超声引导下血管穿刺-张辉

超声引导下血管穿刺河南省人民医院麻醉科张辉目录一、超声引导下血管穿刺的优势二、超声引导下中心静脉的穿刺

2.1颈内静脉

2.2锁骨下静脉穿刺

2.3股静脉穿刺三、超声引导下动脉的穿刺基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异无法判断血管是否存在病变无法判断穿刺针和导丝的具体位置邻近组织结构的损害部分病人的体表标志无法观察或触摸到传统穿刺方法的局限性一、超声引导下血管穿刺的优势精细操作精细解剖精确定位

超声是重要的可视化技术一、超声引导下血管穿刺的优势精确评估血管的位置、形状、充盈程度，发现合并症、血管畸形以及是否合并血栓减少操作的次数，降低反复操作导致损伤的几率，减轻病人的痛苦减少并发症的发生率实时观察导丝/导管的置入超声引导的优势--提高安全性一、超声引导下血管穿刺的优势Mariantina

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Care

Med.

2011,39(7):

1607-1612成人颈内静脉置管超声VS常规一、超声引导下血管穿刺的优势

美国超声心动图学会和心血管麻醉医师协会联合出台了

《2011ASE/SCA超声引导下血管置管指南》一、超声引导下血管穿刺的优势超声引导血管穿刺适应症/禁忌症适应症：所有的血管穿刺置管，包括中心静脉、周围静脉穿刺置管，颈内静脉透析治疗，动脉穿刺置管，经股动脉、桡动脉的介入治疗等禁忌症：同血管穿刺禁忌症，如凝血功能障碍，穿刺点附近感染，血管栓塞等一、超声引导下血管穿刺的优势目录一、超声引导下血管穿刺的优势二、超声引导下中心静脉的穿刺

2.1颈内静脉

2.2锁骨下静脉穿刺

2.3股静脉穿刺三、超声引导下动脉的穿刺穿刺前准备物品方面：无菌环境、操作台、穿刺包、消毒液、洗手衣、三号夹巾、无菌肝素水、利多卡因、超声机器、耦合剂、超声无菌套人员方面：患疖肿,湿疹等皮肤病或患感冒，流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作二、超声引导下中心静脉的穿刺患者体位颈内静脉：患者去枕平卧,肩下垫一薄垫，头低15°,略转向对侧或中立位锁骨下静脉：患者去枕平卧,肩下垫一薄垫头低15°,略转向对侧或中立位，穿刺侧手臂上提略外展二、超声引导下中心静脉的穿刺步骤（七步穿刺置管法）1七部洗手法洗手：用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌2穿无菌手术衣3戴无菌手套二、超声引导下中心静脉的穿刺七步穿刺置管法4消毒：采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒5铺大的无菌巾6穿刺：待皮肤消毒干了以后再行穿刺，消毒之后避免再次接触穿刺点二、超声引导下中心静脉的穿刺七步穿刺置管法7.覆盖：尽量用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热，出汗，穿刺点出血、渗出者应用无菌纱布覆盖定期更换导管穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换二、超声引导下中心静脉的穿刺

颈内静脉穿刺--解剖颈部最粗大的静脉干，起自颈静脉孔后部，由乙状窦下延而成，沿颈动脉鞘下降，至胸锁关节后方，与锁骨下静脉汇合成头臂静脉体表投影：相当于耳垂至锁骨内侧端连线的带状区域内直径：男性12.8±0.4mm，女性12.3±0.4mm二、超声引导下中心静脉的穿刺解剖基础二、超声引导下中心静脉的穿刺

颈内静脉穿刺--解剖解剖基础二、超声引导下中心静脉的穿刺

颈内静脉穿刺--解剖颈内静脉位置变异相当常见左颈内静脉1%66%18%14%1%14%70%14%1%0%右颈内静脉如颈内静脉不在颈总动脉外侧,那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向,成功率将难以保证颈内静脉随着颈部旋转而移动二、超声引导下中心静脉的穿刺

颈内静脉穿刺--解剖颈内静脉穿刺短轴法：探头横向(短轴视野)放置，可看到颈内静脉的粗细、走向、血管壁弹性、血流充盈情况以及与颈动脉和周围组织的关系将颈内静脉置于超声图像的中线位置，以超声探头的中线位置为穿刺的进针点，避开胸锁乳突肌，边进针边将超声探头向尾侧移动，确保针头始终位于超声可视范围内二、超声引导下中心静脉的穿刺二、超声引导下中心静脉的穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺短轴法：优势：适用于颈内静脉常用的前路和中路穿刺，适用于成人也适用于婴幼儿不足：实际操作中不一定能实时监测到针头的位置或者说需要熟练掌握超声技巧的老师才能用好短轴法二、超声引导下中心静脉的穿刺

区分静脉和动脉

特征

静脉

动脉

表现无回声无回声管壁薄（可看到静脉瓣）厚（三层结构，可见内膜）

搏动无有按压探头易压瘪不易压瘪彩色多普勒血流为向心方向血流为远心方向频谱多普勒血流信号连续、低速脉冲式血流信号，有明显峰值二、超声引导下中心静脉的穿刺颈内静脉穿刺长轴法：超声探头纵向放置，找到颈内静脉，选择可以避开胸锁乳突肌的地方，从超声探头的头侧中点进针，进针角度根据超声调整，在超声可视下穿刺针进入颈内静脉二、超声引导下中心静脉的穿刺颈内静脉穿刺长轴法：优势：穿刺过程全程可视，易于操作，安全性高不足：仅可在颈部较长的成人患者应用

二、超声引导下中心静脉的穿刺颈内静脉穿刺斜轴法：先用短轴法定位血管后逆时针旋转探头45°超声定位后超声引导下行右颈内静脉穿刺置管二、超声引导下中心静脉的穿刺颈内静脉穿刺

斜轴法

优势：1.穿刺过程全程可视，且适用于大多数成人，体积较小的探头也可用于婴幼儿2.可以看到颈内静脉周围结构，避免误刺颈动脉二、超声引导下中心静脉的穿刺

锁骨下静脉--解剖由腋静脉延续而成，从第1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉体表投影：相当于锁骨下缘内、中1/3交点处至胸锁关节向上凸的连线平均长度：男性3.86cm，女性3.63cm直径：男性1.22cm，女性1.08cm二、超声引导下中心静脉的穿刺锁骨下静脉-锁骨下入路短轴面：将探头垂直或几乎垂直锁骨的方向放置于锁骨下区域，获得锁骨下静脉橫截面。在锁骨中点内侧，锁骨下静脉被锁骨覆盖，不能显示；在锁骨中点处可看到锁骨下静脉的横断面,看不到锁骨下动脉。保持探头的方向将探头向外侧移动,锁骨下动脉就会出现在锁骨下静脉的头侧深部。继续向外方移动探头至肱骨头内侧，锁骨下动脉几乎平行走行在锁骨静脉的头侧二、超声引导下中心静脉的穿刺锁骨下静脉-锁骨下入路二、超声引导下中心静脉的穿刺锁骨下静脉-锁骨下入路长轴面：探头一侧置于锁骨内侧端上，另侧稍向外下倾斜探头和锁骨之间的角度为5~10度，即会看到锁骨下动静脉的纵截面。动脉在静脉的深部头侧。当只看到锁骨下动脉时，稍微向足侧移动探头，就会显示静脉；反之亦然二、超声引导下中心静脉的穿刺锁骨下静脉-锁骨下入路长轴平面内技术:在超声图像上确定锁骨下静脉及其周围结构。显示锁骨下静脉长轴面后,在超声探头的外侧部位皮肤处进行局部麻醉。用深静脉穿刺针从超声探头的外侧端皮肤进针,针干和探头长轴平行,经胸大肌、胸小肌进入静脉，回抽有血后，将探头放置一边，然后按常规深静脉置管步骤进行。置管完成后，可用超声确认导管位置二、超声引导下中心静脉的穿刺锁骨下静脉-锁骨下入路二、超声引导下中心静脉的穿刺二、超声引导下中心静脉的穿刺锁骨下静脉-锁骨下入路二、超声引导下中心静脉的穿刺锁骨下静脉-锁骨下入路锁骨下静脉锁骨下动脉二、超声引导下中心静脉的穿刺锁骨下静脉-锁骨下入路

股静脉--解剖股静脉是髂外静脉的延续。在腹股沟韧带水平,股静脉在股动脉的内侧。在大隐静脉汇入股静脉处的下方，股静脉转到股动脉的后方，继续向远侧走行时，股静脉转至股动脉的外下方二、超声引导下中心静脉的穿刺股静脉穿刺横截面超声图像:腹股沟韧带水平,股静脉在股动脉的内侧，股神经在股动脉的外侧；在腹股沟韧带向足测3cm处，股静脉位于股动脉的下方；再向足侧，股外侧静脉转至股动脉的外侧二、超声引导下中心静脉的穿刺股静脉穿刺纵截面图像:探头一端位于腹股沟韧带水平，向内或外侧平移探头,寻找股静脉和股动脉。在头侧和足侧股静脉浅部无股动脉,是长轴平面内技术穿刺股静脉的部位。在中间,股静脉浅部有股动脉,在此进针会伤及股动脉二、超声引导下中心静脉的穿刺目录一、超声引导下血管穿刺的优势二、超声引导下中心静脉的穿刺

2.1颈内静脉

2.2锁骨下静脉穿刺

2.3股静脉穿刺三、超声引导下动脉的穿刺桡动脉穿刺--Allen试验①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉②嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阴性，可以在該侧进行桡动脉穿刺三、超声引导下动脉的穿刺桡动脉穿刺--体位腕关节略过伸位，妥善固定，超声探头横切前臂，自近腕横纹处向近心端移行找到桡动脉，移行超声探头，寻找走形较直内壁光滑的桡动脉区域作为穿刺点以1%利多卡因进行局麻三、超声引导下动脉的穿刺短轴法三、超声引导下动脉的穿刺桡动脉穿刺长轴法三、超声引导下动脉的穿刺桡动脉穿刺超声引导下血管穿刺的注意事项1.体位：颈内静脉穿刺时避免头过度转向对侧2.静脉穿刺回血后一定要接注射器测血管内血流的压力，再次确认以避免动脉内置管3.穿刺置管成功后要用超声再次确定导管位于目标