日常护理技术 认识压疮

压力性损伤主讲人:XXX是什么？如何处理？【目录】content什么是压力性损伤压力性损伤的危险因素12压力性损伤的分级及护理3压力性损伤的预防4什么是压力性损伤【目录】content压力性损伤的定义压力性损伤的发生机制12压力性损伤的发生部位3医疗器械相关压力性损伤4黏膜压力性损伤5教学目标能力目标素质目标知识目标1.掌握压力性损伤的定义；2.熟悉压力性损伤的发生机制与好发部位；3.了解医疗器械相关压力性损伤。1.能说出压力性损伤的发病机制；2.能说出不同患者压力性损伤的好发部位。1.具有良好的心理素质和职业道德素质；2.具有一定的科学思维方式和判断分析问题的能力。一、压力性损伤的定义更新：2016.4.13，NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤（Pressureinjury,PI）并对其分期进行更新。美国压疮顾问小组（NPUAP）是ー个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为ー个权威机构，通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。一、压力性损伤的定义定义是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。二、压力性损伤的发生机制局部高压力长期缺血压力性损伤局部组织因长期受压力的压迫↓局部血管受压血流受阻，细胞缺血组织供应氧及营养缺乏局部的细胞坏死溃疡↓↓↓三、压力性损伤的发生部位压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）三、压力性损伤的发生部位压力性损伤发生的常见部位---仰卧位45足跟部骶尾部肩胛部三、压力性损伤的发生部位压力性损伤发生的常见部位---侧卧位足踝股骨隆突肩/肩甲三、压力性损伤的发生部位压力性损伤发生的常见部位---半仰卧坐骨四、医疗器械相关压力性损伤定义：是指由于使用医疗器械（用于诊断或治疗）而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。五、黏膜压力性性损伤定义：是由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。主要内容小结压力性损伤的定义压力性损伤的发生机制12压力性损伤的发生部位3医疗器械相关压力性损伤4黏膜压力性损伤5压力性损伤的危险因素【目录】content压力性损伤的外源性因素压力性损伤的内源性因素12教学目标能力目标素质目标知识目标1.熟悉压力性损伤的外源性因素；2.熟悉压力性损伤的内源性因素；3.了解各因素的作用原理1.能快速辨别出压力性损伤患者存在的危险因素；1.具有良好的心理素质和职业道德素质；2.具有一定的科学思维方式和判断分析问题的能力。一、压力性损伤的外源性因素外源性因素摩擦力剪切力潮湿压力一、压力性损伤的外源性因素1.压力压力性损伤形成的关键是压力的强度和持续时间皮肤及其支持结构对压力的耐受力压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围一、压力性损伤的外源性因素1.压力压力与时间关系的研究显示：

皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h

2h翻身的理论依据低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫一、压力性损伤的外源性因素1.压力肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性压力性损伤发生的主要原因：体重压在支撑物上产生的力量一、压力性损伤的外源性因素2.剪切力引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮将受压部位的血管比喻为水管,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。一、压力性损伤的外源性因素2.剪切力作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。一、压力性损伤的外源性因素3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，组织代谢耗氧量增加10%皮肤的潮湿程度改变摩擦力大小，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。！不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单一、压力性损伤的外源性因素压力因素：联合作用二、压力性损伤的外源性因素4.潮湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。二、压力性损伤的内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良静止失禁药物不良反应1.活动能力缺失：

二、压力性损伤的内源性因素2.营养不良：白蛋白3.失禁：研究表明，失禁人群的压疮发生率大大提升水样大便>小便+成形大便>成形大便>小便二、压力性损伤的内源性因素！失禁造成的潮湿，对皮肤的损害更大卧床或须借助轮椅、行动能力受限有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响二、压力性损伤的内源性因素应考虑到以下因素增加压疮发生的风险：主要内容小结压力性损伤的外源性因素压力性损伤的内源性因素12压力性损伤的分级与护理【目录】content压力性损伤的分级各级压力性损伤的临床特点与护理12教学目标能力目标素质目标知识目标1.了解压力性损伤分级的演变；2.熟悉各级压力性损伤的处理3.掌握各分级的临床特点1.能快速辨别出患者压力性损伤患者的分级。2.能根据分级采取合理的护理措施。1.具有良好的心理素质和职业道德素质；2.具有一定的科学思维方式和判断分析问题的能力。一、压力性损伤的分级1、更新：2016.4.13，NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤（Pressureinjury,PI）并对其分期进行更新。分期——分类；分类系统中可疑深部组织损伤——深部组织损伤罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）——阿拉伯数字（1、2、3、4）年份1998年2007年2016年术语名压疮压力性溃疡压力性损伤分期（一）淤血红润期（二）炎性浸润期（三）浅度溃烂期（四）坏死溃疡期Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮不可分期可疑深部组织损伤1期压力性损伤2期压力性损伤3期压力性损伤4期压力性损伤不可分期深部组织损伤分期数字罗马数字阿拉伯数字更改可疑深部组织损伤深部组织损伤新增医疗器械相关压力性损伤粘膜压力性损伤一、压力性损伤的分级二、压力性损伤的临床特点与护理①临床特点：局部组织皮肤完整;指压时不变白红斑：注意深肤色人群;局部的感觉、温度或硬度变化的可能会先于视觉的变化;颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损伤。1级压力性损伤二、压力性损伤的临床特点与护理②护理：治疗原则:去除危险因素；减压避免发展处理：该期皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，解除局部受压，定时翻身，改善局部血运，去除危险因素，可以阻止压疮进一步发展恶化。1级压力性损伤可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。二、压力性损伤的临床特点与护理①临床特点：部分真皮层缺失；伤口基底面呈粉红色或红色，潮湿；可能会呈现完整或破裂的血清性水泡；不会暴露脂肪层和更深的组织；不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。2级压力性损伤二、压力性损伤的临床特点与护理治疗原则:保护皮肤；预防感染处理：减压，保护创面，防止水泡破裂，预防感染。小水疱：局部消毒后，透明膜外贴,促进水泡自行吸收。大水疱（直径大于5mm）：局部消毒后，无菌注射器抽出疱内液体、保留疱皮，再用水胶体敷料外贴。创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料；2级压力性损伤②护理：二、压力性损伤的临床特点与护理①临床特点：全层皮肤缺损常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨头可见腐肉和/或焦痂可能会出现潜行或窦道窦道：由组织坏死后形成的只开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管。3级压力性损伤①临床特点：全层皮肤和组织的缺失暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行、窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（4期→不可分期）二、压力性损伤的临床特点与护理4级压力性损伤二、压力性损伤的临床特点与护理②护理：治疗原则:清洁创面，预防感染，促进愈合护理：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织。一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。3、4级压力性损伤病例：3期压疮的护理病例：3期压疮的护理①临床特点：全层皮肤和组织的缺失全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖，深度未知。一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现3或4期压力性损伤。（不明确分期→3/4期）二、压力性损伤的临床特点与护理不可分期②护理：治疗原则：合理清创，确定分期。护理：根据病情及患者身体情况选择合适的清创方法，一般清完为3级或4级。注意：缺血下肢及足跟处稳定的焦痂稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时，不应清除。二、压力性损伤的临床特点与护理不可分期①临床特点：持续的指压不变白，皮肤颜色为深红色，栗色或紫色；表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水血疱；颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。注意：在深肤色人群中变色可能会有不同。

二、压力性损伤的临床特点与护理深部组织损伤②护理：谨慎处理，不能被表象所迷惑。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。二、压力性损伤的临床特点与护理不可分期主要内容小结压力性损伤的分级压力性损伤的临床特点与护理12压力性损伤的预防【目录】content压力性损伤重在预防压力性损伤预防的方法12教学目标能力目标素质目标知识目标1.掌握压力性损伤的预防的方法；2.熟悉压力性损伤预防的重要性；1.能将预防胜于治疗的观念深入心中；2.能采取合适的方法预防压力性损伤的发生。1.具有良好的心理素质和职业道德素质；2.具有一定的科学思维方式和判断分析问题的能力。一、压力性损伤重在预防如不采用正确的预防方法,只要存在发病因素,压力性损伤即可发生。通常，医院有17%-35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者。法国每年有30万例压疮患者。美国每年约有160万压疮患者。2015年，中国住院患者压疮患病率为1.1%，院内获得性压疮发生率为0.4%1.压力性损伤的发病率2、压力性损伤的危害压疮在2个小时内即可形成,但治愈需要花3至5个月的时间。发生压疮的老年人较无压疮的老年人,死亡率增加4倍。如压疮不愈合,其死亡率增加6倍。据估计,英国每年用于治疗压疮的花费高达95亿英镑,占英国国民卫生保健支出的4%。美国每年约有160万压疮患者,治疗费用也需上百亿美元。预防胜于治疗，重在预防一、压力性损伤重在预防二、压力性损伤的预防的方法体位安置与变换选择合适的支撑面皮肤护理营养支持——《中国压疮预防指导意见》风险评估ABCDE二、压力性损伤的预防的方法风险评估1.目前国际上常用的评分方法有：Norton评估表Waterlow压疮危险度评估卡Braden评估表：感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力总分23分：15~18低危；13~14中危；≤12分高危；＜9分极高危注：≤12分高危患者，填写《压疮高危风险申报单》，病情平稳每周评估，如有病情变化随时评估，脱离压疮高危风险时，及时填写转归。应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性损伤风险。通过结构化的风险评估方式(譬如Braden量表)尽早（入院后8小时之内）确认存在压力性损伤风险的患者。在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程：A.皮肤脆弱B.已有的压疮C.因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损D.身体受压区域疼痛定期或当病情发生变化时重新评估风险根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。譬如，如果风险来源于无法移动，则解决翻身、换体位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良，则解决营养问题。2.评估注意事项：二、压力性损伤的预防的方法二、压力性损伤的预防的方法体位安置与变换1、体位安置：侧卧位时尽量选择30°侧卧位；除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位；脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿（前倾、斜倚、直立等）；限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间；应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。二、压力性损伤的预防的方法1、体位安置：体位安置与变换二、压力性损伤的预防的方法2、体位变换：所有高危人群都应该定时变换体位；体位变换的频率应根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定；协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽；指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s。体位安置与变换