全球的行动全球结核病控制目标千年发展目标指标到底

全球的行动全球结核病控制目标千年发展目标指标到底第1页/共69页全球结核病疫情第2页/共69页2003年全球的结核病疫情现状感染人数约为20亿发病890万例，发病率为141/10万其中390万为涂阳病人（43%报告到WHO）结核病发病率每年增加1%估计患病人数为1550万例（患病率为246/10万）其中包括HIV+TB38万例死于结核病为180万例，结核病死亡率为29/10万其中包括HIV+TB死亡27万例第3页/共69页

2002年估算结核发病情况

国家

病人数%

印度 1.76(20)

中国 1.33(15)

印度尼西亚 0.56(6)

尼日利亚 0.37(3)

孟加拉国 0.32(3)……

……22个高负担国家 7.00(80)全球总计8.80（100）第4页/共69页2003:非洲是估计发病率最高的地区25-4950-99100-299<1010-24Noestimateper100000pop300ormoreThedesignationsemployedandthepresentationofmaterialonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Whitelinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.©WHO2004GlobalTuberculosisControl.WHOReport2003.WHO/HTM/TB/2004.331第5页/共69页2003:多数病人在印度和中国ThedesignationsemployedandthepresentationofmaterialonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Whitelinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.©WHO200310000-99999100000-999999<10001000-9999NoestimateNumberofcases1000000ormoreAsia59%Africa21%GlobalTuberculosisControl.WHOReport2003.WHO/HTM/TB/2004.331Europe10%第6页/共69页

原发MDR-TB（

%）全球10.71.0最高（卡萨克吉斯坦、以色列）14.2最低(乌拉圭)1.70河南（1996）35.010.8河南（2001）29.87.8广东（1999）13.02.8山东（1997）17.62.9浙江（1999）14.84.5辽宁（2001）42.110.4内蒙古（2001）35.77.0香港（1996）12.21.42000年流调：全国18.67.6MDR：项目省（7.7）非项目省（13.6）我国结核病耐药情况原发耐药率（%）第7页/共69页2002年估算HIV+涂阳结核病人数Noestimate<5050-499500–9991000–999910000ormoreNumberofss+HIV+TBcasesHIV+涂阳结核病人数第8页/共69页全球的行动第9页/共69页

全球结核病控制目标

千年发展目标

指标24（到2005年底）

发现率70%

治愈率85%

指标23（到2015年）(西太区到2010年)

患病率减半

死亡数减半第10页/共69页全球提出了遏制结核病策略

（StopTBStrategy，STS）1．远景（Vision）：全球消灭结核病2．目的（Goal）按照全球千年发展目标（MDG）要求，减少结核病负担；按照消出结核病的需求，取得研究和发展的巨大进展。第11页/共69页3目标加速扩展对结核病人提供高质量的诊断和治疗减少由结核病给人类带来的痛苦和社会经济负担保护由结核病、TB/HIV和MDR-TB产生的脆弱人群支持发展新的工具，并保证他们及时有效的应用第12页/共69页4指标2015年患病和死亡减少一半，发病率开始下降此指标与MDG相一致，并得到遏制结核病伙伴的认可至少发现70%的传染性病人，治愈率至少85%在1990年的基础上到2015(西太区2010)年将结核病的患病率和死亡率减少一半2050年结核病年发病率降到1/100万（消除）第13页/共69页STS六个要素和实施方法第14页/共69页1.继续扩展和维持高质量的DOTS继续增加和保持财力投入的政治承诺通过细菌学的方式发现病人采用督导并获得病人支持的标准治疗有效的药品系统监测系统和效果评价第15页/共69页2.加强TB/HIV、MDR-TB和其他的挑战TB/HIV的合作活动耐药结核的预防与控制（包括DOTS-plus）关注高危人群和特殊形势变化的策略第16页/共69页3.加强卫生系统的参与全球和国家级的主动参与对结核病的创新活动(包括新的方法)其他领域（社区、PHC等）对结核病的创新活动肺部健康-将结核病扩展到肺部健康领域第17页/共69页4.鼓励全部的人员参与PPMD方法国际关怀的标准第18页/共69页5.鼓励病人和社团的参与社区的结核病关怀鼓动、交流和社会动员第19页/共69页6.应用性研究以规划为基础的应用性研究伙伴促进新的诊断工具、药品和疫苗的研究第20页/共69页M&E指标目标方法患病率在1990年的基础上下降一半专项调查或估计发病率在2015年开始下降专项调查或估计或登记率死亡率在1990年的基础上下降一半专项调查或估计CDR2005年达到70%登记/估计发病治疗成功率2005年达到85%常规的队列分析强化期的阴转率无国际标准，至少85%常规的队列分析病死率应小于10%常规的队列分析第21页/共69页全国的进展第22页/共69页加入３１个省份ＤＯＴＳ启动时间地图2005年DOTS扩展进程第23页/共69页目标进展第24页/共69页目标进展第25页/共69页

全球PPM-DOTS框架

第26页/共69页

PPMD的背景 2001年全球只有三分之一的估算涂阳病人被发现出来了 研究显示：在很多结核病高负担的国家,在私人机构发现及治疗但未予以报告的结核病人的比例很高 私人机构对结核病人的管理是不够的第27页/共69页

世界卫生组织在PPMD的工作

在6个世界卫生组织区的23个国家的评估发现:1、多数国家结核病控制规划没有将私人机构纳入进DOTS策略2、现有将私人机构与结核病控制规划联合起来的不同的地方行动第28页/共69页世界卫生组织在PPMD的工作

3、 协助在全球PPMD开展试点项目4、为国家制订了实施PPMD的的实践工具和指南5、证实了PPMD的成本-效益6、召开了3次PPMD工作组会议

第29页/共69页成功的PPMD规划的要素

1、合作机制的建立—合作的合同;备忘录2、清晰的PPMD指南3、私人机构报告格式4、结核病实验室表格

第30页/共69页成功的PPMD规划的要素

5、病人转诊单、反馈单

6、病人治疗卡

7、督导格式

8、结核病登记本的改写

第31页/共69页

实施PPMD(公立-公立)可能的任务组合

任务

医院

CDC发现可疑者

++筛查可疑者

++向CDC报告

+向CDC转诊

+对报告及转诊的监控

+第32页/共69页逐步扩展医院介入的PPMD任务

建议的干预

收痰及送痰组织痰的收集/或涂片准备及送痰至结防所

镜检

指定的医院向结防所转诊之前,进行镜检的质量保证

开治疗处方

指定医院向结防所转诊之前,开治疗处方

(但不提供)第33页/共69页逐步扩展医院介入的PPMD任务

建议的干预

确定DOT的提供者

在指定医院启动治疗,确定DOT提供者。结防所来随访

包括登记和报告在内的所有任务

指定医院或设置在医院内的结防所开展所有病人的管理及报告

第34页/共69页

下一步全球PPMD的步骤

全球PPMD指南的定稿和帮助国家采纳

为PPMD建立标准化的监控指标并鼓动其应用

在扩展PPMD的过程中总结经验及评价第35页/共69页综合医院在肺结核病人发现上的作用第36页/共69页综合医院在肺结核病人发现上的作用第37页/共69页前言---1病人发现不是一个独立的控制措施发现病人不是目的，而是为治疗提供对象的手段，治愈病人才是目的。发现病人而不能治愈，宁可暂不发现具备治愈病人的条件，发现病人即成为矛盾的主要方面。第38页/共69页前言---2发现--治愈病人是当今最重要的控制措施病人发现的主要对象是传染性肺结核，重点是新涂片阳性的肺结核病人病人发现影响因素很多，存在较大难度，发现病人的潜力很大一个地区患病率主要取决于发现率和治愈率的水平第39页/共69页一、综合医疗机构职责

1、县及县以上综合医疗机构分管领导负责该项工作的组织2、感染性疾病科或其他指定科室具体负责该项工作的落实3、接诊医生负责肺结核病人的登记4、感染性疾病科或其他指定科室负责肺结核病人的报告、转诊。第40页/共69页二、转诊程序建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及药房抗痨药品发放登记本并认真做好相应记录以备核查。

发现的肺结核病例或疑似病例，在报告的同时，填写《肺结核病人转诊单》一式三份，一份由病人携带，一份由感染性疾病科(或保健科)备案，一份由感染性疾病科(或保健科)送达疾病预防控制(结核病防治)机构，感染性疾病科(或保健科)每天核查报告和转诊情况。

门诊接诊医生对病人进行健康教育。对住院病人应及时报告，出院后立即转至当地疾病预防控制(结核病防治)机构继续治疗和管理。第41页/共69页三、协调与考核

卫生行政部门负责综合医疗机构和疾病预防控制（结核病防治）机构在肺结核病人转诊工作的协调与管理，并监督该项工作的落实。将肺结核病人转诊实施情况纳入综合医疗机构的目标考核内容之一

建立例会制度第42页/共69页评价指标肺结核及疑似肺结核病人转诊率定义：指某综合医疗机构某月向结核病防治机构转诊的肺结核及疑似肺结核病人数占该综合医疗机构该月应转诊的肺结核及疑似肺结核病人数的百分比。意义：反映综合医疗机构是否存在截留肺结核及疑似肺结核病人的情况，是评价综合医疗机构与结核病防治机构合作的一项主要指标。计算：肺结核及可疑肺结核病人转诊率（%）=某医疗机构某月转诊的肺结核及疑似肺结核病人数/该医疗机构某月应转诊的肺结核及疑似肺结核病人数。

谢谢!第43页/共69页四、肺结核病人筛查与发现对象（一）筛查对象：

肺结核病可疑症状者，主要指有咳嗽、咳痰三周以上者,或有咯血症状者（二）发现对象：主要对象：涂阳肺结核病人，特别是新涂阳肺结核病人其它活动性涂阴病人第44页/共69页（2）儿童及青少年中结素强阳性者

（3）结核暴发，流行人群（4）结核病高危人群：涂阳病人密切接触者、糖尿病人、使用免疫抑制剂者、矽肺病人、HIV/AIDS等

2)重点行业从业人员（1）托幼、中、小学教职工（2）新兵、新入学大学生、招工、（3）服务（包括卫生）行业第45页/共69页

（4）接触有害物质职业

（5）医疗卫生机构职工

5、其它：流行病学调查等第46页/共69页85.8%的活动性病人,

93.3%的涂阳病人有症状第47页/共69页五、发现方式--1(一)被动发现（因症就诊及转诊）：可疑肺结核病人转诊（主要是综合医院转诊）可疑肺结核症状者转诊（主要是基层医疗单位转诊）可疑肺结核症状者直接到结防机构就诊第48页/共69页五、发现方式--2(二)主动发现:1、因症推荐

1)集中推荐

2)日常推荐

2、接触者检查

3、健康检查：

1)高发人群（1）移民、流动人口(来自高发地区及国家的)第49页/共69页（2）儿童及青少年中结素强阳性者

（3）结核暴发，流行人群（4）结核病高危人群：涂阳病人密切接触者、糖尿病人、使用免疫抑制剂者、矽肺病人、HIV/AIDS等

2)重点行业从业人员（1）托幼、中、小学教职工（2）新兵、新入学大学生、招工、（3）服务（包括卫生）行业第50页/共69页发现方式的选择：被动发现应为主要方式。成本较低。利用医疗保健网络常规发现病人。被动发现方式要体现主动性。适当运用主动发现方式作为补充。第51页/共69页被动发现方式要体现主动性：___建立和组织发现转诊的网络系统___扩大宣传、健康教育和培训工作___加强“归口管理”法制化管理及检查___加强结防专业机构的自身建设第52页/共69页六、归口管理的意义及早发现、及早转诊、及早治疗可以减少结核菌传播诊断后不抗结核治疗、及时转诊可使患者得到初治，减少耐药性，提高治愈率减少免费治疗前的花费应当研究、探讨综合医院参与结防工作的机制第53页/共69页结核病人有了症状约85%首先到综合医院就诊有些综合医院不具备诊断条件(如乡镇卫生院、私人诊所、大部分不能作痰菌检查)综合医院只能收治危重及急症结核病人。没有实行不住院治疗管理的职能。综合医院不能实行免费检查及治疗的能力。因此应当转诊到专业机构诊断、治疗管理。结核病不仅是一个公共卫生问题，也是社会经济问题第54页/共69页利用网络直报信息追踪病人是我国的独特优势医院直接、有效的转诊并到位，可大量节省追踪病人的成本对结核病疫情“网络直报”未到位（没有到结防所）的病人，通过电话、书信、乡防痨医生/村医通知等方式，使病人及早到结防所进行检查。第55页/共69页七、归口管理对病人发现的作用

山东省在6个县进行实施性研究中证实，行政干预后初诊病人到结防所的首诊率由干预前的2.9%提高到27%。综合医院漏报率由28.2%下降到15.9%。湖北的一项相似的研究结果为，行政干预后的1年后，综合医院的转诊率由32.1%提高到91.9%。第56页/共69页八、归口管理的主要障碍

认识问题经济收入据孝感市调查，结核病诊疗收入仅占综合医院总收入的约0.5%与专业机构缺乏沟通与合作医院肺结核归口管理未形成有效制度未认真实行双向双诊制度第57页/共69页2000年全国流调发现的1340例结核病人分析

13401138有症状（85%）202无症状（15%）

609就诊（54%）529未就诊（46%）

347确诊（57%）262漏诊（43%）

305在综合医院（88%）42在结防所（12%）258未登记47已登记40登记2未登（85%）

（15%)(95%)（5%）

共登记87例（占总数的6.5%）第58页/