病案书写中常见错误缺陷的点评与分析

病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。

病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：

1、非技术性：责任心、职业品德；

2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。

病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：

整体病案中的各部分都存在。

病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；

2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；

8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；

10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：

医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。

病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的原因。

对策：

1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。

2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。

3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。

4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：

1、住院病案首页

住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。

住院病案首页依信息项不同，可以分为：

⑴、自然信息项；

⑵、医疗信息项；

⑶、其他信息项。

点评与分析：

住院病案首页的填写实际上是依法完成的。而填写完整的住院病案首页有非常清晰的填表说明，共有37项。仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。

出院诊断中主要诊断的选择原则，在ICD-10（国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。

主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成：

病因解剖部位病理改变临床表现

出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：

⑴

本科疾病在前，他科疾病在后；

⑵

主要疾病在前，次要疾病在后；⑶

原发疾病在前，继发疾病在后；

⑷

急性疾病在前，慢性疾病在后；

⑸

后遗症在前，原手术或疾病在后；⑹

危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；

⑺

花费医疗时间多的在前，少的在后。

临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。

ICD编码目前在我国大陆只用于疾病分类、检索和医学统计。而随着发展，实质性的应用在临床医疗工作质量的监督、控制，应用在医疗付费中的管理，将会更显示出ICD的重要性。

损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。

抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。

在各级医师签字部分，主要存在的不足是：各级医师签字不全，下级医师代替上级医师签字，上级医师不及时完成签字，医师签名字草，不易辨认。这个问题中技术含量不多，只要是负起各自的责任，应该能完成得很好。

手术/操作名称一栏，常因医师书写的不完整或漏写而给ICD-9.CM3(手术/操作分类)编码造成困难。这个问题应该讲清：同一种手术，因采取的手术入路不同、使用的器械不同、使用的假体或医用材料不同，都会有不同的相对应的编码，易造成医师再利用和检索中的麻烦。

操作不填写是因为常常被医师忽略，内科系统出现的多一些。这样就会出现，如果编码员没有翻阅病历、没有技术能力补上，则临床医师想检索时，将无从找出。因此，操作后医师应将操作名称规范地书写在病案首页中，便于编码/检索及今后的利用。

出院日期与实际住院天数，常常是通知患者出院，但各种原因造成患者未出院或患者已出院，但未办理正式出院手续，与出院病房日报表不相符。住院病案首页的规范填写，应引起各级医师的重视。准确填写和书写病案首页中的任何一项信息都是很重要的。关键性的信息不能出现漏填、错填，每一份病案首页信息完整、准确，才能汇集成有指导性意义的卫生部统计数据。每位医师都应承担起这个责任。2、住院病历/住院记录

书写规范的住院病历/住院记录是每位临床医师的法定义务，是临床日常工作的基本功，是完成每一例医疗工作的前提，是一种成为优秀临床医师所必须经历的培训。

往年住院医师训练课目之一，是从书写住院病历/住院记录开始的。从不熟悉、不全面到很熟悉、很全面，在不断克服和修正书写中的缺陷和不足中成长。因此，只要能够认识到常常哪些细节易出问题，予以及时的改正，完美的病历将会像精品一样在自己手中产生。易出现的缺陷/错误/不足：⑴、主诉不准确，用语不规范，文字过多；⑵、主诉与现病史不符（时间上、症状与体征上）；

⑶、现病史中描述疾病发生、发展的过程过于简单，重要的阴性、阳性症状、体征漏项；⑷、与本次住院诊疗疾病相关的入院前检查、治疗描述不清晰；⑸、此次住院的目的未记载；

⑹、全身检查漏项；

⑺、专科检查漏项；

⑻、辅助检查不全或漏项；

⑼、初步诊断书写不完整；

⑽、确定诊断书写不完整。

点评与分析：

住院病历/住院记录是组成病案的重要内容之一。

第一年的住院医师应书写住院病历，即指的是包括“系统回顾”、“病历摘要”的大病历。

第二年以上（含第二年）住院医师书写住院记录，在书写格式及内容上两者略有不同。

住院病历/住院记录培养或培训的重点是：在有限的篇幅内，遵循所掌握的医学知识和技巧，逻辑性、科学性地阐述出此次疾病的整个过程，多次、反复、大量的通过书写来培训自己对疾病的认知能力。

在现病史中使用适当的医学术语，文句通顺，标点正确，将大量的材料组织成让别人了解的文章，充满了对此次疾病诊疗的异向性。

主诉用尽可能少的、又是可以突出疾病特点的文字来完成，在时间上予以突出，20个汉字以内为宜。

现病史中应以主诉提出的时间范围为准进行描述。常常有现病史与主诉的时间不一致，造成时间上描述的混乱。现病史应围绕着主诉去描述，进行必要的和基本的阐述。

现病史的书写中，最容易出现过于简单的情况。虽然有些疾病易诊断，不复杂，但医师应从培训的角度，也不应省略最基本的描述。

全身检查的书写中，有些查体可以简写，但前题是以本次诊疗疾病为中心。如“心衰”住院，则全身情况—体位（端坐呼吸）、口唇（紫绀）、呼吸频率、颈静脉、胸部、双肺、心率、（律）、双下肢（水肿）等等，是不能省略的。

专科检查，尤其是外科系统的专科检查，做望、触、叩、听的操作不能省略，更不能将标志性的体征遗漏。

另外还应注意的是，专科情况描述中要反映出专科医师的水平，要十分熟悉本专业疾病查体中必查的项目并准确描述。

尤其做为三级医院、教学医院，出现这种缺陷是绝对不应该的。出现这种情况最能反映出一系列问题。主管医师的“三基”问题、“三级医师查房”问题、医疗质量问题、科室住院医师管理问题、临床教学问题等等。

辅助检查：现在各医院的辅助检查手段极为丰富。为了临床诊断的确定，有时须做一些最基本的检查、化验，这些结果均应在病历书写中予以记载。

常常有医师写成“暂缺”或不全，这样对初步诊断和以后的首程中诊断依据、鉴别诊断留下麻烦，信息缺失或中断，都会影响疾病的诊断。初步诊断：

初步诊断的确定和正确书写，集中地表达出上述工作的质量。

确定诊断：

这种提法在首医系统医院应用较多，但也未能全部统一，加之在理论上研究的不多，故应用有限。

确定诊断的含义是什么？以前的还在许多医院应用的“更正诊断”、“补充诊断”、“出院诊断”、“最后诊断”的概念是否正确？是否可以代替“确定诊断”或“确定诊断”可以含盖其它？尚无定论。应该请有关专家参与讨论，以得出更科学的概念。3、首次病程记录：

是组成病案的另一个重要内容。从格式上、内容上是目前最不统一和有争论的，充分的体现出病案书写技术的项目。从理论上讲，也存在着先进性和落后性的问题，也最容易出现缺陷和不足。

首次病程记录的设立，重点是培训医师的循证医学的能力，为什么做出临床诊断，做出诊断的依据是什么？为什么做出疾病的鉴别诊断，包括基本明确的疾病或不复杂的疾病，诊断依据、鉴别诊断应怎样写？是否需要？等等，也是研讨的内容。

从培养医师和教学的角度讲，这是很重要的。首次病程记录的目的则重视医师对疾病诊断要开阔思路，许多病历证明，即使做了鉴别诊断，仍有一些诊断上的失误，尤其是一些较为复杂的疾病，同时，因为辅助检查手段的多样化和先进性，又使一些疾病诊断和鉴别诊断上降低了难度。点评与分析：首次病程记录中的诊断及诊断依据是针对主要诊断或是第一诊断而言，是围绕着主要诊断而开展的。常常出现的不足是：第一，在书写诊断依据时将主要诊断与其他诊断相混合的书写，这样的结果是没有突出重点、相互交叉，没有达到目的。第二，在诊断依据的描述中，层次不分明，在内容排序上条理不清。诊断依据应突出表达出某种疾病的病理、生理发展的特点和解剖关系。突出它的标志性症状、体征，使诊断依据的描述后给人以明确的提示，否则将达不到预期的目标。鉴别诊断也应遵循上述原则进行，应按常见病、多发病、少见病、罕见病、极罕见病的顺序，理清思路、顺序进行。

诊疗计划，目前此项在很多医院，包括一些知名医院，在书写中都存在明显的缺陷，没有达到设置这项内容的培训目的。千篇一律，八股记录，毫无生机，无法参考。4、术前小结：

一般医院都要求中等以上手术需要书写“术前小结”。术前小结的书写者可以是术者，可以是第一助手，也可以是主管医师。术前准备，培训的是做为一名外科医师针对某种准备采取手术方式治疗的疾病特点，做好必须的准备工作。术中注意，培训的是手术医师在手术中要严密关注的、随手术进程而可能出现的问题，如医师自身的技能、技巧，对正常和变异的解剖关系的确认；如处理病灶的基本原则、手法的正确性、突然出现意外的紧急应对能力；如何避免并发症的出现及万一出现后并发症的正确处理；病人自身病情的突然变化采取什么救急措施？麻醉突然出现意外状况怎么与麻醉医师相配合？等等。术后注意，反复书写强化的是对术后并发症的认识。如何观察、如何处理？紧急状况下怎么处理，处理的方式是否正确、有效？在术后不同的时间段可能出现什么并发症？点评与分析：术前小结书写的质量，依各个医院的管理水平、要求医师自身的条件各不相同。质量高低优劣相关甚远，根本没有通过一个病例的术前小结的书写而达到巩固和提高的目的。

做为不同年龄、不同级别的医师，都应在早期有意识的做到自我培训，充分利用“术前小结”这种形式，让自己的专业知识、手术技巧从最基本的平台开始磨练，天长日久，将会显现出受益的结果。5、手术记录：

手术记录是做为记录手术全过程的一个基本病案内容存在的，有规定的格式和内容。做为外科系统不可缺少的医疗信息被记载下来。不同级别的外科医师在书写手术记录时繁简不同，但重要的、必须描述的项目是相同的。按照行业学会制定的检查标准，将会对下述内容进行检查：点评与分析：手术记录的书写者，原则上应该是术者本人，特殊情况下可由第一助手代写，术者在审核后签字，以示负责。从法律角度讲，手术由谁承担术者的角色，应由谁据实书写。一旦出现医疗纠纷争议，术者必须承担法律责任，要对手术记录的真实性、准确性全面负责，第一助手没有能力替术者承担不必要的法律责任。因此，术者不论年资高低，职称/职务高低，都应依法亲自书写手术记录。手术记录不应遗漏重要步骤的描述，如肿瘤的大小、外观、质地、部位、与周围组织的关系，出血情况，关腹（胸、颅……）前纱布、器械清点无误的描述，是否置留有引流物、放置的位置，等等。现在有些医师虽然在职称上已取得了一定的技术职务，但由于在做住院医师时没能很好的重视手术记录的书写，在基础理论和技能上没有严格训练，使得手术记录的书写质量存在缺陷，包括解剖层次书写不准确，手术程序记录不规范，手术操作描述不得当，手术内容多处遗漏。

常常术中出现了并发症，又进行了处理，但手术记录中无记载，甚至有些副损伤很重，主要器官出现手术并发症，却不记录在手术记录中。这是一种不好的现象。

但并发症并不因为不做记录而不被发现。许多病例证实了这一点。这也是为什么大约有30%的手术并发症无法统计的原因。统计人员无法在病案首页得到，又没有能力从病案中发现。被发现的病例一部分是发生了医疗纠纷而反映出来，另一部分是在终末病案质量检查中被核查出来。手术记录，对于医务人员还是患者/家属，无论对于谁，从多种角度来讲，都是十分必须的，也是十分重要的，对于患者的复诊和继续诊治，是有指导性意义的医疗信息。任何级别的手术医师都要认真对待，不得造成信息不全和信息中断。

从法律层面讲，这是举证的一个重要依据。任何级别的手术医师都有责任、有义务书写好手术记录。手术名称、手术方式应规范书写。每一种手术，随着手术入路的不同、手术方式的不同、使用的辅助器械不同、假体不同，都会产生不同的ICD-9.CM3(手术/操作)编码。

许多案例证明，在医疗事故技术鉴定或民事诉讼中，良好的手术/操作记录在关键时刻可以帮助医师解脱责任，证明手术/操作与医疗不良后果无关。也有案例表明手术/操作记录无法支持医师胜诉。6、病程记录

法律、法规、行业管理制度对病程记录有着许多明确的要求。病程记录因其特点，在病案组成中占有相当大的比重，是病案不可缺少的重大项目。点评与分析：

病程记录包含了许多内容。最应表达出医师管理某一例病人过程中的丰富多彩，但写成千篇一律的流水帐也是常见的。

病程记录中还可直观地反映出各级上级医师的工作态度，只看病、不看人的事例也不在少数，最终损害了患者和下级医师。1、时间：

首先做病程记录时，有一个书写病程记录的时间描述：×年×月×日×Am/Pm。常有医师不写Am/Pm，不知是在24小时里什么时间记录的，也可能是医师没养成严谨的好习惯。有些记录是在上午8点～9点做的记录，仅记1次，这是最不可取的！另一种时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录在病程中的。

2、内容：

病程记录是组成病案的重要部分，占有大量篇幅，内容最为丰富，非常直观地表达出患者疾病的详细诊疗过程。既有主观项目，又有客观描述；既有主管医师的诊疗思路和具体作法，又有上级医师的指导和教诲；既满足了患者的知情权、决定权、同意权的法律法规要求，又反映出了医师执行法律法规的义务，又遵守了行业标准，执行了各种诊疗常规，达到了医、教、研、管的目的。3、病程记录中以适宜的格式表现出主管医师的诊疗行为和上级医师的诊疗行为，先将自己的查房详细记录，当记录各位上级医师查房行为时，另起一行，将上级医师的查房记录明确的记入病程中。

4、需注意几点：

①、及时记录：当患者病情发生变化时、危重症抢救时、手术时、特殊操作时；

②、记录内容：最重要的诊疗经过，上级医师的指示，向家属交待病情的内容，最主要的告之事项；

③、患者/家属签字：重要的诊疗行为实施前，医师认为应让患者/家属履行的签字手续。7、出院记录：

当患者住院诊疗完成一段时间后，达到了一个阶段的目的时，被医师确认可以出院时，应书写出院记录。点评与分析：大多数医院的出院记录有固定的格式，由几部分组成。这是一份重要医疗文件，通常要复写3份。诊疗经过，务必将住院期间最主要的治疗方式如手术/操作、治疗用药、特别的辅助检查写清楚，达到一个简要说明的目的。出院情况应描述出本次住院经过诊疗后患者的疾病预后状态，出院时达到的状况；出院医嘱必须写清楚出院后首次复诊的时间或出现什么情况及时随诊，出院后带的药物，包括药品名称、剂量、数量、给出药途径等；有关康复治疗的指导意见。

出院记录书写标准达到要求是对患者/家属，接诊医师都十分重要，医师应认真对待！

卫生部十六项医疗核心制度目

录首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度术前讨论制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度手术分级及分类管理与审批制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度临床用血管理制度会诊制度医疗技术准入制度医患沟通制度转院转科制度首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。三级医师查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2－3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。分级护理制度（一）目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。（二）适用范围1、特级护理（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。（2）各种复杂的或新开展的大手术。（3）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、二级护理病情基本稳定者。4、三级护理病情稳定者。

（三）主要护理要求1、特别护理要求（1）专人护理或转入ICU。（2）根据病情监测生命体征、出人量。（3）严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。（4）准确执行医嘱，及时完成治疗。（5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。3、二级护理要求（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。（2）准确执行医嘱，及时完成治疗。（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。4、三级护理要求（l）准确执行医嘱，及时完成治疗。（2）了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1、级别（1）一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。

（2）二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。（4）四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。2、护理质量标准（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。（5）满足进食的需求。（6）满足饮水、排泄的需求。（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。术前讨论制度（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。疑难危重病例讨论制度（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。危重病人抢救制度（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。手术分级分类管理审批制度（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。

（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。医疗查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。（一）手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。（二）有关科室查对制度1、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。1、血库查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。3、病理科查对制度（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（3）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。4、放射线科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。5、理疗科及\t"/content/15/1019/23/_blank"针灸室查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。（4）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。6、特检科室查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。7、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查、一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交待用法及注意事项。病历书写制度（一）新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字。（二）病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修正意见并签名。（三）科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。（四）手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录内，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。（五）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（六）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。（七）各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。（八）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项，（有条件时应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。（九）病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。值班、交接班制度（一）医师值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。（二）有关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅

离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。临床用血管理制度为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，根据浙江省浙卫发［2002]187号文件精神，特制订本制度：1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。2、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。3、一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗

HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。5、按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。6、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。以上规定请各临床科室予以执行，若违反本规定，将扣科室月量化考核分5-10分。会诊制度（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专