冠心病的抗血小板治疗

冠心病的抗血小板治疗第1页/共38页血小板与冠状动脉内血栓形成

粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂

血管内皮损伤

激活血小板

血栓形成第2页/共38页血小板与冠状动脉内血栓形成

血小板粘附：血小板通过糖蛋白GPIb/Ia受体与血管内皮下的vWF或胶原蛋白结合，粘附到血管壁血小板激活：粘附的血小板释放一系列活性因子，如胶原、凝血酶、TXA2（血栓素A2）和ADP（二磷酸腺苷）等，进一步激活血小板。所有激动剂的最终途径为激活GPIIb/IIIa受体。血小板聚集：GPIIb/IIIa构象发生变化，暴露结合位点，通过纤维蛋白原的交联作用使相邻的血小板聚集，最终导致血栓的形成。第3页/共38页GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原腺苷ADPAMP摄取前列环素第4页/共38页前言血小板与冠状动脉内血栓形成抗血小板药物种类和药物作用冠心病的抗血小板治疗第5页/共38页抗血小板药物种类和药物作用

阿司匹林ADP受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂GPIIb/IIIa受体拮抗剂第6页/共38页抗血小板药物种类和药物作用

阿司匹林抑制环氧化酶（COX）-1，阻断花生四烯酸转化为TXA2前体物-前列腺素H2合成，从而抑制TXA2生成。阿司匹林不可逆地阻断COX-1持续至整个血小板的生命周期，直到血小板重新生成。75-100mg剂量需2天才完全发挥抗血小板作用，300mg口服后30分钟内发挥作用第7页/共38页抗血小板药物种类和药物作用

ADP受体拮抗剂噻氯匹定（一代）氯吡格雷（二代）普拉格雷（三代）替格瑞洛（环戊基三唑吡啶类）坎格雷洛（ATP类似物）其中氯吡格雷、普拉格雷均为非活性前体物，需经肝脏代谢后转化为活性药物。而替格瑞洛、坎格雷洛均为直接活性药物。第8页/共38页抗血小板药物种类和药物作用

氯吡格雷（波立维）对ADP介导的血小板聚集的抑制作用呈剂量依赖性75mg/d，最大的抗血小板作用出现在3-5d300mg的负荷剂量，则为24-48h600mg的负荷剂量，则为2h。第9页/共38页抗血小板药物种类和药物作用

磷酸二酯酶抑制剂（抑制磷酸二酯酶活性而减少血小板和血管内cAMP的降解，从而抑制血小板聚集和舒张血管）双嘧达莫（潘生丁）西洛他唑第10页/共38页抗血小板药物种类和药物作用

双嘧达莫（潘生丁）因为有扩张血管的作用，引起“盗流”现象，所以不能用于严重的冠心病（不稳定型心绞痛、近期的心肌梗死）和左室流出道梗阻性病变。无论单独应用还是联合阿司匹林治疗，双嘧达莫临床有效性始终未在冠心病中得到证实。第11页/共38页抗血小板药物种类和药物作用

西洛他唑（可逆、选择性抑制磷酸二酯酶活性）常用剂量：50-100mg，bid目前，对于已植入药物支架而需双重抗血小板治疗但又不能耐受阿司匹林的患者，西洛他唑可替代阿司匹林。第12页/共38页抗血小板药物种类和药物作用

GPIIb/IIIa受体拮抗剂（GPIIb/IIIa受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原与GPIIb/IIIa受体的结合而抑制血小板聚集，使血小板血栓不能形成）主要应用在PCI围手术期，尤其在ACS高危患者，需与阿司匹林、肝素等联合使用阿昔单抗替罗非班依替巴肽第13页/共38页抗血小板药物种类和药物作用

替罗非班（欣维宁）ACS：起始30分钟滴注速率为0.4ug/kg/min，起始输注量完成后，继续以0.1ug/kg/min的速率维持滴注。（维持48h）PCI术后：起始推注量为10ug/kg，在3分钟内推注完毕，而后以0.15ug/kg/min的速率维持滴注。（维持36h）应在用药1-2h和用药后12小时后测定血小板计数，并在整个治疗过程进行随访。血小板在停药后可迅速恢复。

第14页/共38页前言血小板与冠状动脉内血栓形成抗血小板药物种类和药物作用冠心病的抗血小板治疗第15页/共38页冠心病的抗血小板治疗

慢性稳定性心绞痛(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150

mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。第16页/共38页冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)(1)所有患者立即口服阿司匹林300

mg，75

~100

mg/d

长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300

mg（保守治疗患者）或600

mg（PCI

患者），然后75

mg/d，至少12

个月。第17页/共38页冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)(3)需用血小板GIPlIb/Ⅲa

受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI

的高危而出血风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术(

CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。第18页/共38页CURE研究显示

NSTEMI/UA药物治疗患者显著的临床净获益

第19页/共38页冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征(STEMI)(1)立即嚼服阿司匹林300

mg，长期维持剂量75-100

mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150

mg（年龄≤75

岁）或75

mg（年龄>75岁），维持量75

mg/d；接受直接PCI

患者，口服氯吡格雷负荷量300-600

mg，维持量75

mg/d，至少12

个月；第20页/共38页冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征(STEMI)(2)使用阿司匹林的基础上：②发病12

h

后接受PCI的患者，参照直接PCI

用药；③接受溶栓的PCI

患者，溶栓后24

h内口服300

mg负荷量，24

h后口服300-

600mg

负荷量，维持量75

mg/d，至少12

个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75

mg/d，至少12

个月第21页/共38页冠心病的抗血小板治疗

急性冠状动脉综合征(STEMI)(3)需用血小板GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危险或转运PCI

患者。(4)对计划行CABG

的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。第22页/共38页COMMIT/CCS2研究

STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险

死亡相对危险降低7%

死亡/心梗/卒中相对危险降低9%事件率%ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.第23页/共38页安慰剂＋ASA氯吡格雷＋ASAP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更好安慰剂更好n=1752n=173936%OddsReductionCLARITY研究:氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞/死亡/再梗风险NEJM2005;352:1179~1189第24页/共38页冠心病的抗血小板治疗

PCI术后(1)如无禁忌证，PCI

后阿司匹林75-150mg/d

长期维持。(2)接受BMS

置入的非ACS

患者术后合用氯吡格雷75

mg/d

双联抗血小板治疗，至少1

个月，最好持续12

个月；接受DES

置入的患者术后双联抗血小板治疗12

个月，ACS

患者应用氯吡格雷持续12

个月。(3)无出血高危险的ACS

接受PCI

患者氯吡格雷600

mg

负荷量后，150

mg/d，维持6d，之后75

mg/d

维持。第25页/共38页400抗血小板治疗用多久？

PCI术后持续治疗12个月降低患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累积事件率31%RRRp=0.002随机分组后时间（天）ab标准治疗‡

TheCUREInvestigators.LancetAugust2001†至12个月

‡包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷+标准治疗‡a：从随机分组至PCI的时间（中位数10天)b:PCI后30天终点事件：死亡/心梗PCI-第26页/共38页冠心病的抗血小板治疗

CABG术后(1)CABG

前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-300

mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4

h

停用。(2)

CABG

后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150

mg/d；②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75

mg/d；③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG

后缺乏证据；④PCI

后的CABG

患者，按照PCI

患者的建议行双联抗血小板治疗。第27页/共38页冠心病的抗血小板治疗

新型P2Y12

受体抑制剂(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180

mg

负荷剂量后，90

mg、2

次/d

维持；(2)在年龄≤75

岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60

mg

负荷剂量后，10

mg/d

维持。CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24

h；计划行CABG

的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。第28页/共38页TRITON-TIMI-38研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低ACS患者PCI术后缺血性事件发生率1050事件率普拉格雷氯吡格雷普拉格雷氯吡格雷主要疗效终点*重要安全终点**（天）4500601201802403003603904203302702101509030（%）*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中**与冠脉桥血管无关的TIMI大出血HR=1.32P=0.03HR=0.81P＜0.00112.1%9.9%2.4%1.8%行PCI的ACS的患者13,000例15个月第29页/共38页

TIMI

大出血生命危险非致死性致死性颅内出血HR0.321.521.254.191.12P0.030.010.230.0020.74NNH=167事件率（%）15个月时TIMI出血终点（N=6716）（N=6741）1.82.40.91.40.91.10.10.40.30.3TRITON-TIMI-38研究：

相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件第30页/共38页PLATO

研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷9333862884608219674351614147360300240180120600891011121323456710累积发生率（%）替格瑞洛氯吡格雷11.79.8HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P<0.001发生风险的人数随机后的天数16%复合终点：心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中第31页/共38页PLATO

研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异事件率（%）/年PLATO大出血TIMI大出血输入红细胞PLATO生命危险/致死性出血致死性出血P值:NS第32页/共38页冠心病的抗血小板治疗

高龄患者≥75岁(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75

mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa

抑制剂需严格评估出血风险。(4)