重点部门医院感染控制

关于重点部门医院感染控制第1页，共120页，2023年，2月20日，星期六医院感染控制重点部门有哪些?卫生部百日安全专项检查内容中第六条：加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室。第2页，共120页，2023年，2月20日，星期六一、背景（一）从医院感染暴发事件看医院感染防控工作第3页，共120页，2023年，2月20日，星期六1、我国历史上若干医院感染暴发事件1991年11月：某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，

55人发病，23名死亡；1992年9月：某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，

10名死亡；1993年：某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，

15名死亡；1998年：某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。2001年：某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷柏杆菌血液感染。2005年：某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。2005年：某医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者单眼眼球被摘除。第4页，共120页，2023年，2月20日，星期六2、注射所致非结核分子杆菌感染

（外源性感染）时间地区病例数感染部位病变原因

1997湖南70臀部脓肿一次性注射器

1998广东2手术部位脓肿手术器材

1999深圳168手术部位脓肿手术器材

1999福建59注射部位脓肿玻璃注射器

2000河北20注射部位脓肿玻璃注射器第5页，共120页，2023年，2月20日，星期六3、回顾一下2008年感染暴发事件2008年9月，西安交大第一附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。通报后，某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的1名患儿与治愈的1名患儿均检出肺炎克雷柏杆菌，5名在院新生儿疑似感染症状。10月9日日，吉林大学第一医院ICU有6名患者陆续发生鲍曼氏不动杆菌感染，10月23日、25日又先后报告2名感染患者，共8名患者感染鲍曼氏不动杆菌。2009年，山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝；蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。（2009年）54号文：通报全省血液净化中心感染管理情况。第6页，共120页，2023年，2月20日，星期六４、国外有关医院感染暴发资料自70年代中期至1996年，国外文献至少有25起分支杆菌医院感染暴发事件，病例数600以上，每起3-298例不等。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染，但也有透析后的败血症（14例）、肿瘤患者静脉导管相关性败血症（4例，其中2例伴复合菌败血菌）、心脏人工瓣膜心内膜炎（4例）等严重感染。所涉及的手术和操作主要为心脏手术（人工瓣膜置换术、冠状动脉旁路术等）、隆乳及面部美容术、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌肉和皮下注射、肌电图电极置入等。第7页，共120页，2023年，2月20日，星期六暴发事件报道以美国最多，这与其监测及研究工作比较系统和深入有关，并不一定说明实际发生率高。亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的偶然分支杆菌感染（3例）。暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比亚，在波哥大接受所谓“生物能学”治疗、皮下或肌肉注射利多卡困的667例患者中，被随访的298例发生皮肤龟分支杆菌感染。第8页，共120页，2023年，2月20日，星期六(二)从检查重点看形势迫切卫生部百日安全专项检查(4月15日)卫生部质量万里行活动(10月15日)第9页，共120页，2023年，2月20日，星期六从上述案例中，我们可以看到医院感染防控工作迫在眉睫！清洁的医疗护理更安全第10页，共120页，2023年，2月20日，星期六二、医院感染控制需要全面提速1、要加速观念的转变如：预防医院感染，已成为当今感控工作的主流。第11页，共120页，2023年，2月20日，星期六2、要加速工作重点的转移如：薄弱的专业团队已很难胜任越来越广的专业知识及感控工作。如消毒灭菌技术（高压、低温）；监测（程序、生物、化学）职业与生物安全；知识培训等。第12页，共120页，2023年，2月20日，星期六3、要加速管理队伍的结构调整如：供应室、血透室护士、手术室护士准入制；实施分级分类管理；院感专职人员上岗培训证等。

第13页，共120页，2023年，2月20日，星期六4、要加速新技术引入如：洒精擦手的优点（依从性高；洗手更有效；皮肤伤害小；所用时间少、作用快；不需水和毛巾）；手术区域备皮问题；“零容忍”概念等。第14页，共120页，2023年，2月20日，星期六5、要加速调动多科力量促进院内感染的控制如：不能收费但投入增加的项目；理顺价格体系等，是医改的组成部份。第15页，共120页，2023年，2月20日，星期六三、医院感染特点：1、特殊传播途径

1）污染的医疗器械、针刺，输血；

2）医务人员的手和诊疗用具；

3）病人对致病因子的易感性；

4）病人和病原携带者的集中地，密切接触机会。第16页，共120页，2023年，2月20日，星期六2、治疗过程中的创伤：1）各种内窥镜、插管、导尿管造成的创伤；2）外科手术破坏了机体屏障的完整性；3）某些化学、免疫抑制剂的使用引起机体抵抗力下降，使某些本来不致病或条件致病菌成为院内感染的病原微生物。第17页，共120页，2023年，2月20日，星期六3、滥用抗生素和消毒剂：

1）导致抗性菌株出现；

2）引起局部菌群改变，常住菌被抑制，过路菌定植；

3）常住菌进入其它部位成为致病菌（如：链球菌进入血流，导致亚急性心内膜炎）；

4）院内感染病原体流行株的毒力和抵抗力，经本内反复传代常比实验室菌株要强。第18页，共120页，2023年，2月20日，星期六医院感染控制重点部门有哪些?卫生部百日安全专项检查内容中第六条：加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室。第19页，共120页，2023年，2月20日，星期六消毒供应中心（室）医院感染管理第20页，共120页，2023年，2月20日，星期六一、目前我国医院消毒存在的

主要问题1、发展不平衡、差距较大

如：不同的医疗机构器械清洁、消毒、灭菌质量相差非常大。第21页，共120页，2023年，2月20日，星期六2、对医院消毒工作不重视如：有的医院感染控制组织形同虚设或没有控制医院感染的基础；复用医疗器械清洗、消毒质量今人担忧；工作制度可操作性差，操作表达不清晰等。第22页，共120页，2023年，2月20日，星期六3、从事消毒工作人员业务素质较低基础知识—如：微生物基础知识与供应室标准预防的原则及应用消毒隔离的基本技术消毒供应室的平面布局与设计护理科验设计的理论与知识清洗器械的影响因素、原理。第23页，共120页，2023年，2月20日，星期六专业知识—如：热力清洗消毒原理与质量控制；美国AMMI标准ST79的清洗工作指引；常用清洗设备使用维护及质量因素分析；超声清洗机技术参数、效果、适用范围；不同清洗方法效果研究的设计与结果；去污区的区域消毒隔离管理；水质对器械清洗效果的影响表现及处理等。

第24页，共120页，2023年，2月20日，星期六4、不能科学合理的选择消毒方法如：压力蒸气灭菌—

重压力轻温度；忽视物品排放方式和盛装容器；指示器材使用不正确。化学消毒—

重高效轻低效消毒剂；重浓度轻作用时间；重湿式保存轻干式保存。第25页，共120页，2023年，2月20日，星期六5、监测不到位、不规范如：某医院，指示卡存放过期一年仍在用；嗜热脂肪杆菌芽胞应培养于55-60℃，但有些单位检测时只培养于37℃，且无阳性培养对照。第26页，共120页，2023年，2月20日，星期六6、下收下送中潜在感染因素如：下收下送同步进行；无菌物品在外界暴露过久；手污染问题；在病区内清点无菌物品等。第27页，共120页，2023年，2月20日，星期六

因此，在医院感染控制中，消毒与灭菌是阻断感染途径的重要措施，做好医院清洁、消毒、灭菌及隔离工作必将减少医院感染。第28页，共120页，2023年，2月20日，星期六二、医院消毒灭菌方法的选择原则:1、使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用（使用说明；附件：卫生部批证）。第29页，共120页，2023年，2月20日，星期六医院常用消毒灭菌剂应具备以下条件：至少可杀灭结核杆菌，即中效消毒水平以上，且要求速效杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌污染）。杀菌作用受有机物的影响小。使用浓度对人体无毒，不污染环境。使用方便，价格便宜。第30页，共120页，2023年，2月20日，星期六2、按医疗器械的用途和危险程度列出单1）高危医疗器械、用品：如外科、口腔科各种手术器械；注射器；输液、输血器；穿刺器材；器官移植物，进入无菌体腔的各种窥镜，导管等必须

灭菌。2）中危医疗器械、用品：如进入开放体腔的各种窥镜；妇科窥器，探测器；压舌板；体温表等应按其用途分别选用高、中、低效消毒剂消毒。3）低危物品：如床、椅、台面、墙、地面，一般情况下只需作清洁处理，但是，当有传染病病原体污染时，仍须要消毒。第31页，共120页，2023年，2月20日，星期六3、根据物品上污染微生物种类、数

量和危害性选择1）对受到细菌芽胞、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原本（乙型肝炎病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等）污染的物品：选用高水平消毒法或灭菌法。2）对受到真菌、清水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染物品：选用中水平以上消毒法。3）对受到一般细菌和清脂病毒等污染的物品：选用中水平或低水平消毒法。4）对存在较多有机物的物品消毒：加大消毒剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。5）对微生物特别严重的物品消毒：加大消毒剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。第32页，共120页，2023年，2月20日，星期六4、根据消毒物品的性质选择1）耐高温、而湿度的物品和器材：首选压力蒸气灭菌。2）油剂类、干粉类、耐高温的玻璃器材：干热灭菌。3）不耐热、不耐湿以及贵重物品：选择环氧乙烷或低温蒸气甲醛气体消毒、灭菌。4）器械的浸泡灭菌：选择对金属基本无腐蚀性消毒剂。5）光滑的物体表面：选择紫外线消毒近距照射或消毒剂擦拭。6）多孔材料表面：选择喷雾消毒法。第33页，共120页，2023年，2月20日，星期六5、消毒、灭菌基本程序1）被甲类传染病、肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再洗；使用前再按物品危险性种类，选择合理的消毒、灭菌方法。2）普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。第34页，共120页，2023年，2月20日，星期六三、消毒供应中心的医院感染管理1、建筑与布局要求原则：（1）周围环境清洁，无污染源。（2）室内墙壁光滑，便于清扫洗刷。（3）工作流程应为强制性通行路线，不得逆行。（4）分区明确，各区之间有实际屏障隔断。第35页，共120页，2023年，2月20日，星期六2、分区及感染管理制度

（1）去污染区（污染区）的感染管理制度

1）污染区应分为回收区、洗涤区和精洗区。

2）污染区工作人员应有专用防护用品，做好自我保护

3）物品的去污可经过分类、浸泡清洗（酶洗）、用自来水漂洗、用去离子水漂洗及干燥6个步骤。非一次性使用的注射器、输液器灭菌前须进行去污、去热源、去洗涤剂、精洗4个步骤。

4）下收下送车辆必须洁污分开，分区存放，每日清洁。遇有污染可能，则随时消毒。

5）正确选择、合理使用清洁设备。第36页，共120页，2023年，2月20日，星期六（2）准备区（清洁区）的感染管理制度1）清洁区为灭菌前对清洁物品进行检查、包装、灭菌的区域。分为包装区和灭菌区。2）根据待灭菌物品的性质，选择正确的灭菌方法及包装材料。3）正确包装待灭菌物品。灭菌包的体积和重量均不得超过消毒规范要求。灭菌包外必须有化学指示胶带贴封，并有明显标记。4）灭菌时应注意物品摆放及装载量。应尽量将同类物品一批灭菌。灭菌操作程序正确。第37页，共120页，2023年，2月20日，星期六5）灭菌岗位人员（消毒员）必须经过专门培训，合格后持证上岗。所有灭菌器应定期进行常规保养和检查。6）对无菌物品的包装、灭菌标志及内在质量有检测措施，及时检查包装的完整性，有无湿包及化学指示胶带变色的异常情况，不合格者重新灭菌。并将相关数据记录备查。已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。第38页，共120页，2023年，2月20日，星期六（3）无菌物品存放区（无菌区）的感染

管理制度1）无菌区为灭菌后的物品存放的区域，分为无菌物品存放区及一次性使用无菌医疗用品存放区。应尽可能靠近灭菌区，要求有较高空气洁净度，必须每日空气消毒。2）无菌区须专室专用，专人负责，限制人员出入。进入无菌区的人员应二次更衣更鞋，进行洗手处理，应按照规定着装，外出工作服不得入内。非无菌物品一律严禁进入。第39页，共120页，2023年，2月20日，星期六3）载物架应由不易吸潮、表面光洁、易清洁的材料制成。4）灭菌物品储存的有效期应严格执行国家有关规定。并按有效期的顺序放置并发放。超过有效期后应重新灭菌。5）一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌区。第40页，共120页，2023年，2月20日，星期六（4）下收下送的感染管理制度1）供应室要购置下收下送专用推车至少两部，以收送物品分别放置。

2）专用推车设有防震保护层，密封加盖。使用楼梯医院另修斜路以便推车通过。

3）下收下送由同步进行改同时进行由各科室清点用过物品并填好清单，由护工或电脑传送供应室，供应室按清单准备所需物品。第41页，共120页，2023年，2月20日，星期六4）下收下送前要戴好口罩，帽子，用流动水及皂液搓洗双手，并用纸巾擦干。下送护士将无菌物品清点给科室，同时由下收护士带一次性手套清点污染物品放入另一专用车内，再推车到下一科室，直到发放完毕。5）下送的无菌物品，如果未发出回到供应室后应重新消毒。6）合理安排收送路线按轻重缓急选择最佳收送渠道，再按收送的先后顺序摆放专用车内无菌物品。既保证供应及正常运行，又减少了污染机会。第42页，共120页，2023年，2月20日，星期六7）提倡使用一次性物品为避免在各病区各科室相对污染较严重的环境中清点无菌物品，在各医院大力提倡推广使用一次性物品，特别是肌肉注射的小规格的注射器。对于用过的一次性物品按规定集中处理，销毁，以预防院内交叉感染。8）下收下送专用推车，返回供应室后，用清水冲洗，再用84液擦拭。有条件用紫外线照射消毒后备用。第43页，共120页，2023年，2月20日，星期六四、消毒供应中心（室）工作人

员自我防护（一）污染区工作人员的防护措施污染区的主要任务是将用过的污染物品回收并分类，进行处理和清洗，是供应室工作员需进行自我防护的重要场所。1、在污染区工作的所有工作人员应进行去污染培训。2、接触被血液和体液污染的用品时，穿隔离衣，戴手套、口罩，必要时戴防护眼镜或防护面罩。3、重复使用的物品最好使用完毕即进行分类，尽时不要直接用手进行分类；锐器物必须放在耐刺容器内进行运输。第44页，共120页，2023年，2月20日，星期六4、一般情况下主张先清洗，但必须注意自我保护；尽量不要直接用手对尖锐物进行清洗；避免污物与身体直接接触；因条件所限和其他原因不能很好地做到自我防护时应先消毒后清洗。5、清洁设备的选择和使用，化学消毒剂的选择与浸泡时间的长短，应以防止物品的损坏和保护工作人员免遭感染为准。6、手工清洗时清洗人员必须注意自我防护：戴厚的橡胶手套、面罩；穿防水的衣服或穿围裙和袖套；帽子应完全遮盖头发；清洗时应避免水的泼溅。第45页，共120页，2023年，2月20日，星期六

消毒因子大多是对人体有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的措施，防止消毒事故和消毒操作方法不当对人的伤害。1、热力灭菌干热灭菌时防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止爆炸及操作人员灼伤事故。2、紫外线消毒防止对人的直接照射，监测时戴防护面罩及眼镜。3、微波消毒应做好微波箱体的密封工作，减少辐射漏出，离箱体5cm处辐射强度不超过1mW/cm2；加强防护，防止微波对人体伤害；消毒或灭菌过程中，不得打开炉门或重新放入物品。第46页，共120页，2023年，2月20日，星期六（二）消毒灭菌过程中的防护措施

消毒因子大多是对人体有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的措施，防止消毒事故和消毒操作方法不当对人的伤害。1、热力灭菌干热灭菌时防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止爆炸及操作人员灼伤事故。2、紫外线消毒防止对人的直接照射，监测时戴防护面罩及眼镜。第47页，共120页，2023年，2月20日，星期六3、微波消毒应做好微波箱体的密封工作，减少辐射漏出，离箱体5cm处辐射强度不超过1mW/cm2；加强防护，防止微波对人体伤害；消毒或灭菌过程中，不得打开炉门或重新放入物品。4、臭氧消毒消毒时人要离开，电子灭菌灯照射后其臭氧含量应小于0.2mg/m3。第48页，共120页，2023年，2月20日，星期六5、气体化学消毒和灭菌剂防止有毒消毒气体的泄露，经常检测消毒环境中气体的浓度；采用环氧乙烷灭菌物品时，灭菌物品中残留环氧乙烷应低于15.2mg/m3，灭菌环境中环氧乙烷的浓度应低于2mg/m3，还应防止燃烧和爆炸事故。6、液体化学消毒、灭菌剂防止过敏和皮肤黏膜的伤害；使用浓消毒液时，谨防溅入眼内或皮肤黏膜上，一旦溅上，应立即用清水冲洗。第49页，共120页，2023年，2月20日，星期六（三）一次性用品使用后处理过程中的

防护措施2002年版的《消毒技术规范》规定：使用过的一次性使用注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行消毒毁形，并由当地卫生行政部门指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他非指定单位或随意丢弃。但在执行过程中应加强管理，应做好自身防护，防止造成环境污染和医务人员的伤害。第50页，共120页，2023年，2月20日，星期六

血液透析中心（室）

医院感染理第51页，共120页，2023年，2月20日，星期六是慢性肾衰竭病人赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析病人易成为感染高危险性族群。存在于血液透析液中的微生物常造成管道感染。血液透析室工作人员必须经过良好的感染控制规范训练血液透析第52页，共120页，2023年，2月20日，星期六

一、概念1、透析用水：普通自来水经过滤、软化、活性碳吸附及反渗处理形成反渗水。2、透析液：透析用水和透析液浓缩溶液按一定的比例混合即成透析液。3、透析液浓缩溶液：A液：（含氯化钠、钾、钙、镁、及糖）B液：（主要是碳酸氢钠，呈弱碱性，因利于细菌生长，容易被污染）第53页，共120页，2023年，2月20日，星期六反渗水的卫生水质要求：

细菌水平不得超过200CFU/ML

干预限度为50CFU/ML

内毒素含量不得超过2EU/ML

干预限度为1CFU/ML第54页，共120页，2023年，2月20日，星期六《医院感染规范》已中止标准为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。以前我们一直按此标准采样监测，但在实际监测中有时入口液的菌落数比出口液菌落数还多，百思不得其解。第55页，共120页，2023年，2月20日，星期六直到2006年在湖南湘雅医院《卫生部医院感染管理培训基地》培训班上才正本清源：《医院感染管理规范》有关血液透析的“入口液、出口液”是翻译中的笔误，应改为“透析用水和透析液”，并明确提出：透析用水即反渗水。第56页，共120页，2023年，2月20日，星期六标准为：透析用水细菌菌落总数必须≤200cfu/ml透析液细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。

（标准由他们提出并由他们纠正，是很有勇气的，正是解铃还需系铃人！）第57页，共120页，2023年，2月20日，星期六第58页，共120页，2023年，2月20日，星期六

二、透析用水和透析液的基本要求

（一）透析用水的监测要求：监测项目监测内容监测频率标准

供水管路靠近末端

细菌

每月细菌<50CFU/ml

内毒素

每季度

内毒素<1EU/ml

反渗机

电导率产水率

每天

根据厂家数据活性炭罐软水中游离氯

每天氯<0.1mg/l

软水器软水中的硬度

每天<17PPM第59页，共120页，2023年，2月20日，星期六2、透析用水的水质要求：透析用水的水质情况每年至少测定一次。标准见表-2（参照AAM1标准）略讲第60页，共120页，2023年，2月20日，星期六

3、检测方法（推荐）１、细菌检测法：细菌培养计数法２、内毒素检测方法：（１）鲎试剂检测法：参阅药典中关于内毒素鲎试剂检测法的介绍。（２）快速内毒素检测法（３）仪器比色法３、游离氯检测方法4、硬度检测第61页，共120页，2023年，2月20日，星期六每日检查反渗水电导度、硬度，每日检查氯含量；每月进行水处理系统各部位的细菌培养；每三月进行一次内毒素检测。以上检查结果和化验单应登记并保留，发现问题及时解决。第62页，共120页，2023年，2月20日，星期六（二）透析液的基本要求透析液应由浓缩液加反渗水组成。浓缩液和透析粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证，透析液配制必须有专人负责，2人核查，并签字登记。每月应至少进行1次透析液溶质浓度和细菌培养检测，并有登记。第63页，共120页，2023年，2月20日，星期六三、水处理系统的维护与消毒

水处理系统必须进行日常维护，维护的频率应该根据水质检测的结果确定。在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过1EU/ml应提前进行干预并监测水质。第64页，共120页，2023年，2月20日，星期六水处理系统维护的主要包括反渗机和供水管路的清洗，消毒，菌苔和水垢的清除，前处理的再生与更换，反渗膜的清洗与更换。第65页，共120页，2023年，2月20日，星期六水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，包括供水管路与反渗机消毒。建议至少每6月进行一次，并根据反渗水监测结果确定更换的时间；但前处理系统的再生与反冲消毒应该每天进行，在水质监测中超出干预水平的水处理系统必须立刻进行消毒处理。提倡在供水管路中安装内毒素过滤器。消毒维护消毒剂应符合卫生部相关要求。第66页，共120页，2023年，2月20日，星期六（一）建立健全规章制度（二）布局及基本要求（三）人员配置及职责（四）设备基本要求（五）透析用水和透析液基本要求（六）肾衰竭血液透析适应证及禁忌证（七）血液透析治疗程序及监测（八）血液透析抗凝及抗凝监测指标（九）

血液透析中并发症及处理

（十）血液透析文件管理四、质量管理规范第67页，共120页，2023年，2月20日，星期六（一）建立健全规章制度◆工作人员职责◆医疗制度◆护理制度◆质量管理制度◆医院感染监控和消毒隔离制度

◆培训制度◆水处理间规章制度◆透析液配制室规章制度◆复用室规章制度◆设备维护制度

第68页，共120页，2023年，2月20日，星期六◆血液透析室应功能齐全、布局合理，相关区域及通道有明确的划分并标识清楚，应划分为清洁区、半污染区和污染区

（二）布局及基本要求清洁区透析准备间、无菌物品存放间、工作人员休息室、湿库房、水处理间半污染区污染区透析间、隔离透析间、病人通道及病人休息室、工作人员通道复用间和工作人员办公室医用污物通道及医用污物间第69页，共120页，2023年，2月20日，星期六第70页，共120页，2023年，2月20日，星期六医师护士技师（三）人员配置及职责第71页，共120页，2023年，2月20日，星期六（1）血液透析室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练肾科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏专科医师担任

（2）医师应由经过肾脏病专科训练、具有全面的肾科诊疗操作技术的肾脏专科医师担任（3）透析室肾科医师和透析机的比例不低于1：10医师第72页，共120页，2023年，2月20日，星期六（1）血液透析室应配备护士长和护士（2）护士长负责护理及医院感染等规章制度的执行（3）护士应严格执行各项规章制度，严格按医院感染管理制度实施操作（4）透析室护士根据透析机和病人的数量及透析环境设置，以保证血液透析的正常进行和病人安全。原则上护士和机器的比例最低不能低于1：2.5。护士第73页，共120页，2023年，2月20日，星期六◆10台以上透析机的透析室应配专职技师１名。◆技师需具有相关专业知识并经过相应培训，熟悉透析机和水处理设备的性能，结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转。◆负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求。◆负责所有设备运行情况的登记。技师第74页，共120页，2023年，2月20日，星期六（四）设备基本要求2.透析机3.中空纤维透析器4.中空纤维过滤器5.吸附器6.血浆分离器7.透析管路8.动静脉穿刺针1.水处理系统透析室器械★透析室使用的器械应当按照国家公布的III类医疗器械进行管理。

第75页，共120页，2023年，2月20日，星期六慢性肾功能衰竭血液透析适应证急性肾功能衰竭血液透析适应证血液透析相对禁忌证(略讲)（五）血液透析适应证及禁忌证第76页，共120页，2023年，2月20日，星期六1、新病人血液透析前准备2、透析方案3、血液透析治疗程序及质控要求（略讲）（六）血液透析治疗程序及监测第77页，共120页，2023年，2月20日，星期六（七）血液透析抗凝及抗凝监测指标第78页，共120页，2023年，2月20日，星期六◆血液透析室管理措施的制定，主要可分为行政、医疗及环境三大部分。◆在【行政管理】部份，首重感控教育的普及，以及员工健康的维护；◆在【医疗管理】部份，应加强工作人员医疗技术的水平及对常规工作的规范，并落实在病患照顾的准则上。至于透析设备及人工肾脏重复使用的管理，也是医疗管理不可忽略的重点。◆在【环境管理】部份，血液透析室所产生的感染性废弃物，除了遵循环境保护署的【事业废弃物储存清除处理方法】来办理以外，平日环境的清洁及消毒，亦是阻止血液透析机构内产生病菌感染或移生的最好的方法。五、医院感染控制措施第79页，共120页，2023年，2月20日，星期六一、医务人员职业暴露防护（一）标准预防1.洗手和手消毒。在处理病人血液、体液、分泌物和污染物后；接触不同病人之间；对同一病人从污染部位到清洁部位诊疗操作时；脱手套后，使用无菌皂液、手消毒剂或含酒精的速干手消毒剂。2.当接触病人血液、体液、分泌物和排泄物时使用个人防护用品。个人防护用品包括手套、护目镜或面罩、围裙、防护服、靴或鞋套、帽子或头发罩。根据暴露风险选择防护用品，不能共用防护用品。当诊治完一个病人进行下一个病人治疗或开始另一项诊疗操作时应更换防护用品并洗手或手消毒。使用后的个人防护用品应放入相应的废物袋中，按医疗废物分类进行处理。第80页，共120页，2023年，2月20日，星期六（二）正确使用防护用品

手套：当接触血液、体液、分泌物、排泄物或粘膜时应戴手套（清洁手套、无菌手套）；在接触两个病人之间应更换手套。面罩或护目镜：当进行可能引起血液、体液、分泌物或排泄物喷溅的操作时应戴面罩或护目镜。使用后应进行适当消毒处置。塑料围裙：冲洗管路或透析器应使用塑料围裙以隔离血液、体液、分泌物、排泄物。可重复使用的围裙，应按《消毒技术规范》进行处置。不能重复使用的围裙，应按医疗废物进行处置。帽子、鞋套：当有可能发生病人的血液、体液、分泌物或排泄物飞溅、溢出或渗漏污染头发或鞋子时，应戴帽子、鞋套。使用后按医疗废物进行处理。第81页，共120页，2023年，2月20日，星期六（三）正确处置病人使用后的设备和污染的布类。所有可重复使用的设备和布类在病人使用后均应进行清洁和消毒处置才能使用。第82页，共120页，2023年，2月20日，星期六（四）预防针刺伤或锐器伤。在使用针或锐器时要严格按操作规程进行，预防针刺伤或锐器伤。使用后的针头或锐器应放于锐器盒内。严禁用后针头回帽或弯曲毁形。第83页，共120页，2023年，2月20日，星期六（五）透析后及时进行环境清洁和处理溢出物。（六）正确处理医疗废物。按《医疗机构医疗废物管理条例》进行管理。应避免长期贮存散在的医疗废物。第84页，共120页，2023年，2月20日，星期六二、消毒隔离制度及措施（一）血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。（二）工作人员进入清洁区应当穿工作服，戴工作帽、换工作鞋。（三）工作人员进入污染区时应严格执行标准预防。（四）新病人首次血液透析前，常规检查肝功能、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）和丙肝抗体（抗HCV），测定艾滋病毒抗体及梅毒螺旋体抗体。对于急诊透析病人没有上述检测结果时，透析器和管路应一次性使用。第85页，共120页，2023年，2月20日，星期六（四）新病人首次血液透析前，常规检查肝功能、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）和丙肝抗体（抗HCV），测定艾滋病毒抗体及梅毒螺旋体抗体。对于急诊透析病人没有上述检测结果时，透析器和管路应一次性使用。第86页，共120页，2023年，2月20日，星期六（五）透析区应划分普通病人治疗区和隔离治疗区，感染病人实施分区或分机透析，所用透析机和管路应严格进行消毒处置。（六）严格病人进入透析室的管理，病人所用各类物品严格按要求处置。（七）可重复使用透析器应做到专人专用，用后必须进行严格消毒处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。第87页，共120页，2023年，2月20日，星期六（八）医务人员在处理使用后的透析用物时应加强自身保护，穿戴口罩、袖套、手套、塑料围裙、防护面罩或眼罩。（九）透析室所有的医疗废水（包括排出的透析液）应排入医院污水处理系统。（十）废弃的消耗品按医疗废物分类处理，废弃的透析器必须送到指定的医疗废物处理地点毁形，并有登记。第88页，共120页，2023年，2月20日，星期六（十一）按规定进行空气消毒，应有净化设备消毒处置记录。（十二）工作人员应每年组织体格检查，重点检测经血源感染的各项指标。注射预防疫苗。（十三）医院感染管理部门每月对室内空气、物体表面、工作人员手、透析液采样作细菌总数检测，并做好登记。（十四）医院感染管理部门每季度或不定期对血透室消毒隔离情况进行监测，及时通报整改意见。第89页，共120页，2023年，2月20日，星期六三、血源性感染病人管理制度（一）建立经血源性感染病人预检分诊，有专人负责预检分诊工作。（二）医务人员进行预检分诊时应严格执行技术操作规范、常规及有关工作制度。（三）医务人员要如实登记就诊病人的诊断及其陪同人员的基本情况，包括姓名、性别、年龄、单位、职业、住址及其它相关信息。保留原始资料。（四）按规定及时上报有关传染病信息。第90页，共120页，2023年，2月20日，星期六四、进入透析室管理制度（一）工作人员管理：工作人员进入透析区应穿工作服，戴帽、更鞋，不留长指甲，不染指甲。在接触病人时按标准预防进行。禁止在室内吸烟、进食。（二）病人的管理：病人入室须更鞋方可进入；非病人用品不能带入室内；普通病人与经血源感染病人应分区进行透析治疗。第91页，共120页，2023年，2月20日，星期六医疗废物管理制度（一）医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、卫生、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接的感染性、毒性以及其他为危害性的废物。（二）任何单位和个人有权对医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位和监督管理部门及其工作人员的违法行为进行举报、投诉、检举和控告。第92页，共120页，2023年，2月20日，星期六（一）医疗卫生单位的科室应设立专门医疗废物存放处，凡医疗废物均需装入加盖的污物桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。（二）科室应对医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中，特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。（三）科室将医疗废物分装处理完毕后，由病房工人将医疗废物按收置时间、地点规定，送到指定收置地点。第93页，共120页，2023年，2月20日，星期六（四）科室运送垃圾工人应与收置点工作人员作好交接、登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方式、及双方经办人签字等项目，保存记录3年，转移联单保存5年。（五）禁止任何单位、个人转让、买卖医疗废物。（六）禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物或生活垃圾。第94页，共120页，2023年，2月20日，星期六（七）医疗机构应当建立医疗废物的暂时储存地，不得露天存放，时间不得超过2天。（八）医疗废物暂时储存地管理人员，应每天用≥1000Mg/L的含氯消毒液喷洒暂存处地面、墙面两次，并登记，在医疗废物运出后进行清洗、消毒。第95页，共120页，2023年，2月20日，星期六医疗废物的分类医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物五类。感染性废物指被病人血液、体液、排泄物污染的物品，如棉球、棉签、纱布、一次性使用医疗用品及器械等。损伤性废物指医用针头、缝合针、各类医用锐器、玻璃安瓿等。第96页，共120页，2023年，2月20日，星期六药物性废物指过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品。病理性废物指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。化学性废物指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物，如过氧乙酸、汞温度计、实验室废弃的化学试剂等。第97页，共120页，2023年，2月20日，星期六县级以上地方人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门依照医疗废物管理条例规定，按职责分工，对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位进行监督管理，对逾期不改的依法进行罚款处置。第98页，共120页，2023年，2月20日，星期六六、透析器复用

严格按照卫生部《血液透析器复用操作规范》执行，必须选用依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器，不同膜材料血液透析器复用程序应遵循透析器厂家的使用说明书。第99页，共120页，2023年，2月20日，星期六七、医院感染病例监测、报告

发生医院感染流行暴发、聚集时应根据《医院感染管理办法》的相关规定进行处置、上报。第100页，共120页，2023年，2月20日，星期六手术室医院感染管理

第101页，共120页，2023年，2月20日，星期六

防范－手术感染

院内感染 %UTI 33.1Pneumonia 15.5

SSI(外科手术部位) 14.8

血液感染 13.1

其他 23.5第102页，共120页，2023年，2月20日，星期六加强管理1、人员管理进入人员的限制更衣规范2、环境管制3、三区的管理：1)加强人员活动及服装穿着的限制。2)病人、工作人员及物品的出入流程符合感染控制之原则。第10