血液净化护理查房

血液净化科护理业务查房二零一四年六月二十五日

血液净化科护理业务查房

时间：2014年6月25日15:00

地点：血液净化科医生办公室主要病情一般资料治疗过程需探讨或解决的问题协助检查

一、一般资料

CSICU5床

***

男

**岁主管医生：***

诊断：

1、冠心病、右冠闭塞、多支病变。

2、肾功能不全二、主要病情

患者于2014年6月12日以“活动后心慌，胸闷5年”为主诉入院。5年前出现活动后心慌、胸闷，持续约10分钟，休息或口服“速效救心丸”后可缓解，在当地医院确诊为“冠心病”。2周前在偃师市人民医院行冠脉造影术，示：“冠心病，多支病变”。为求进一步治疗，遂来我院。以“冠心病”为诊断收入心外科。二、主要病情专科状况：听诊双肺呼吸音清，未闻及异样呼吸音及干湿性啰音。心前区规律隆起，心间搏动正常，心界扩大，心律：76次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。发病以来饮食睡眠尚可，大小便无异样，无不良嗜好，否认“高血压”“糖尿病”史。否认“肝炎”“结核”病史，无手术、外伤史，无输血献血史，否认食物及药物过敏史。三：治疗过程患者2014年6月12日入院，赐予二级护理，低盐低脂饮食指导，测BP每日三次，予扩冠、抗凝、降脂药物应用。完善术前准备。2014年6月17日10：20-15:00在手术室行冠脉搭桥术，术毕转至CSICU，予心电监护，呼吸机协助呼吸，强心、利尿、扩冠、降脂、抗凝药物应用，头孢替安预防性应用，遵嘱执行。

2014年6月18日术后第一天，神志清，精深可，四肢肌力、血气分析可，10:00撤呼吸机拔管。

术毕至18日晨总入：2925ml，总出：2346ml，心包纵膈引流液613ml。6月19日凌晨出现血压偏低，尿量少，考虑心包填塞。于6月19日09:15-11:30在手术室行开胸探查术。术毕返回CSICU，予心电监护，呼吸机协助呼吸，强心、利尿、扩冠、降脂、抗凝药物应用，头孢替安预防性应用，遵嘱执行。术毕至6月20日晨总入：2948.61ml，总出1896ml，心包纵膈引流液：509ml。6月21日尿少，利尿效差。于19:15起先行CVVH治疗。24小时，总入：3426ml，总出3845ml，心包纵膈引流液：99ml，尿：1336ml，滤：2151ml。

6月22日24小时，总入：3279ml，

总出4768ml，心包纵膈引流液：34ml，尿：784ml，滤：3950ml。

15：00拔出气管插管予面罩吸氧。

6月23日24小时，总入：3424.6ml，

总出3779ml，心包纵膈引流液：19ml，尿：324ml，滤：3400ml。

6月24日24小时，总入：3021ml，总出3742ml，尿：231ml，滤：3400ml。心包纵膈引流液：8ml，于17:00拔除心包引流管。6月25日24小时，总入：3059ml，总出2792ml，心包纵膈引流液：19ml，尿：17ml，滤：2775ml。「四、协助检查6月12日肾功能

尿素：7.0mmol/L

肌酐92umol/L6月17日肾功能

尿素：6.6mmol/L

肌酐102umol/L6月19日肾功能

尿素：7.7mmol/L

肌酐137umol/L6月21日肾功能

尿素：11.7mmol/L

肌酐234umol/L6月22日肾功能

尿素：9.4mmol/