迟缓。血气分析：pH7.30，HCO3-15mmol/L，BE-9mmol/L。

（1）该病人可能发生了什么问题？

（2）该病人的监护重点是什么？+查看答案分析如下：

（1）发生问题：挤压伤，休克早期，血容量相对不足，代谢性酸中毒。

（2）监护重点：生命体征、意识、尿量，口渴；心电图及血流动力学监测；血气分析；肾功能监测；伤肢护理。2、某人因车祸撞伤全身多处，昏迷。入院后初步诊断:肝破裂、多发性肋骨骨折、右肺挫裂伤、肾挫伤、腰椎骨折、右胫骨开放性骨折。急诊紧急输血后，作剖腹探查、半肝切除术、肋骨复位固定、胸腔闭式引流、腹腔双套管引流，同时对右腿清创缝合，石膏固定牵引。术后送ICU进一步监护。

（1）如果你是ICU值班护士，你应该怎样来接诊？

（2）该病人的监护重点是什么？+查看答案分析如下：

（1）①床单位准备；②护理用品准备如吸痰管、湿化用生理盐水，电极片，无菌手套，引流袋，引流固定用物等；③准备各种抢救及治疗药物，如血管活性药物、液体，止血药物等；④备好多功能监测仪、呼吸机、负压吸引装置等。⑤按“卧位-吸氧-监护-各引流管-评估（皮肤情况）”的具体接收程序接受病人。

（2）重点监护：生命体征、意识、尿量；心电图及血流动力学监测；血气分析；肾功能监测；肝功能监测、伤口、患肢、各引流管情况监测。3、患者，男，52岁，发热、咳嗽三天，气促，胸闷一天入院，查体：T39℃，P140次/分，R31次/分，BP85/55mmHg，口唇发绀，呼吸急促，双肺可闻及干、湿啰音，心率140次/分，心律齐，腹软，无压痛，肝脾未触及，血气分析结果PaO250mmHg,PaCO230mmHg。初步诊断为重症肺炎合并ARDS，准备机械通气。

（1）如何连接呼吸机与患者呼吸道？

（2）如何选择呼吸机相关参数？

（3）对使用呼吸机病人如何进行护理？+查看答案分析如下：

（1）呼吸机与患者呼吸道连接方式有三种：面罩、气管插管和气管切开。此病人早期可试用四头带使面罩紧闭固定在口鼻，再将呼吸机接于面罩。无效或加重时尽快行气管插管或气管切开行有创机械通气。

（2）呼吸机参数的设置：

潮气量：一般成人8～12ml/kg

呼吸频率：一般成人12～16次/分

吸呼时间比：1:1.5～1:2

吸氧浓度：一般从0.3开始,此病人需高浓度给氧（氧浓度＞50%〕

吸入气体温湿度：一般湿化器温度应调至32～35℃为妥

（3）对使用呼吸机病人进行以下护理：观察病人病情变化，监测呼吸机通气效果，对病人进行人工气道的护理、生活护理及心理护理，保证有效安全的通气治疗。学习情境四：综合项目训练1、患者，女性，38岁，自服农药后昏迷2小时入院。患者2个小时前因与家人发生争吵，自服农药约50毫升，且把药瓶打碎扔掉，约1小时后被家人发现，患者出现腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急诊入院。患者起病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。身体评估：T36.4℃,P62次/分，R31次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶反射存在，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜无黄染，瞳孔呈针尖样，对光反射减弱，口腔流涎，肺部叩诊呈清音，两肺可闻及较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢无明显水肿。实验室检查：血Hb124g/L,WBC7.5×109/L,N69%,L29%,M2%,PLT156×109/L，CHE10个单位。

（1）该患者最有可能是什么原因导致的昏迷？

（2）患者入院后应立即做如何处理？+查看答案分析如下：

（1）该患者最有可能是有机磷杀虫剂中毒导致的昏迷。

（2）患者入院后应该：

①立即洗胃，在洗胃前把胃内容物拿去检验科做毒物检测；

②立即进行生命体征及意识状态的监护，以防患者出现病情加重；

③保持呼吸道通畅；按昏迷患者常规护理；

④应用阿托品解毒，注意观察药物反应；

⑤严密观察有无肺水肿和脑水肿体征，注意瞳孔、神志的变化；

⑥加强心理护理，加强防范，防止再次自杀。2、简要病史：患儿，男、汉族、10岁,于2008年7月12日在池塘边玩耍时不慎掉入池塘中，7分钟后被救出。当时查体：患儿昏迷，躯体四肢冰冷，面色铁青，唇最明显，口鼻腔内有大量泡沫液，呼吸慢而浅，不规整，心率84次/分，心音弱，双肺布满湿啰音。

（1）请问该患儿发生了什么情况？

（2）你在现场，如何实施急救？

（3）人工呼吸时有哪些注意事项？+查看答案分析如下：

（1）该患儿发生了溺水现象。

（2）现场急救：

㈠接触病人，判断病情，作出诊断

①立即到位并判断意识：拍患者肩部并大声呼喊（喂﹑喂！），压眶，判断。

②触摸大动脉（颈动脉）。

③捡查：瞳孔，呼吸和皮肤粘膜。

㈡立即畅通气道，倒出胃内积水

①患者体位摆放（地面，硬板床）。

②畅通气道：立即将患者头偏向一侧，同时清