乳腺癌前哨淋巴结活检技术管理规范（试行）

PAGE113-乳腺癌前哨淋巴结活检技术管理规范（试行）为规范乳腺癌前哨淋巴结活检技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》及《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术的基本要求。一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术应当与其功能、任务相适应。（二）原则上在三级医院开展。（三）有卫生行政部门核准登记的乳腺肿瘤外科诊疗科目及其他相关科室和设备。1.乳腺肿瘤外科（1）开展乳腺肿瘤临床诊疗工作8年以上，床位不少于50张。（2）可独立完成乳腺肿瘤手术，每年完成各类乳腺肿瘤手术量不少于200例，其中乳腺癌前哨淋巴结活检手术50例以上。2.开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术的手术室。（1）有至少1间手术室达到I级洁净手术室标准（手术区100级层流、周边区1000级）。（2）手术室使用面积30平方米以上，布局合理。（3）配有经国家食品药品监督管理局批准的满足乳腺癌前哨淋巴结活检手术需要的示踪剂，包括蓝染试剂和核素示踪剂。（4）配备符合放射防护条件的γ线探测仪。3.其他相关科室和设备。（四）设有麻醉科、重症监护室、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。（五）具有专业乳腺肿瘤外科医师队伍，其中包括至少2名副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，人员梯队结构合理。二、人员基本要求（一）开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术的医师。1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。2.有5年以上乳腺肿瘤外科（或8年外科）临床诊疗工作经验，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。（二）其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核合格。三、技术规范及管理基本要求（一）严格遵守乳腺癌的诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗。（二）严格掌握乳腺癌前哨淋巴结活检技术的适应症。SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段，具体适应证见表1。（三）实施乳腺癌前哨淋巴结活检技术前，应当向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并由患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND，并签署知情同意书。（四）建立SLNB替代ALND患者的随访制度：除常规复查项目外，常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查。临床或超声检查异常腋淋巴结应在超声引导下行细针穿刺或空芯针活检，必要时行切开活检手术。（五）市级卫生行政部门应当将准予开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术的医疗机构和医师名单进行公示。市级卫生行政部门应当定期组织市级乳腺肿瘤外科相关专家对已经获得资质的医疗机构和医师乳腺癌前哨淋巴结活检技术临床应用情况进行评估，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、前哨淋巴结检出率及假阴性率、随访情况等。评估不合格的医疗机构和医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术临床应用；整改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消乳腺癌前哨淋巴结活检技术临床应用资质，并向社会公示。四、培训拟开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术的医师应当接受至少6个月的系统培训。（一）培训基地。由卫生行政部门认定，且具备以下条件：1.三级甲等医院，市级卫生行政部门准予开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术。2.具备乳腺癌前哨淋巴结活检技术临床应用能力，每年独立完成各类乳腺癌手术病例至少200例。3.乳腺肿瘤外科病房床位数至少40张，或普通外科乳腺外科病区至少20张。4.有至少4名具有乳腺癌前哨淋巴结活检技术临床应用能力的医师，其中至少3名具有主任医师专业技术职务任职资格。5.有与开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术诊疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。6.相关专业学术水平居国内前列，且有较强的影响力。（二）培训工作基本要求。1.使用经卫生部认可的培训教材和培训大纲。2.拟定科学的培训计划，保证接受培训的学院在规定时间内完成培训。3.按照培训要求，对接受培训的学员进行理论知识、实践能力、操作水平进行测试、评估。培训结束后，对接受培训的医师进行考核、评定，出具是否合格的结论，并将学员名单及时报市级卫生行政部门。4.为每位接受培训的医师建立培训、考试及考核档案。5.根据实际情况和培训能力决定学员的数量。（三）医师培训要求。1.在指导下参加对行乳腺癌前哨淋巴结活检的患者的全过程管理，包括术前评价、手术计划制定、围手术期管理、术后治疗方案制定和术后随访等。2.在指导下参与完成至少30例乳腺癌前哨淋巴结活检技术。五、其他管理要求在本规范实施前具备下列条件的医师，可以直接认定具有开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术的资质：（一）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。（二）在三级甲等医院连续从事乳腺肿瘤外科诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。（三）近3年累计独立完成乳腺癌前哨淋巴结活检诊疗病例100例以上。（四）乳腺癌前哨淋巴结活检技术手术质量相关指标符合卫生行政部门有关要求，近3年内未发生过二级以上与开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术直接相关的负主要责任的医疗事故。附件一表1SLNB指征适应证有争议的适应证禁忌证早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除b炎性乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性同侧腋窝手术史c临床N2期腋淋巴结单灶或多中心性病变a导管内癌d性别不限临床可疑腋窝淋巴结肿大e年龄不限新辅助化疗前f肥胖此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检a:乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB；b:高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB；c:部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持；d:导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNB；e:临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程；f:有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐新辅助化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND，2008年美国NCI召开的乳腺癌新辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为，临床N0乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB。附件二技术要求（一）前哨淋巴结的术中诊断要求：准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险。推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一诊断阳性，均作为SLN阳性而进行ALND。术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多，较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术中分子诊断简单培训即可掌握,可以节省有经验病理医生的宝贵时间，检测结果客观、标准化、重复性好。有条件的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。（二）前哨淋巴结的术后诊断：SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测，推荐将SLN沿长轴切分成2mm厚的组织块，对每个组织块进行逐层或连续切片HE染色病理检测，联合或不联合免疫组化染色，3层切片间距为200-500μm。不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的SLN评估方法，至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每个组织块切一个层面HE染色病理检测。不推荐常规应用免疫组化技术以提高SLN微小转移灶的检出。（三）示踪剂操作规范：乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。1.蓝染料：国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。2.核素示踪剂：推荐使用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸5-10min，标记率>90%，标记核素强度0.5-1.0mCi/0.5-2.0mL。是否采用220nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的，不需要特别防护。3.注射部位：蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。4.注射时间：核素示踪剂的注射时间一般要求术前3-18h，采用皮内注射可以缩短到术前30min。蓝染料示踪剂术前10-15min注射。5.术前淋巴显像：乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。（四）SLN术中确认与检出：无论是乳房切除手术还是保乳手术，SLNB均应先于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结，术中γ探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。应用蓝染料和(或)核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。（五）SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理1.SLN转移灶类型判定标准(AJCC7th乳腺癌TNM分期)转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞(isolatedtumorcells，ITC)或宏转移的诊断：转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或完全淋巴结外侵犯脂肪；转移灶伴纤维间质反应时，转移灶大小为肿瘤细胞和相连纤维化的长径。（1）宏转移：淋巴结内存在一个以上>2mm肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC。仅依据SLNB分期或SLN+nSLN<6个，加标记(sn)，如pN1(sn)；SLN≥6，不再另加标记(sn)。不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测，如果其可能使常规病理诊断漏诊宏转移；如果使用，应予登记。（2）微转移：肿瘤病灶最大径>0.2mm但≤2.0mm，或单张组织切片不连续，亦或接近连续的细胞簇>200个细胞。记录只发现微转移(无宏转移)的淋巴结数目，标记为pN1mi或pN1mi(sn)；多个转移灶时，测量最大转移灶的最大径，不能累计。（3）ITC：单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细胞，淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反应；可通过常规组织学或IHC检出。记录ITC受累淋巴结数目，标记为pN0(i+)或pN0(i+)(sn)；使用分子技术(RT-PCR)检出组织学阴性淋巴结的微小转移灶，标记为pN0(mol+)或pN0(mol+)(sn)。2.SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理（1）宏转移：约50%的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)阳性。ALND是标准治疗，特别是通过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决策。如果预后资料不改变治疗决策，且患者拒绝进一步腋窝手术，则腋窝放疗可以作为替代治疗。（2）微转移：约20%的患者腋窝nS