合理用药指导 特殊人群的合理用药

1第九章合理用药指导医院药学实务第二节特殊人群的合理用药23药学计算抗生素效价计算：抗生素的剂量常用重量和效价来表示。化学合成和半合成的抗菌药物都以重量表示，生物合成的抗生素以效价表示，并同时注明与效价相对应的重量。效价是以抗菌效能(活性部分)作为衡量的标准，因此，效价的高低是衡量抗生素质量的相对标准。效价以“单位”(U)来表示。抗生素效价与重量的换算青霉素钠：80万U/支，其理论效价为1670U/mg1670U/0.001g=800000U/X，X=0.48g硫酸链霉素：100万U/支，理论效价为798U/mg798U/0.001g=1000000U/X，X=1.25g庆大霉素：8万U/支，其理论效价为1000U/mg1000U/0.001g=80000U/X，X=0.08g4糖皮质激素换算5药物抗炎作用强度等效剂量mg半衰期min作用持续时间h短效可的松0.825308-12氢化可的松120908-12中效强的松456012-36强的松龙4520012-36甲强龙5418012-36长效倍他米松250.75100-30036-54地塞米松250.75100-30036-54儿童给药剂量的换算1.根据推荐的小儿剂量按小儿的体重计算：每次（日）剂量=小儿体重（kg)×每次（日）药量/kg2.根据年龄按成人剂量折算：根据年龄按折算比例和成人剂量计算出儿童剂量3.按体表面积计算：小儿剂量=成人剂量×儿童体表面积（m2)/1.73m230kg以下，小儿体表面积（m2)=体重（kg)×0.035+0.130kg以上，每增加5kg，体表面积增加0.1m24.简易快速计算法：1岁以内剂量：成人剂量×0.01×（月龄+3）1岁以上剂量：成人剂量×0.05×（年龄+2）

67儿童的合理用药新生儿期合理用药给药途径对新生儿药物吸收影响很大，以静脉滴注为最常用的给药方式。新生儿体液量大（80%），水溶性药物Vd高于成人，脂肪含量低，脂溶性药物的游离型浓度高；新生儿血浆蛋白少，亲和力低，游离型药物浓度高，药物敏感性高，易发生中毒；新生儿血脑屏障未发育完善，通透性高，药物容易进入脑组织和脑脊液。新生儿药物选择一定要慎重。8新生儿期合理用药3.年龄越小肝药酶越不成熟，导致药物代谢缓慢，t1/2↑，如：葡萄糖醛酸转移酶缺乏，新生儿使用氯霉素可引起“灰婴综合征”；胆汁不易排出，经胆汁排泄的药物易蓄积引起药物不良反应。新生儿用药还要注意特殊不良反应4.新生儿肾清除率低下，经肾排泄的原型药物清除减慢，t1/2↑，易造成药物蓄积中毒。新生儿用药剂量宜小，给药间隔时间宜长9婴幼儿期总体状况及特点婴幼儿胃酸PH逐渐接近成人，胃容量有所增加，胃排空加快。体液量↓（70%），水溶性药物Vd仍高于成人；脂肪含量增加，脂溶性药物Vd比新生儿期↑；血脑屏障功能仍不完善。肝脏相对重量是成人的2倍，肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等代谢酶基本成熟，肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物肝代谢甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物的t1/2比成人短。肾小球滤过率、肾血流量在6-12个月时甚至超过成人，肾小管排泄功能在7-12个月左右接近成人水平，某些经肾消除的药物排泄较成人快，t1/2比成人短。10婴幼儿期合理用药可以优先考虑口服给药可以适当加大镇静剂的用量特别注意某些药物可以通过乳汁进入婴幼儿体内，造成不良后果11儿童期的合理用药儿童期处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对药物的排泄较快注意预防水、电解质平衡紊乱。儿童对电解质的代谢功能还较差糖皮质激素影响儿童正常的生长发育，应慎用。有些药物对儿童骨骼和牙齿发育有影响，应慎用或禁用选择口服给药方式12老年人的合理用药13老年人疾病的特点：多病共存起病缓慢变化迅速发病方式独特临床症状及体征不典型并发症多药物不良反应多对治疗的反应不同14老年人药动学特点吸收：胃粘膜萎缩胃酸分泌↓胃肠排空减慢药物吸收↓胃肠及肝血流量↓易出现胃肠道不良反应胃肠道内液体量↓分布：体液量↓亲水性药物Vd↓脂肪组织相对↑亲脂性药物Vd↑血浆蛋白↓游离型药物浓度↑老年人药动学特点代谢：肝脏重量↓药物在体内存留时间↑肝血流量↓药物不良反应风险↑肝药酶活性↓用药量应为年轻人的1/3-1/2白蛋白合成↓排泄：肾单位↓肾脏排泄药物的能力↓肾血流量↓药物在体内蓄积，产生不良反应肾小球滤过率↓经肾排泄药物需减量或延长给药间隔15

老年人药效学特点1.对中枢神经系统药物的敏感性增高2.对抗凝血药的敏感性增高3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高4.对β受体激动药与阻断剂的敏感性降低5.老年人用药个体差异大16老年人用药六大原则17用不用药——受益原则用几种药——5种药物原则用多大量——小剂量原则何时用药——择时原则出现不适——暂停原则用药多久——及时停药原则妊娠期和哺乳期妇女的合理用药18不同妊娠时期用药的影响1月内，“全”或“无”的影响，可致流产1-3月内，影响器官和系统发育，造成畸形3个月后，牙、神经系统、女性生殖系统功能异常19FDA妊娠用药安全性分级A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其後6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微，是最安全的一类。B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性的证据）。C级：在动物的研究证明他有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行的进行研究。本类药物只有在权衡了对妇女的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。D级：由对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但对孕妇用药后又绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用它，如应用其他药物虽然安全但是无效）。X级：已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物20妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药小剂量有效的避免使用大剂量有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药妊娠头3个月是胚胎器官形成期应避免使用药物如应用可能对胎儿有影响的药物时，要权衡利弊以后再决定是否用药若病情急需应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠再用药21哺乳期用药注意事项乳母用药应具明确指征用单剂量疗法代替多剂量疗法，选用短效药物或比较安全的药物避开血药浓度高峰期哺乳，可根据药物的半衰期来调整用药和哺乳的最佳间隔时间若乳母必须用药，而药物对婴儿又会带来危害时，可暂停哺乳，改用人工喂养2223肝肾功能不全患者的用药消除：是指药物经生物转化、排泄，使药理活性逐渐消失的过程。肝脏肾脏肝功能不全对药动学的影响吸收：肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪泻分布：肝功能不全→蛋白合成↓→药物与血浆蛋白结合率↓→游离型药物↑→药物组织分布↑→t1/2↑代谢：①肝功能不全→肝细胞功能受损→肝药酶活性和数↓→t1/2↑→血药浓度↑→药效增加；②肝功能不全→门脉高压→肝血流量↓→药物的首过效应↓→药物F↑→血药浓度↑→药效增加；③前体药物由于肝脏代谢功能减弱→活性代谢产物↓→药理效应↓排泄：肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄24肝功能不全患者的用药原则有明确的用药指征尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物避免使用需要在肝脏中代谢活化的前体药物正确评估肝功能受损程度，调整给药剂量和间隔进行TDM，做到给药方案个体化在治疗过程中定期监测肝功能禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物25肾功能不全对药动学的影响吸收：肾功能不全→胃肠道功能紊乱，PH值↑→使药物吸收↓→F↓分布：肾功能不全→药物与血浆蛋白结合率↓→游离型药物↑→作用↑、毒性↑代谢：肾功能衰竭→药物的还原和水解反应速率↓→生物转化率↓；肾功能衰竭还会通过