浅析骨髓腔静脉输液的研究进展

.../20XX国外骨髓腔输液的发展与应用现状骨髓腔输液<IntraosseousInfusion,IO>是一种在特殊情况下建立的紧急输液方法,是利用长骨骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔输入血液循环。当无法建立静脉通路时,IO是建立"生命通道"唯一、最安全和便捷的途径,有效避免了外周静脉通路不耐受刺激性药物、穿刺针易脱落、血管塌陷难以建立静脉通路以及深静脉穿刺技术要求和成本高、潜在危险多等不足。在国外IO已经成为紧急情况下的重要替代给药途径,以及医护人员必须掌握的急救措施之一,然而其在国内的发展相对滞后。1IO的发展历史IO已有漫长的研究历史。早在1922年,Drinker等在研究胸骨板循环时发现并提出骨内腔隙充满一种非萎缩性静脉,通过实验证实了灌注到骨髓腔中的物质能够很快被中枢循环系统吸收。1940年,Tocanttns和O’Neill论证了长骨和胸骨的骨髓腔都可以作为一种血管通路。1942年,Papper指出,通过骨髓腔和静脉输液后,液体的循环时间几乎相同,通过静脉输注的液体可经骨髓腔途径输入体内,并证实IO到达中央循环的速度比外周静脉快,与中心静脉输液速度相似;在很多情况下,它是一种救命的输液途径。二战期间,IO被应用于一些休克后很难建立静脉通路的士兵,并挽救了4000余名身受重伤士兵的生命。1984年,Berg成功通过IO途径给一个6个月关节痉挛症患者输注儿茶酚胺。Orlowski倡导IO技术在幼儿中应用。1988年,IO被列入儿科高级生命支持<PediatricAdvanceLifeSupport,PALS>准则,并成为6岁以内幼儿急救复苏的一项标准措施。目前IO已被列入美国心脏病学会生命支持和儿科生命支持的训练课程,20XX美国心脏学会《心肺复苏与心血管急救指南》儿科高级生命支持中提出,在婴儿和儿童急救中,如果不能快速建立有效的静脉通路〔连续3次尝试静脉穿刺失败或90s内未能穿刺成功者,则应建立骨髓腔内通道。2在临床中的应用2.1适应证骨髓腔被认为是一个永不塌陷的血管,里面由骨髓填充,与全身血液循环相通,即使在休克状态也不会塌陷或损伤。当无法或不能快速、及时建立静脉通路时,IO途径适用于任何年龄阶段的急危重症患者。例如:心脏骤停、休克、败血症、严重创伤、大面积烧伤、癫癎持续状态等,可能需要立即给予药物、液体、血制品的输注,建立静脉或IO通路显得尤为重要。对于一些肥胖患者,在紧急情况下如果建立静脉通路失败,也应考虑IO。高级生命支持〔AdvancedLifeSupport,ALS新指南指出,有中心静脉置管的患者在进行心肺复苏时,如果外周静脉通路不易建立,首选IO。2.2禁忌证最普遍的禁忌证是穿刺部位的骨折,此外包括穿刺部位的蜂窝组织炎、成骨不全、骨硬化病、骨质疏松等疾病,但并不认为骨质疏松及骨质硬化症是IO的绝对禁忌证。骨质硬化症的致密骨质不易穿刺,不能输注高渗溶液,也不能长期持续输注,穿刺部位骨科疾病引起的禁忌证也与穿刺装置有关。2.3并发症IO成功穿刺后并发症少见,并且主要与穿刺技术有关,大部分并发症可通过医生培训和学习加以避免,通过严格的无菌操作也可以使IO感染的风险下降。血液、药物、液体外渗到周围软组织是最常见的并发症,严重时可能发生间隔综合征。外渗的主要原因是在曾经穿刺不成功的骨上留有小孔,穿刺针没有穿透骨皮质,或者穿过了后面的皮质引起#最严重的并发症是由于长时间输液引起的骨髓炎。有报道指出,IO引发的骨髓炎风险,还可能引发液体和药物外渗导致的注射部位周围肌肉和皮下组织坏死,甚至有引发间隔综合征的危险。显微镜下观察置入骨髓腔穿刺针的动物模型的肺脏样本,30%肺脏出现了肺栓塞,此并发症在人类中的发生率尚不清楚。也有关于在胸骨上穿刺造成死亡的报道,主要是因为引起了纵膈炎、胸腔积液、心脏或大血管的损伤等。2.4器具目前国外已将骨内输液急救装置做成产品,通常分成3种:手动穿刺装置、压力驱动装置、电力穿刺装置。通常使用的一些手动穿刺装置<例如:Diechmann、Jamshidi针等>,在院前、院中都被认为是获得短期血管途径的一种快速、安全的方法,成功率在76%~94%,在小于3岁的幼儿中成功率更高。1997年,骨内输液器成为第1个食品和药物管理局〔FoodandDrugAdministration,FDA认证的在成年人胸骨上穿刺的压力式驱动装置。骨骼穿刺枪在20XX被FDA认证,可以在成年人及儿科患者的胫骨近端和远端应用。20XXFDA批准了第1款电池驱动的电力穿刺装置,与前两种装置采用弹簧支撑不同,电力穿刺装置通过使用电池驱动的马达使经过特殊设计的针头进入骨髓腔中,这种设计显著加强了骨骼与钻针之间契合的精密性与严密性,有效防止了液体外漏。2.5IO优势2.5.1应用广泛IO在国外的应用十分广泛。在英国,大部分医疗机构对推广成年人运用IO较为重视。一份调查显示,英国559所医疗单位所有医护人员均接受过该种技术的培训,74%的医护人员了解此种技术可用于急救成年患者,7%的医护人员使用此种技术救治过成年患者。在美国,IO常用于临床急救、野外救援、灾害救援方面,尤其在急诊和灾后大量伤员救治中应用较多,在伊拉克和阿富汗战争中,IO作为静脉输液的可行性替代手段而被广泛应用,美国军事委员会也推荐在不易采用静脉治疗的情况下,可以采用IO作为一种复苏手段。因此,在院前急救、院内复苏、战伤救护等任何困难的情况下,都可以作为一种快速、安全、有效的血管通路挽救患者的生命。近年来研究发现,IO可分流脑脊液进入颅内静脉系统,在治疗脑积水方面展现出一定的潜力。2.5.2经济实用,操作简单一套骨髓腔穿刺装置大约65~165美元,几种骨髓腔输液器的使用并无根本不同,用廉价的骨髓穿刺针进行IO操作完全可以在我国基层医疗单位开展。对护理人员进行IO技术的培训相对简单,有研究显示,只需经过1h理论讲座和随后1h操作实践就可掌握相关辅助技术。IO可操性强,医护人员短时间内即能掌握,一次穿刺成功率达90%以上,并随经验积累和技术熟练而提高,对实施现场急救的医护人员进行仅1h培训后,在院前急救中IO的成功率也在80%以上。3展望综上所述,采用IO技术时骨形标志容易确定,可用于任何年龄段人群,各种姿势下、较差的光线下都能操作,并且穿刺成功率远大于静脉穿刺。但目前,国内医学领域对IO的认识仍处于起步阶段,仅部分学者对其临床应用进行了探索。有研究者证实,IO在儿科急救中可以迅速建立液体通路,提高抢救成功率在成年危重患者中,IO也是静脉穿刺困难时重要的替代方法,经IO建立输液通路较外周和深静脉穿刺置管时间明显缩短；一次穿刺成功率、好转及出院率明显提高；并发症发生率明显减少。因此,IO技术在国内有较大的发展空间,未来研究应侧重于：①探索IO适应证、禁忌证、并发症、经济成本等问题,以拓展其理论及应用基础,充分发挥静脉通路、骨髓通路的各自优势。②建立科学规范的操作流程及培训指南,以指导临床实践及技术推广。③将IO相关医学知识纳入医学教育课程中,为临床实践提供铺垫。④拓展应用范围,从临床应用延伸到院前急救、战伤救护、灾害救援等领域。总之,IO技术有望成为急诊医疗服务部门急救人员的一个常规选择方案,用以挽救患者生命。20XX骨髓腔输液用于成人急救的效果观察骨髓腔输液的理论依据骨髓腔是由网状的海绵静脉窦状隙组成,经中央管、滋养静脉和导静脉与血液循环相通。因此,输入骨髓腔内的药物和液体可迅速、有效地进入血液循环。实验证明:外周静脉塌陷时,骨内静脉通道依然保持一定程度的开放,且具有较大通透性,这为骨髓内输液用药提供了解剖基础。加之经此途径输注药物的药动学、药效学及用药剂量与周围血管用药极为相似,且能在静脉内使用的药物均可经骨髓腔内应用,从而为临床急救用药提供了一条有效的替代途径。此技术的临床应用在国外已有报道,特别是在幼儿及成人严重低血容量休克救治中的应用。骨髓腔输液的护理要点3.3.1穿刺前护理:正确判断建立骨髓腔输液通道的时机,以保证患者得到及时、准确的救治。此外,须严格掌握骨髓腔穿刺的适应证,对骨质疏松及骨质硬化症、穿刺部位感染等患者及骨折侧肢体禁用。3.3.2穿刺时护理:严格无菌操作,穿刺时准确迅速,用力适宜,避免气体进入,预防感染、损伤、肌筋膜间隙综合征、脂肪栓塞等并发症的发生。穿刺针达骨髓腔固定后方可接输液器,以防液体漏出,导致局部肿胀,必要时可用注射器注入0.9%氯化钠注射液3～5ml予以验证。穿刺成功后,穿刺针周围用无菌纱布包扎,并由专人协助固定,防止穿刺针污染及脱落。另外,不应在同一部位多次穿刺,以免药液从初次穿刺时骨皮质产生的孔中逸出。3.3.3输液中护理:合理掌握输液速度,保持管道通畅。输液不畅时可用含有肝素的氯化钠注射液冲洗,以防管腔堵塞。同时严密观察病情变化,注意生命体征的改变,做好基础护理。3.3.4拔针后护理:待病情好转,浅表静脉穿刺成功,第2输液通道建立良好后,应拔除骨穿针。拔针时应缓慢剥除敷料,拔针后局部稍作加压1～2min以预防出血,消毒后用无菌纱布予以包扎,24h后去除敷料并观察局部有无出血、肿胀、感染征象及下肢活动情况等。20XX骨髓腔输液在严重创伤急救中的应用及护理物品准备:20XX美国FDA批准的第一个以电池为动力的IO输注装置EZ-IO,无菌骨髓穿刺针,长度约2～5cm;碘伏;2%利多卡因;10ml带盐水的注射器和5ml空注射器;60ml注射器;准备就绪的输液通路;麻醉用针头和空液体;三通;固定针头的绷带和纱布1．2．3骨髓穿刺方法:骨髓穿刺针置入部位在成人最常用于骨髓通路的部位是胫骨近端的胫骨前粗隆内下方胫骨的这一部分髓腔宽大,血管丰富,致密皮质骨较薄较少对于成人,其他置入部位还有胸骨肱骨头跟骨等具体方法为选择左侧或右侧胫骨中部稍上方处,常规消毒,钻孔,取出钻芯,连接注射器,试抽出骨髓后即确定进入骨髓腔,然后推注10～15ml生理盐水,<清醒患者冲洗前需注射2%的利多卡因溶液>,确保通道通畅,连接输液器输注液体,戴上标识环烦躁者可用约束带约束下肢。2011骨髓腔输液在新生儿急救中应用的体会骨髓腔输液的指征：病情危重需紧急抢救的患者,反复穿刺失败3次或90s内未能穿刺成功者。2012年连新宝综述骨髓腔输注技术的发展及其应用众所周知,在急诊临床救治过程中时间就是生命,尤其是在严重创伤或急危重症患者的救治过程中。如果能在早期进行有效的急救,可挽救20％~30％急危重症患者的生命[1]。但是,在送往急诊室的患者中仍有10%~30%的患者不能建立有效的静脉输液通道。能否简单、快速、有效、安全地建立静脉输液通道,直接关系到急诊救治的成功与否。骨髓腔内〔Intraosseous,IO输注技术作为急救医疗体系中的一种重要技术方法,重新引起了人们的兴趣和关注。其广泛应用于小儿和成人的紧急救援,为早期急诊救治提供了新的生命通道。本文就骨髓腔输注技术的发展及其在临床上的应用进展做一综述。1骨髓腔输液的发展历史骨髓腔内〔Intraosseous,IO输注技术作为现代急诊医疗系统中的一种重要技术方法,有着丰富的发展历程。1922年,Drinker等[2]在研究胸骨板循环时,发现骨髓内腔隙间布满着一种非萎缩性的静脉,并通过实验证实灌注到骨髓腔中的物质能够很快被循环系统吸收利用。这为以后骨髓腔输注的发展及应用提供了理论依据。在随后的二十多年里,人们对骨髓腔内输注技术的研究得以突飞猛进的发展[3]。1941年,Tocantins等[4]在进行兔骨髓移植实验时,发现长骨和胸骨的骨髓腔可以被用来作为液体输注的有效通路,并通过动物实验证实了注射到兔胫骨骨髓腔内的红色染料在注射后10s就出现在心脏中。此外,Tocantins还开发了一些适用于临床的与骨髓腔输注相关的实用技术,并在临床上首次将骨髓腔输注应用于新生儿的急诊救治。1942年,许多西方生物医学杂志报道了骨髓腔内输注技术在儿科中的应用。在第二次世界大战时期,IO输注技术得到了广泛的开展尤其是其在战地医疗机构的应用,并挽救了4000余名身受重伤士兵的生命,相比较于IO输注技术使用之前,许多士兵因不能有效地建立急救输液通道而死于失血性休克。1947年,Heinild等[5]对l000多例IO输注的结果进行了描述,结果指出其穿刺成功率高达95%。此后一段时间内,骨髓腔输注技术被广泛应用于许多国家婴幼儿的日常治疗。20世纪50年代末至60年代末,塑料和聚氯乙烯套管得到了广泛的开展与使用,使得静脉输液通路比较容易维持；加之,同时期其他给药途径的不断涌现〔如气管内、心脏内、腹腔内和舌下等给药途径,使得人们对骨髓腔输注的应用明显减少。1977年,骨髓腔内静脉造影术的产生,使人们重新认识了骨髓腔输注[6]。直到1984年,JamesOrlowski[7]用骨髓腔内输注技术挽救了许多可能死于霍乱的患者的生命,才重新唤起了急救医护人员对骨髓腔输注的关注和兴趣。其发表的社论《我的静脉路线王国》,大力倡导在儿科中使用骨髓腔输注技术。该技术也很快在儿科医疗机构中得到广泛应用,并列入了儿童生命支持〔PediatricAdvancedLifeSupport,PALS准则。1986年,美国心脏协会〔AmericanHeartAssociation,AHA正式批准将IO输注技术列入儿科急救复苏程序之中[8]。1990年,《新英格兰医学杂志》上的一篇关于IO输注的文献综述指出,任何可以利用静脉进行给药的操作也都可以通过IO途径进行给药,并且同样能够被循环系统快速吸收利用。2003年高级心脏生命支持〔AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS准则中推荐IO输注技术作为成年个体有价值的选择方案。在2005年,美国心脏协会<AHA>和国际复苏联络委员会〔InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR在关于儿科基础和高级生命支持的指南中都反复推荐IO输注技术,在婴幼儿和儿童不能快速建立静脉血管通路的情况下要尽快进行IO输注操作,以便迅速建立静脉输液通路,维持有效循环[9,10]。目前,IO输注技术已经成为儿科基本生命支持[11]、高级心脏生命支持[12]和进展性创伤生命维持[13]所接受的标准操作。2骨髓腔输液的理论依据2.1骨髓腔内的特殊静脉网骨髓腔中富有非萎缩的静脉网和由血液、造血细胞网络和结缔组织构成的骨髓。对于创伤失血性休克及急危重症患者,外周静脉网往往塌陷或关闭,而骨髓腔内的非萎缩静脉网仍然能够同体循环保持完整的连接。骨髓腔内的非萎缩性的微小静脉网络能够快速吸收灌注到其周围的药物与液体,并通过红骨髓或黄骨髓快速转运到体循环加以利用。另外,通过骨髓腔内的血流量是相对恒定的,即使在很多严重失血性休克的患者体内亦是如此。骨髓腔内静脉的特殊解剖结构造就了IO输液技术的优越性。2.2骨髓腔与体循环间的连接骨髓腔内分布着1~2条较大的静脉窦,可接受横向分布的静脉管道内的血液,这些横向静脉管道通过中央静脉窦与全身静脉回流系统相连接[14]。由于骨质的存在,骨髓腔通道在外周静脉塌陷时依然保持相当程度的开放,而且骨髓腔内的血窦具有较大的通透性。因此,输入骨髓腔内的药物和液体可快速、有效的参与全身血液循环[15]。Sawyer[16]研究表明,临床常用的急救药物与液体均可以通过骨髓腔输液通道进行输注。相关基础研究已经证实,经骨髓腔输注的药物其药物代谢动力学、药效动力学均与经静脉输注相似。3IO输注装置的研究进展及其使用方法3.1常见的输注装置骨髓腔内输注的现行技术包括有手动、冲击驱动和电动钻孔等三种不同的置针方法。大多数手动、冲击驱动装置已经上市很长一段时间,主要有带针芯的16~20号骨穿刺针,IllinoisTM、JamshidiTM<Cardinal健康保健公司>和DieckmannTM〔Cook危重护理公司。在这些急救装置中,配备有皮肤消毒液、注射器、固定胶带等物品并带有可拆卸套针的空心钢针,以防止插入时针被骨片堵塞。不同装置所需准备时间和插入的预计时间不同[17]。目前流行的驱动装置有加拿大PYNG医疗公司的仅指定用于胸骨穿刺的骨内输液系统FAST-1和美国纽约Waismed公司的骨注射枪以及Vidacare公司的EZ-IO。FAST-1骨内输液系统该装置需要将压力施加到弹簧式穿刺针上的一系列稳定探针上。进一步加压使空心针释放进入胸骨骨髓腔。针的设计可防止操作者意外穿透胸骨。针随弹簧释放而瞬时插入,静脉输液管在针插入前已预先与针相连。在院前环境中使用该装置的最低训练标准已有说明[18]。该装置准备和插入的预计时间为50秒[19]。针的移除需要使用装置附带的特殊螺纹工具,并经过适当的移除技术训练。在急诊室里,初次使用者的成功率为74%,多次使用者则≧95%[20]。另一项研究表明：FAST-1成功率为88.2%[21]。Johnson等[22]经尸体和模型研究证实了FAST-1骨髓穿刺系统的安全性和可靠性；骨注射枪则采用弹簧式注射器机制将骨内针射入胫骨骨髓腔内。其准备和插入的预计时间为17秒[19]。与胸骨骨内装置相似,使用该注射枪的研究人员和操作人员建议在插入前和插入过程中将装置小心固定,以防止定位不当。此外,如该装置被意外触发或对准错误目标,有可能造成操作者或患者的损伤[23]。骨注射枪能够将预设好深度的铅笔芯大小的针头射达骨髓腔,该装置已经广泛应用于以色列军队[24]。目前国际上应用最普及和最先进的骨髓腔内输注装置,是由美国Vidacare公司研制生产的一种可以快速建立骨髓腔内血管通路的装置EZ-IO。其采用一种手提式电池供电装置将骨内针钻入骨内间隙的适当深度。穿刺针插入所需时间不到10秒,并且通过简单扭转即可将完成装置的移除[25]。其产品组成包括：电动驱动器、穿刺针套件、连接管路、手动针结合套件。有研究表明：EZ-IO是安全有效的[26]。Harrington等[27]经过研究后同样认为EZ-IO装置应用于院前成人急救是安全稳定的。EZ-IO装置在院外使用的置针成功率为95%,且98%在6s内完成[28]。Bernner等[29]研究认为,半自动骨髓通路置管装置比手动装置效率更高,而且,半自动装置中EZ-IO的置管的成功率最高,技术并发症最少。3.2输液通道的建立方法3.2.1骨髓腔输注的穿刺部位有股骨远端、胫骨近端、胸骨、桡骨、锁骨、内踝或外踝、髂骨嵴、肱骨近端和跟骨。其中胫骨近端为最常用的部位,因为解剖标志明显,易于暴露,穿刺成功率高。3.2.2输液通路的建立准备骨髓腔内注射系统,选择穿刺部位,通过驱动器,将带针芯的特制骨内针连接手提式电钻,将穿刺针与穿刺部位成90度角钻入长骨骨髓腔内或胸骨内,钻入预定深度后去除电钻,有落空感后拔出针芯,用注射器回抽骨髓后,用10ml生理盐水冲洗成人穿刺针的穿刺针管,或用5ml生理盐水冲洗儿童穿刺针的穿刺针管,固定连通器,连接输液管路。3.2.3可经骨髓髓腔输注的液体与药物绝大多数能通过静脉输注的药物和液体都能经骨髓腔内途径给予。常用的心肺复苏药物,如：肾上腺素、阿托品、利多卡因、尼可刹米、地塞米松、多巴胺、间羟胺、20%甘露醇、5%碳酸氢钠、血凝酶等；常用液体：生理盐水、乳酸盐林格氏液、羟乙基淀粉、血液和血液制品等。3.2.4输液速度常压下滴速一般为10~15ml/min,在加压情况下,骨髓输液的速度达到原速度的3~5倍；可成功应用于创伤失血性休克患者的救治。据相关文献报道,输液速度不能太慢,若低于每分钟15滴,常易致针头堵塞,所以要密切观察输液的时间和速度[30]。3.2.5补液原则先盐后糖,盐糖交替；先晶后胶,及时纠酸；休克扩容,见尿补钾；量出为入,随时调整。3.2.6注意事项严格执行无菌操作规程,积极预防骨髓腔输液的并发症[31,32]。骨髓腔穿刺时要用力适宜,迅速准确,以防止气体进入；确定穿刺针进入骨髓腔后方可连接输液管路,以避免液体渗漏,引起穿刺部位肿胀。记录液体输注开始的时间,并定时观察穿刺部位远端血供及局部软组织改变情况,注意观察局部组织有无渗出、皮肤有无变色等反应；避免在同侧胫骨多次穿刺,以防药液从初次穿刺时骨皮质产生的孔中漏出；输注高渗药物与液体时,应稀释后再行滴注；为使药物尽快进入全身血液循环,药物输入后可用适量生理盐水快速冲洗滴注[33,34]。EZ-IO骨髓腔内注射装置留置不超过24小时,一般是在置入l~2小时后,当有效循环血量恢复,外周血管充盈后,改为外周静脉输液,以降低某些并发症的发生率。4骨髓腔输液的适应证骨髓腔输注不适用于常规输血输液,凡无法或不能快速建立静脉通道,尤其是创伤和急危重症患者需紧急心肺复苏时,均应首先考虑使用骨髓腔内输注技术。如创伤失血性休克、心脏骤停、胸腹部联合伤、严重脱水、大面积烧伤、呼吸心跳骤停、癫痫持续状态,小儿急诊麻醉诱导和维持[35]以及大批量需抢救的自然灾害或交通意外遇难者、战场上的伤员等。此外,有研究指出,对于静脉吸毒的患者,其四肢的浅静脉多因毒品注射堵塞、闭塞[36]。建立外周血管通道一般较困难,反复的静脉穿刺失败必将影响患者的成功抢救,因此也应选择骨髓腔内输注途径。5推广IO输注技术的必要性在急诊救治过程中时间就是生命,对于创伤和急危重症患者,其病情严重,进展迅速。如不及早进行干预和治疗,将直接影响患者的预后。由于脑细胞对缺血、缺氧最为敏感,一般在呼吸心跳骤停后4分钟就可发生不可逆的损害,10分钟就可能发生脑死亡．所以在心脏停跳5分钟内进行有效的复苏,成功率将明显提高。静脉输注通道能否快速建立,直接影响到患者的抢救和预后,静脉输液通道是心肺复苏的基础,是急危重症患者的"生命通道"。因此如何在最短的时间内获得这条"生命通道"是最为关键的问题。骨髓腔输注早已被证实为一种能迅速、有效建立血管输注通道的可靠方法[37]。且经骨髓腔输注的液体与经周围和中心静脉输注的液体进入体循环的时间是相同的。另外,快速有效地建立静脉通道是急救人员的基本常识,能否有效地建立静脉输注通道直接关系到患者的预后。静脉输注通道是临床抢救和治疗患者的重要途径,也是临床上最基本的操作技术之一,其包括周围静脉穿刺和中心静脉穿刺。对于多发严重创伤和急危重症患者,往往伴有周围循环衰竭,外周静脉常收缩塌陷,造成穿刺困难。中心静脉穿刺置管术能建立有效的深静脉通道,常常应用于各种严重休克及输血、输液的抢救通道,并实现对中心静脉压这一重要临床指标的监测,其为临床判断有效循环血量的多少提供了便利,从而更好的指导临床补液。然而,由于各常用穿刺中心静脉与相应动脉毗邻走行,易误穿动脉及毗邻器官,且需要经验丰富的临床医生进行操作操作人员要求相对较高,操作不当易伴发感染、空气栓塞等严重并发症。因此,在中心静脉穿刺置管的过程中,仍然具有较大的危险性。静脉切开置管也是建立有效静脉通道的一种方法。但是静脉切开创伤大、损伤永久,且只能够一次性使用,传统的大隐静脉切开置管输液应慎用。骨髓腔输注建立通道的时间明显少于外周静脉输注,且易于操作,穿刺成功率高。骨髓腔的解剖标志易于识别,穿刺成功率达94%,操作简便,可在30s完成,适于各级医院开展[38]。药物代谢动力学研究显示,骨内输液通道与静脉输液通道相比,两者的生理效应和血药浓度水平相似[39]。任何现行批准的可静脉输注的药物或血液制品均能通过骨髓腔输液通道安全地进行输注。骨髓腔输注能迅速、可靠地建立输液通道,可有效的替代静脉输液途径,进行快速有效地扩容、补液,亦不影响心肺复苏术的实施,为急诊急危重症患者的抢救提供了新的方法,有效的提高了休克抢救及心肺复苏的成功率。6骨髓腔输注的并发症6.1骨髓腔输注的直接并发症骨髓腔内输注技术的并发症主要有：骨髓炎、皮下和骨膜下药物外渗、腔隙综合征、骨骺损伤、皮下脓肿、脂肪栓塞等[40]。对于清醒的患者,报道最多的是输液过程中难以承受的疼痛,这是因为骨髓腔内压力敏感神经所造成的。可先输注2％利多卡因20~40mg进行局部麻醉,以缓解输注过程中的疼痛。一项研究表明[41]在125例清醒患者中使用EI-ZO装置,平均疼痛评分为1.2分〔评分范围为5分,1分为最轻微,5分为最严重。6.2潜在的并发症①药物外渗,为最常见的潜在并发症,有导致周围肌肉和皮下组织发生坏死的风险,另外,外渗可引发筋膜间隔综合征。以电池为动力的驱动装置EZ-IO能够将钻头针稳稳地钻入骨髓腔内,能够使穿刺针和穿刺骨位点之间的定位更准确、连接更严密,从而最大可能地避免了输液外渗的可能性。②骨髓炎,由于液体与药物直接进入骨髓,骨髓炎是最为担心的并发症。有资料显示,骨髓炎的发生率仅为0.6%[42]。IO穿刺装置越早拔除,则感染率会更低。③穿刺部位的骨折和抑制骨骼生长,在对患儿进行IO输注操作过程中,是否存骨骺的损伤而抑制骨骼的生长,也是令人关注的一个潜在风险,不过影像学研究基本排除了这种可能[43,44]。总之,骨髓腔输注技术并无高比例的严重并发症。需要指出的是,进行IO输注只是用于迅速建立血液循环的应急方案,仅适合在较短的时间内采用,留置时间不宜超过24h,否则产生并发症的风险会显著增加。EZ-IO的并发症较罕见,其在儿科建立急救输注通道是安全、高效的[45]。7IO输注技术的禁忌证目前一致认为,不宜选择有骨折的部位作为IO输注的位点。骨髓腔内输注无绝对的禁忌证,一般在24小时内已做过骨髓腔内穿刺的部位不能再次穿刺。穿刺部位软组织过多、解剖结构不清均是其相对禁忌证。其唯一禁忌是骨髓腔穿刺部位有感染存在。8骨髓腔输注在临床上的应用付晓丽等[46]认为：骨髓腔穿刺一次穿刺成功率为83%,获得输注通路的时间为40~180s,能够满足抢救用药的需求。徐品贤等[47]研究认为输液和用药后血压开始回升时间及输液速度相比于静脉输注无明显差异,得出了骨髓腔输注抢救休克的临床用药效果和经静脉输注效果是一致的。石常美等[15]通过临床试验指出骨髓腔输注通路建成时间及其实现血压回升的时间明显缩短,提高了救治有效率,降低了病死率。吴修英等[48]经骨髓输注通路抢救7例重度脱水酸中毒患儿,并且在出院后1~2个月随访胫骨正侧位片均未见异常。张吉新等[49]经过随访,〔随访6个月~5年,随访率为86.6%指出骨髓腔输注无造血功能障碍及局部骨髓炎发生。9现状与展望目前,在我国临床救治过程中,骨髓腔输注技术的临床报道不多,究其原因可能是对骨髓腔输注的理论认识不足和对骨髓腔输注技术安全性不确定。就其安全性而言,规范应用骨髓腔通路进行输注并不影响骨骼的生长发育[50]。一系列的动物实验表明：骨髓腔内输注后骨组织愈合状况、对造血干细胞的影响均未产生具有临床意义的病理改变[51]。另外,经动物及临床应用证实,骨髓腔内输注具有明确的复苏效果与安全性[52]。骨髓腔输注技术为创伤和急危重症患者提供了"生命通道",有效的提高了创伤和心肺复苏的成功率。因此,我们要提高对骨髓腔输注技术的正确认识,熟练掌握该技术,充分掌握其适应症,有效的提高穿刺成功率。相信在可以预见的将来,随着我国急诊医疗体系的不断完善与进步,IO输注技术将作为急诊医疗工作中的一个常规选择方案广泛应用于临床工作中。另外,骨髓腔输注技术作为静脉输注通道的有效替代途径,效果可靠、操作成功率高,不影响心肺复苏术的实施；而且无高比例的严重并发症,随着对骨髓腔输注理论依据及安全性的进一步研究,以及骨髓腔输注设备的进一步研制开发,骨髓腔输注技术将更好的应用于院前急救,急危重症、创伤的救治,以及战伤、自然灾害、交通意外的救治当中。可以说,骨髓腔输注技术,作为急诊救治时静脉输液通道的有效替代途径,具有广阔的发展前景。参考文献[1]王正国.战伤研究进展[J].解放军医学杂志,2004,29<6>:485-467.[2]DrinkerCK,DrinkerKR,LundCC.Thecirculationinthemammalianbonemarrow.AmJPhysiol,1922,62<1>:l-92.[3]LavisM,VaghelaA,TozerC1AdultintraosseousinfusioninaccidentandemergencydepartmentsintheUK[J].JAccidEmergMed,2000,179<10>:29-321.[4]TocantinsLM,O’NeillJF,PriceAH.Infusionofbloodandotherfluidsviathebonemarrowintraumaticshockandotherformsofperipheralcirculatoryfailure[J].AnnSurg,1941,114<6>:1085-1092.[5]HeinildS,SondergaardT,TudvadF.Bonemarrowinfusioninchildhood:Experiencesfromathousandinfusions[J].JPediatr,1947,30<4>:400-411.[6]DesforgesJF,T-cellreceptons,NEnglJMed,1990,332<22>:1579-1580.[7]OrlowskiJP.Mykingdomforanintravenousline.AmJDisChild,1984,138<9>:803．[8]MelkerRJ.Intraosseousinfusions[J].AmJEmergMed,1986,4<5>:490．[9]TheInternationalLiaisonCommitteeonResuscitation<ILCOR>ConsensusonscienceWithTreatmentRecommendationsforPediatricandNeonatalPatients:PediatricBasicandAdvancedLifeSupport.PEDIATRICS,2006,117<5>:e955-e976.[10]ECCCommittee,SubcommitteesandTaskForcesoftheAmericanheartAssociation.2005AmericanHeartAssociation<AHA>guidelinesforcardiopulmonaryresuscitation<CPR>andemergencycardiovascularcare<ECC>ofpediatricandneonatalpatientsPart12:pediatricadvancedlifesupport.Circulation,2005;112:IV-1-IV-5.[11]MofensonHC,TasconeA,CaraccioTR.Guidelinesforintraosseousinfusionsinpediatricpatients[J].JEmergMed.1988,6<2>:143-146．[12]AtkinsDL,ChameidesL,Fallat,eta1.AmericanHeartAssociation；IntermationalLiaisonCommitteeonResuscitation.Resuscitationscienceofpediatrics[J].AnnEmergMed.2001,37<4Suppl>:s4l-s48.[13]EmergencyCardiacCareCommitteeandSubcommittees,AmericanHeartAssociation.Guidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiaccare:PartIX.Ensuringeffectivenessofcommunitywideemergencycardiaccare.JAMA,1992,268<16>:2289-95．[14]王贵波.骨内给药输液研究进展[J].中国急救医学,2001,21<8>:489-490.[15]石常美,郭瑞芝.骨髓腔输液应用于成人急救的效果观察[J].护理学杂志,2005,20<12>:11-13．[16]SawyerRW,BodaiBI,BlaisdellFW.eta1.Thecurrentstatusofintraosseousinfusion[J].JamCollSurg,1994,179<3>:353.[17]CalkinsMD,FitzgeraldG,BentleyTB,BurrisD.Intraosseousinfusiondevices:acomparisonforpotentialuseinspecialoperations[J].JTrauma2000;48<6>:1068-1074.[18]MillerDD,GuimondG,HostlerDP,PlattT,WangeHE.Feasibilityofsternalintraosseousaccessbyemergencymedicaltechnicianstudents.PrehospEmergCare2005,9<I>:73-8.[19]SpriggsNM,WhiteLJ,MartinSW.BrawleyintraosseousinfusiontechniquesinanEMTtrainingprogram[J].AcadEmergMed2000;7<10>:1168.[20]MacnabA,ChristensonJ,FindlayJ,etal.Anewsystemforsternalintraosseousinfusioninadults[J].PrehospEmergCare.2000,4<2>:173-177.[21]ErikNV,RobertS,RobertTW,etal.FAST-1sternalintraosseousaccessinprimaryandsecondaryaeromedicaltransport[J].PrehospEmergCare.2007,11<1>:130.[22]JohnsonDL,FindlayJ,MacnabAJ,etal.Cadavertestingtovalidatedesigncriteriaofanadultintraosseousinfusionsystem[J].MilMed.2005,170<3>:251-257.[23]AmericanHeartAssociationandAmericanAcademyofPediatrics:Textbookofpediatricadvancedlifesupport.AmericanHeartAssociation1988;43-44.[24]CurranA,SenA.Bestevidencetopicreports:boneinjectiongunplacementofintraosseousneedles[J].EmergMedJ.2005,22<5>:366.[25]DavidoffJ,FowlerR,GordonD,etal.Clinicalevaluationofanovelintraosseousdeviceforadults:prospective,250-patient,multi–centertrial[J].JEMS,2005,30<10>:20-23.[26]FowerRL,PrerceA,NazeerS,etal.1199caseseries:poweredintraosseousinsertionprovidessafeandeffectivevascularaccessforemergencypatients[J].AnnEmergMed.2008,52<4>:S152.[27]HarringtonLL,RehbolzC,MitchellPM,etal.Out-of-hospitalplacementofadultintraosseousaccessusingtheEZ-IOdevice[J].AnnofEmergMed.2007,50<3>:S81.[28]StoufferJA,AceboJ,HawksRW,etal.ThePortlandIOexperie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