手术前准备和手术后处理-3

手术前准备和手术后处理

Preoperativeprepareandpostoperativecare北京天坛医院普外科李海龙

手术前准备和手术后处理

重点:手术分类特殊准备切口分类，愈合分级术后并发症防治

第一节手术前准备

Preoperativeprepare

一、手术前准备与手术的急缓程度有密切关系分类:择期手术：胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术限期手术：各种恶性肿瘤根治术急症手术：脾破裂

二、手术前的准备1、心理准备精神刺激：大脑皮层过多不良刺激生理机能紊乱并发症

病人心理家属心理2、提高手术耐受力的准备判断病人对手术的耐受力：对病人全身情况要充分了解心、肝、肾、肺、内、营养全面了解病史、体检反对只重视局部病史、体检病史体检实验室检查70%20%10%资料：耐受力的分类第一类：耐受力良好病人情况较好，无重要器质病变，功能处于代偿状态

准备方法：一般性准备第二类：耐受力不良病人情况欠佳，对全身造成明显影响重要器官有器质性病变。功能失代偿

准备方法：特殊准备病情分级和手术耐受性分级标准耐受性Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常良好Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全良好Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作差Ⅳ并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁风险大Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的瀕死病人不宜手术三、一般准备(一)1、适应术中、术后变化的锻炼大小便、体位咳嗽、咯痰术前二周停止吸烟2、输血和补液血型、配血纠正水、电解质失衡三、一般准备(二)3、预防感染施行感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术的准备操作时间长的大手术污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创癌肿手术和血管手术、骨科手术营养不良，激素治疗三、一般准备(三)4、胃肠道准备目的窒息、吸入性肺炎肛门松弛、排便

，手术野污染术后气胀、便秘一般手术：术前禁食>12小时禁水>4小时肥皂水灌肠结肠手术：饮食抗生素泻药灌肠、洗肠5、其他：体温、月经、镇静、睡眠、排尿、导尿、蛋白质等四、特殊准备包括以下几个方面：营养不良高血压心脏疾病呼吸功能障碍肝脏疾病肾脏疾病肾上腺皮质功能不足糖尿病老年病人营养不良蛋白质缺乏血容量

耐受失血、休克

组织水肿影响愈合缺乏原因：摄入不足消耗过多合成障碍补充营养、正氮平衡高血压、心脏疾病病人BP>160/100mg，用复降片

心脏病类型对手术耐受力的影响非紫绀型先天性心脏病风湿性心脏病心律正常，无衰竭良好高血压性心脏病冠状A硬化性心脏病心搏骤停较差急性心肌炎急症甚差心力衰竭急症3—4周后很差急性心肌梗塞>6个月很差

心脏代偿功能分类心脏代偿功能屏气试验临床表现耐受力良好30秒以上负重、快速行走、近乎一般病人上下坡较差20秒以上能维持正常活动，略差不能跑削弱10秒以上卧床休息，劳动后心悸较差，抢救

严重损害10秒以下不能平卧，端坐呼吸很差注意事项长期使用低盐、利尿药物，纠正水、电解质失衡贫血，少量多次输血心律失常：

<50次/分，阿托品0.5—1mgim>100次/分，西到兰0.4mg心衰病史，心脏扩大地高辛0.25mg1—2次/日肥胖脂肪多：操作困难高血压、糖尿病，心脏潜力小脂肪多：伤口感染行动不便：腹胀、肺部并发症呼吸功能障碍哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全肺功能检查、血气分析（见表）术前准备停止吸烟2周雾化吸入哮喘，地塞米松术前用药

血气分析与肺功能

PaO2

SaO2PaCO2最大通气量手术mmHg%mmHg%正常70

>9038—42>70轻度不全60904860—70感染控制严重不全50<84>5440—60不宜肝脏疾病术前肝功能检查：轻度：不影响损害重：长时间准备，择期营养不良、腹水、黄疸：不手术急性肝炎：不手术术前准备：保肝维生素B、C、氯化钾糖、胰岛素、钾血、白蛋白肾脏疾病轻度中度重度24小时肌酐清除率51—8021—50<20BUN21—4041—7071—100手术内科处理透析准备要点：1、避免对肾脏损害药物2、避免肾血管收缩药物肾上腺皮质功能不足应用激素治疗或在6—12周内，>1—2周氢化可的松：100mg/日手术中低血压氢化可的松：100mg/日静注糖尿病diabetes加重糖尿病

应激周围组织对糖的利用率

儿茶酚胺胰岛素释放施行手术的危险性在于：可能出现酮中毒与昏迷易并发感染与败血症分解代谢亢进，创口愈合慢血糖

手术、麻醉糖尿病diabetes术前:<200mg/dl+、++轻度增高无害处，不会低血糖术中:无糖液体术后:1:55%1000ml10u尿糖（+）不用胰岛素尿糖（++）胰岛素5u尿糖（+++）胰岛素10u尿糖（++++）胰岛素15u老年病人的处理老年病人特点同时患有多种疾病对疼痛反应迟钝恶性肿瘤的发病率高血糖过高术后腹胀较多（一）、同时患有多种疾病的处理了解病史，仔细检查肺部状况决定术后肺部并发症情况肺泡壁变薄，弹性

最大通气量、肺活量

注意排痰、抗炎、给氧（二）、对疼痛反应迟钝的处理病人不能确切描述疼痛的特征和部位对感染反应不典型观察内容：不能让既往确诊疾病掩盖现有急症不能因现有急症忽略既往疾病（三）恶性肿瘤（三）恶性肿瘤生物学比年轻人好一些不应消极、保守（四）、血糖过高的处理发生率60%，其中1/3无糖尿病史不能单纯靠尿糖检测，应定期随访血糖成人：8.9mmol/L(160mg/dl)

老人：11.2mmol/L(200mg/dl)老年人空腹血糖：6.1mmol/L(110mg/dl)低血糖威胁甚为严重（五）、术后腹胀处理原因：胃潴留肠麻痹膈肌

、肺部并发症

胃潴留、胃返流、吸入性肺炎胃管不要过早拔便秘：洗肠前列腺肥大、尿潴留：导尿

第二节手术后处理

postoperativecare一、卧位全麻：平卧、头转向一侧蛛网膜下腔：平卧12小时硬膜外麻：根据需要安置卧位颈、胸：高半坐位卧式腹：低半坐位卧式肥胖：侧卧二、活动和起床原则应早期起床活动，休克、心力衰竭、出血、严重感染、极度衰弱、固定、不应早期活动。提高肺活量，减少肺部并发症增加循环血量，减少血栓形成减轻腹胀，尿潴留三、饮食和输液局麻：无不适，进食腰麻和硬膜外麻：术后3—6小时清醒，无不适腹部手术后：禁食24—48小时，排气后流食输液补液四、缝线的拆除和切口愈合的记录拆线要根据部位、局部血供、年龄头面颈：4-5天下腹、会阴：6-7天胸、上腹、背、臀：7-9天四肢：10-12天减张、关节：2周

切口分类清洁切口Ⅰ无菌切口甲状腺大部分切除术可能污染切口Ⅱ可能带有污染缝合切口6小时内伤口清创缝合,新胃大部切除术缝合又切开污染切口Ⅲ临近感染区或组织直接阑尾穿孔暴露感染物的切口肠坏死手术

愈合分级甲级愈合优良，没有不良反应乙级愈合欠佳，有炎症反应，如：红肿、硬结血肿积液等