细菌性脑膜炎治疗指南

经典word整理文档，仅参考，双击此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！细菌性脑膜炎治疗指南目的CSF，先取得常规CSFCSFCSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。表1IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳ⅠⅡ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告1初始治疗方法别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。图1怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎↓是是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史；视盘水肿；1或局部神经功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情况2↓否血培养和腰穿STAT3↓↓是血培养STAT↓地塞米松+经验抗菌治疗4地塞米松+经验抗菌治疗4565││↓↓头部CT检查结果阴性↓CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿↓是继续治疗1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。2.Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。3.STAT：立即，应紧急干预。4.见下面细菌性脑膜炎婴幼儿患者辅助用地塞米松的推荐用法。5.见表4。6.取得CSF后应立即给予地塞米松和抗菌治疗。2图2怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎↓是是否存在以下情况：免疫受损或受抑制；CNS疾病史；新发癫痫；视盘水肿；意识改变；局部神经功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情况1↓否血培养和腰穿STAT↓↓是血培养STAT↓地塞米松+经验抗菌治疗2地塞米松+经验抗菌治疗2353││↓↓头部CT检查结果阴性↓CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿↓是CSF革兰染色阳性↓否↓是地塞米松+经验抗菌治疗2地塞米松+针对性抗菌治疗2341.见表2。2.见下面细菌性脑膜炎成人辅助用地塞米松的推荐用法。3.见表4。4.见表3。5.CSF取得后应立即给予地塞米松和抗菌治疗。一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时立即做腰CSF立即执行腰穿以帮助诊断（不能取得CSF），医生考虑其临床症状与中枢神经系CT检查。那些先做CT检查或因其它原因而推迟腰穿的病人，可能会经过较长时间才能确诊细菌性脑膜炎并开始适当的治疗。这些病人，在做腰穿前或送去做CT检查前，应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅助治疗。如果病3CSFCSFCSFCSF1月龄以上的细菌性脑膜炎患儿，在等待检验结果期间，可经CSF革兰染色的结果有赖于看涂CSF革兰染色结果阳性时可能需修改方案，在这2种药物基础上联合其它药物，例如，CSF涂片发现革兰阴性杆菌时可联合氨苄西林。如果革兰染色结果是阴性的，则根据患者的年龄和易感因素选择给予经验抗菌治疗。对怀疑有细菌性脑膜炎的患者，哪些应先做头部CT检查再做腰穿？多种。腰穿术后，因为移走了部分CSF，腰部CSF压力一般都会有轻微、短暂的129例颅内压升高患者腰穿后的结果，在腰穿后48h，1.2%视盘水肿患者发生不良反应，12%无视盘水肿患者发生不良反应。把这些数据与一项418例视盘水肿于1.2%。另2个研究指出脑疝的发生率>1%。另外，一项302例婴幼儿细菌性脑膜炎的研究发现，腰穿后8h内脑疝的发生率为6%。最近一项301例成人细菌性脑膜炎患者的研究中，与头部CT检查结果异常相关的基本特征包括：年龄≥60岁，有中枢神经疾病史（如器质性病变、中风和局部感染等），免疫低下状态（如HIV感染或AIDS、免疫抑制剂治疗或移植1不能连续正确回答2个问题或不能连续准确完成2常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫、语言不清）。235例病人做了CT检查，96例没有以上基本特征，其中93例CT检查结果正常，阴性预测值为97%。另3例病人，仅1例CT发现轻微器质病变，这3例均接受了腰穿，没有发生脑疝。这一患者若具有上述基本特征应当先做CT检查再做腰穿（表2，B-Ⅱ）。另外，一4些权威认为，那些有短暂的、阵挛性癫痫发作的病人，应在发作结束30分钟后将近30%。表2免疫低下中枢神经系统疾病史器质性损伤，中风或局部感染怀疑细菌性脑膜炎的成年患者哪些应先做CT检查再做腰穿1周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长不能做腰包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫等哪些特定的CSF诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎致病菌？细菌性脑膜炎的诊断依赖于腰穿后CSF的各项检查。开放的颅内压一般在200～500mm水柱之间，患急性细菌性脑膜炎的新生儿、婴幼儿和儿童则略低一些。CSF浑浊，与其含有WBCRBC、细菌及（或）蛋白质相关。未经治疗的细菌性脑膜炎患者，WBC计数升高，一般在1000～5000个/mm范围内，有时这个范3围可能更广（低于100或高于10000个/mm）。细菌性脑膜炎患者的CSF中一般3以嗜中性粒细胞为主，占80%～95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴细胞为主（淋巴细胞或单核细胞>50%）。大约50%～60%的病人CSF中糖浓度<40mg/dl；年龄>2个月患儿，其CSF糖浓度与血糖浓度之比≤0.4，诊断细菌性脑膜炎的敏感性为80%，诊断特异性为98%。因为新生儿期CSF糖浓度与血糖浓度比值较高，因此在这组人群中比率≤0.6时定为异常。几乎所有细菌性脑膜炎患者CSF蛋白浓度都是升高的。未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为70%～85%，培养鉴定致病菌常需48小时。因此，可以考虑其它快速诊断致病菌的检测方法。革兰氏染色CSF革兰氏染色是一种快速、准确鉴别致病菌的方法。社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%～90%，特异性为≥97%。细菌革兰氏5染色的检出与CSF中细菌浓度有关，当浓度≤10菌落形成单元（CFU）/ml时革3兰氏染色阳性率为25%，当浓度为10～10CFU/ml时革兰氏染色阳性率为60%，53当浓度≥10CFU/ml时革兰氏染色阳性率为97%。通过细菌离心技术，革兰氏染5炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3。有时CSF革的患者，革兰氏染色的阳性率不到20%。我们推荐，怀疑患者是细菌性脑膜炎时均做CSF革兰氏染色（A-Ⅲ）。略去1页。区分细菌或病毒感染的实验室检查？CSFCSF革兰氏染色和细菌422例急性细菌性脑膜炎或病毒性脑膜炎分析研究中，当CSF糖浓度＜34mg/dl，与血糖之比＜0.23CSF蛋白浓度＞220mg/dl2000个/mm或中性粒细胞＞11803个/mm时，细菌性脑膜炎比病毒性脑膜炎的可能性更大，有≥99%的肯定性。另3依据，还需进行其它对诊断有帮助的实验检查。略去一页。对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗？CSF中存在大量抗原或大量微生物6有关，给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除是产生神经系统后遗症的一生对细菌性脑膜炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失当。伦理不允许在临床研究中设计这样的试验——故意延误患者的抗菌治疗而22项研究共4707（＜3~5d27括前一篇综述中的许多研究），截止到1995年8月总计5585例患者，仅20%的研究中特别明确了相关“症状”，但不能确定这些“症状”是否表示“脑膜炎致病菌侵入中枢神经系统的时间。305例住院细菌性脑膜炎患者，其中53例（17.4%）入院前就接受了抗菌治疗，在这53例患者中，仅1例死亡（1.9%）；另252例入院前未用抗菌治疗的患者中，有30例（12%）死亡，两者对比差异明显。这一结果使得英国感染病学会推荐：对所有269例社区获得性细菌性脑膜炎成3发作。在此基础上，将患者的转归分为3个等级：初级、中级和高危级，用这3止病情进一步恶化可改善预后。7适当的抗菌治疗也很难完全康复。然而，细菌性脑膜炎的预后与多种因素有关，最近的2低死亡率，另一项显示当患者的意识恶化程度未到格拉斯昏迷评分10级以下而C-当的治疗。怀疑或已证实细菌性脑膜炎时，抗菌药物的选择一旦CSFCSF革兰染色确定出致病菌后，给予针对性抗菌治疗（见表3）。如前所述，万古霉素联合头孢家推荐用于成人。当腰穿延迟时（如送去做头部CT的患者），或当革兰氏染色题。针对性抗菌药物和剂量分别见表5和表6。表3成年患者通过革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法备选治疗万古霉素+三代头孢美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹诺酮类青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、氨曲南单核细菌增多性李斯氨苄西林或青霉素复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ）4德菌8氨苄西林或青霉素三代头孢（B-Ⅲ）441三代头孢（A-Ⅰ）氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛培1南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类三代头孢（A-Ⅱ）头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹1诺酮类、复方新诺明注：除特殊注明外，所有建议都是A-Ⅲ级。儿童患者当致病菌为单核细胞增上再联合氨苄西林，如果是革兰阴性杆菌感染则考虑联用氨基糖苷类。1.2.3.4.头孢曲松或头孢噻肟；如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平；加替沙星或莫西沙星；应考虑联合氨基糖苷类。表4不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗（A-Ⅲ）氨苄西林联合头孢噻肟；多性李斯德菌、克雷伯菌属氨苄西林联合氨基糖苷类万古霉素联合三代头孢球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌1、21、2万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢A群β万古霉素联合三代头孢1、2溶血性链球菌开放性脑外伤万古霉素联合头孢吡肟；阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）万古霉素联合美洛培南9神经外科术后万古霉素联合头孢吡肟；葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）脑脊液分流术后万古霉素联合头孢吡肟；3；3疮丙酸杆菌注：1.头孢曲松或头孢噻肟；2.某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平；3.杆菌。表5在细菌培养和药敏结果基础上，细菌性脑膜炎的针对性抗菌治疗青霉素MIC＜0.1ug/ml三代头孢，氯霉素1头孢吡肟（B-Ⅱ），美洛培南（B-Ⅱ）氟喹诺酮类（B-Ⅱ）4氟喹诺酮类（B-Ⅱ）4青霉素MIC＜0.1ug/ml三代头孢，氯霉素1氯霉素，氟喹诺酮类，美洛培南单核细胞增多性李斯德菌无乳链球菌55氨苄西林或青霉素三代头孢（B-Ⅲ）110大肠杆菌或其它肠杆菌科细三代头孢（A-Ⅱ）氨曲南，氟喹诺酮类，美洛培南，复方新诺明，氨苄西林头孢吡肟或头孢他啶氨曲南，环丙沙星，美57三代头孢，头孢吡肟，氯1三代头孢（A-Ⅰ）头孢吡肟（A-Ⅰ），氯霉甲氧西林敏感株奈夫西林或苯唑西林万古霉素，美洛培南耐甲氧西林株耐药注：除特殊注明外，所有建议均为A-Ⅲ级。1.2.3.4.5.6.7.头孢曲松或头孢噻肟；对头孢曲松或头孢噻肟敏感株；当头孢曲松MIC值＞2ug/ml时考虑联合利福平；加替沙星或莫西沙星；应考虑联合氨基糖苷类；考虑联合利福平；特异性抗菌药物的选择必须以体外药敏实验结果为指导。11表6细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量新生儿，按天计算物0～718～12g(4～6)1200mg(8～12)素2120mg/kg(8)---莫西沙------400mg(24)412150mg/kg(6～8)150mg/kg(6～8)青霉素0.15mU/kg(8～12)0.2mU/kg(6～8)0.3mU/kg(4～6)24mU(4)20mg/kg(12～600mg(24)45mg/kg(8～12)注：1.极低体重（＜2000g）新生儿建议给药方法为小剂量、长间隔；2.需监测血清药物峰浓度、谷浓度；3.肺炎球菌脑膜炎推荐用更大剂量；4.治疗细菌性脑膜炎的最佳剂量尚无资料；5.每日最高剂量600mg；6.剂量按甲氧苄啶计算；7.维持血清药物谷浓度为15～20ug/ml。细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义？13减少、脑血管炎以及神经损害等。1.不是所有试验都有安慰剂对照；2.3.地塞米松与第一剂抗菌药给药间隔不同；4.者年龄对这些资料进行分析。新生儿仅1篇已发表的试验评估了地塞米松对新生儿细菌性脑膜炎的作用。这个随机的（但不是安慰剂对照的）试验对象是52例足月新生儿，在应用第一剂抗菌药物前10～15分钟给予地塞米松。治疗组死亡率为22%，对照组为28%（P=0.87）。在以后的2年随访检查中，地塞米松治疗组出现中枢后遗症为30%，对照组为39%。这项研究规模小且说服力不足。目前，新生儿细菌性脑膜炎是否应用地塞米松的资料尚不充分。（C-Ⅰ）婴幼儿评估地塞米松治疗婴幼儿细菌性脑膜炎疗效的临床试验有15篇31例外都是安慰剂对照的。一项应用META分析法的临床研究分析了1988～1996年间发表的研究文章，0.15mg/kgq6h2～4d），对小儿b型流感嗜血杆菌脑膜炎有肯定疗效，对小儿肺炎链球菌脑膜炎可能有b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，应用地塞米一定程度上预防听力严重丧失。较对照组高，发生率分别为46%、23%，其他神经功能损伤者亦较对照组多，发生率分别为55%、33%。但是，地塞米松组中较多患者需要行气管插管和机械通CSF1剂抗菌药应用后60分钟内给予地塞米松）。因此，在诸多因素影响下，疗效14总死亡率（31%对31%，P=0.93）和远期后遗症发生率（28%对28%，P=0.97）无1/3患儿入院前即接受了抗菌治疗，超过30%患儿因临床效果不好或清除细菌慢而选用了二线抗菌药。B型流感嗜血杆菌脑膜炎患儿应用地塞米松（A-Ⅰ）。地塞米松应在给抗菌药前10～20分钟应用，或者至少同时应用，用量为0.15mg/kgq6h2～4d。对已应用抗菌药的患儿则不必给予地塞米松，因为此时用药未必能改善预后（A-1）。肺炎球菌脑膜炎患儿，是否使用地塞米松尚有争议。美国儿科学会感染疾病委员会2003发表的报告中关于肺炎链球菌脑膜炎使用皮质类固醇是这样说的：“6周以上的患儿，权衡利弊证明患儿受益的资料尚不充分。”自从推荐使用7-价肺炎链球菌结合疫苗后，终确定地塞米松的效用。成人已有53项是随机的、安慰剂对照的，1项是随机但无安慰剂对照，1项为开放性研究。其中4项实验结果不能使人信服，因此不能据此制定推荐成人使用地塞米松方法。然而，30110mgq6h4d1次抗菌药应用前15～20分钟给予。8周后，地塞米松组后遗症（15%对25%，P=0.03）和死亡（7%对15%，P=0.04）的百分率显著较低。肺炎球菌脑膜炎患者中，使用地塞米松的患者受益是明显的，后遗症（26%对52%，P=0.006）和死亡（14%对34%，P=0.02）的百分率较低。其它致病菌的脑膜炎亚群则没有这种情况，而且病例数也很少。在所有患者中，地塞米松在按格拉斯评分为中至重度疾病患者中显示有更大益处。0.15mg/kgq6h2～4d1次给药前10～20分钟用药，15A-1）。一些专家仅推荐中、重度患者（格拉斯评分≤11）在开始治疗时给予地塞米松，因为对疾病的评估会延误适当治疗的时机。当CSFCSF膜炎致病菌总是不能及时确定。肺炎球菌脑膜炎尽管临床实验已证实成人和儿童细菌性脑膜炎使用地炎链球菌引起的脑膜炎，应用地塞米松是否有害？这些患者需要用万古霉素治疗，而地塞米松减轻炎症反应的同时会减少万古霉素穿透CSF的量，延误CSF大万古霉素用量可抵消皮质类固醇减少万古霉素穿透CSF古霉素CSF面引用的成人研究中，108例CSF中培养出肺炎链球菌的患者只有72%进行了体B-B-当细菌性脑膜炎致病菌确定后，应选用哪些针对性抗菌药？推荐的选药品种见表5，婴儿、儿童及成人抗菌药物推荐剂量见表6。细菌性脑16菌药物的选择应在体外药敏结果及脑膜炎症时进入CSF们的建议。头孢菌素类B型流感嗜血杆菌脑膜炎患者中，产β内酰胺酶菌株的出现和对氯霉素耐药的加重，在等待体外药敏试验结果时，推荐使用三代头孢菌素作为流感嗜血杆菌脑膜炎的经验治疗药儿童细菌性脑膜炎（A-1）。对于肺炎球菌和脑膜炎奈瑟菌脑膜炎，如果是对青霉素不敏感的菌株（MIC≥0.1ug/ml），也推荐用三代头孢治疗。脑膜炎也很有效，有报道治愈率为78%～94%，与此对比的是以前的治疗方法死亡率为40%～90%，其常用药物包括氨基糖苷类，联合或不联合氯霉素。因为革A-肟比三代头孢体外活性更强，临床用于治疗这些细菌引起的脑膜炎已取得成功，是治疗细菌性脑膜炎有效的药物。万古霉素有人评估过万古霉素用于治疗耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎的疗后有4例失败。然而在这项研究中万古霉素的用量（15mg/kg/d）低于标准推荐用量。在此项研究中，其它14例用头孢曲松治疗者无一失败。同时应用地塞CSF炎时，血浆谷浓度应维持在15～20ng/ml。如果静脉给药效果不好，可考虑使用万古霉素鞘内注射。17利福平利福平有很好的CSF穿透性，体外对多种脑膜炎致病菌有活性，CSF分流术后葡萄球菌感染患者可使用万古霉素联合利福平，尤其是不能拔管的患者。碳青霉烯类人们研究了两种碳青霉烯类药物在细菌性脑膜炎患者中的2例由对青霉素和头孢菌素耐药的肺炎链球菌引起的脑膜炎患者和1菌性脑膜炎研究中癫痫发生率为33%），因此有人反对用他治疗细菌性脑膜炎。膜炎。美洛培南曾成功治愈对青霉素和头孢菌素高耐的肺炎链球菌脑膜炎（D-Ⅱ）。但最近一项研究发现，20株对头孢噻肟耐药的肺炎链球菌，其中4株对美洛培南中敏，13株耐药，建议不要使用本品治疗对青霉素、头孢菌素高D-物耐药的革兰阴性杆菌脑膜炎，对于产超广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌和高产β最好使用包括美洛培南的联合方案。（A-Ⅲ）氟喹诺酮类炎实验动物模型研究。一项多中心、随机小儿细菌性脑膜炎（27%患儿致病菌是18时可考虑应用。CSF分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药？CSF分流术后感染的治疗方法报道了很多种，但还没有一项随机、回顾性研究。CSF分流术后感染的抗菌治疗原则一般与治疗急性细菌性脑膜炎是一样的。7，剂量和给药间隔根据药物CSF浓度调整。第1剂脑室内注射给药