住院医师大课-糖尿病病人的麻醉-罗贞

糖尿病病人的麻醉四川大学华西医院麻醉科一、糖尿病概述二、糖尿病人的围术期风险三、术前评估及术前准备四、糖尿病病人的麻醉管理五、胰岛细胞瘤手术的麻醉定

义

糖尿病是一种常见的有遗传倾向的代谢性内分泌疾病。基本的病理生理变化为胰岛素绝对或相对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起的碳水化合物代谢障碍为特征的综合征。其特点为血糖增高和尿糖。分型1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）

2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病糖尿病对病人代谢的影响1、糖代谢紊乱：

（1）肝糖原合成减少，肝糖原分解增多，及糖原异生增多（2）肌肉及脂肪等组织中葡萄糖利用减少。2、脂肪代谢紊乱：

（1）由于糖酵解减弱，脂肪合成减少。（2）脂肪自脂肪库转移入肝脏，形成脂肪沉着及变性。（3）在能量不足的情况下，转化为大量酮体。（4）轻症病人可发生高胆固醇血症。3、蛋白质代谢紊乱：（1）蛋白质氧化以供给能量。（2）蛋白质的合成代谢减弱，分解代谢亢进，负氮平衡。（3）病人抵抗力减低，易发生脓性感染、结核、霉菌感染等，创口不易愈合。

4、水、电解质代谢紊乱、酸碱失平衡。临床症状（1）多尿、烦渴多饮、多食：（2）疲乏、消瘦：（3）其他：可有皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、便秘等。

糖尿病诊断标准

1.

糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2hPG水平≥11.1mmol/l儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病急性并发症

低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒(DKA）糖尿病乳酸酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA）糖尿病慢性并发症大血管并发症头部主动脉冠状动脉下肢动脉出血性脑血管病缺血性脑血管病高血压发病率增加3~5倍无痛性心梗发生率上升疼痛、间歇性跛行、肢体坏疽1、大血管并发症：主A、冠状A、大脑A、肾A、肢体外周A粥样病变糖尿病慢性并发症2、糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾动脉硬化3、神经系统病变：多发性周围神经病变、下肢对称性4、眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明5、皮肤感染：皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尤以面部、足部多见6、其他：肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多见。

糖尿病病人的围术期风险糖尿病病人的麻醉手术风险

糖尿病人围术期心血管的危险因素麻醉、手术对血糖的影响血糖对手术及预后的影响与糖尿病有关的心血管病变

冠心病

糖尿病性心脏病

高血压

心律失常糖尿病心脏病的特点

静息心率一般>90次／min,心脏自主神经病变

表现为隐性冠心病或无痛性心肌梗死

常并发心肌梗死

易发生室性心律不齐，甚至室颤

自主神经功能异常，对缺氧的通气反应下降，加上麻醉药物对中枢神经系统的抑制，围手术期发生心脏骤停的危险性大为增加。

麻醉、手术对血糖的影响手术和全麻应激

引起激素释放：肾上腺素胰高血糖素糖皮质激素、生长激素代谢紊乱：胰岛素抵抗外周血糖利用下降、胰岛素释放受损高血糖酮症

引起炎性因子释放：白介素肿瘤坏死因子脂肪和蛋白分解代谢增加糖尿病人围手术期管理术前用药：巴比妥类和吗啡可使血糖↑，可能与胰高血糖素分泌有关。吸入麻醉药：乙醚使血糖上升，安氟醚、N2O、异氟醚只有很轻的使血糖增加的作用静脉麻醉药基本对血糖无影响镇痛剂和肌肉松弛剂对血糖无明显的作用。低温、体外循环使胰岛素分泌↓血糖及乳酸↑麻醉药对血糖的影响血糖对手术及预后的影响有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创高血糖：可能引起高渗状态、感染和伤口愈合不良使脑缺血事件后的神经系统预后恶化心脏手术或急性心肌梗死的预后受影响低血糖：

心律失常和心血管事件

脑损伤术前评估及术前准备糖尿病患者的术前评估血糖控制是否稳定？是否存在糖尿病急性并发症？

是否存在糖尿病慢性并发症？一、血糖控制是否稳定？术前尽量使血糖达到良好控制。纠正代谢异常，尽量恢复血糖、尿糖、水电解质正常或接近正常。以下患者的非急诊手术理论上应予推迟术前检查发现HbA1c>9%空腹血糖>10.0mmol/l餐后2小时血糖>13.0mmol/l急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L二、是否存在糖尿病急性并发症？糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷

糖尿病乳酸性酸中毒三、是否存在糖尿病慢性并发症？心血管系统肾脏呼吸系统气道胃肠道眼睛积极治疗重要脏器并发症，改善其功能状态气

道长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的困难气道

“祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标糖尿病病人的麻醉管理血糖控制的目标

控制高血糖避免低血糖水电解质平衡预防酮症酸中毒手术日的处理饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗手术日的处理接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗的患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液术中可输入不含糖液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液术中处理血糖及电解质的监测与控制大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测血糖一次血糖应控制在7.8-10mmol/L（整形手术6-8）

容量补充应监测电解质，防治低血钾必要时查尿酮体术中高血糖处理胰岛素小剂量（速效）胰岛素安全、有效。可按0.1u/kg/h开始，约4~6u/小时，血糖下降速度3~6mmol/h为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量。术中胰岛素使用方法

生理盐水加胰岛素

葡萄糖液加胰岛素

葡萄糖-钾-胰岛素溶液（GIK液）

双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量

胰岛素泵葡萄糖液加胰岛素、葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10~20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU:INS=1：3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解

缺点：血糖调整相对困难糖尿病人围术期监测和调控重点

BP、ECG、SPO2，必要时应监测CVP、ABP。术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄积。术中应监测尿量，以了解肾功能状态。术中应根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据监测结果给予适当治疗。根据监测结果，及时使用心血管活性药物进行调控。但必须注意心血管活性药物对糖代谢的影响。β2受体激动剂对血糖的影响糖尿病术后并发症的防治心血管并发症：

1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差

术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测感染：术后感染率7-11％

程度重，难以控制

易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌

常合并厌氧菌感染缩短备皮与手术间期术中避免过度牵拉，减少组织损伤术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间够长糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治伤口愈合障碍：

伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢适当延长拆线时间糖尿病术后并发症的防治低血糖：

血糖控制不应强求正常监测血糖及时发现低血糖症状补充葡萄糖糖尿病术后并发症的防治酮症酸中毒或高渗昏迷：

术前血糖控制差

术前未发现糖尿病而贸然手术

给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素

围手术期未及时补充葡萄糖

手术应激未及时增加胰岛素用量术前血糖尽量控制在<13.9mmol/L手术复杂、时间长应选择GIK方案及时监测酮体和渗透压胰岛细胞瘤手术的麻醉胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤：

是最常见的胰腺内分泌性肿瘤，其中约60%为功能性胰岛细胞瘤，较早就出现明显的临床症状，90%的瘤体直径小于2cm。胰岛β细胞瘤：

又称为胰岛素瘤。是由β细胞组成，分泌过量胰岛素的胃肠道神经内分泌肿瘤。由于大量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状。发病情况和临床表现

胰岛细胞瘤（Isletcelltumor）发病率主要症状

胰岛素瘤（Insulinoma）40%低血糖综合征胃泌素瘤（Gastrinoma）25%Z－E综合征胰多肽瘤（PPomas）及其他1－2%抑制胆汁和胰液分泌胰高血糖素瘤（Glucagonomas）1%糖尿病皮炎综合征

胰肠肽瘤（Vipomas）<2%致腹泻综合征生长抑素瘤（Somatostatinomas）2%抑制综合征无功能性胰岛细胞瘤30%恶性者>90%临床表现

Whipple三联症及低血糖发作常随病程延长而频繁，发作时间延长，低血糖程度加重，甚至餐后也可诱发低血糖。多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。

什么是whipple三联征？低血糖危害在生理情况下，大脑的能量供应依靠血糖，一般血糖浓度低于3.0mmol/L时开始出现低血糖症状，低于2.8mmol/L时发生脑损害。当血糖低于1.7mmol/L时会引起严重的中枢神经系统损害，出现头痛、头晕、意识模糊、严重者可出现神志丧失甚至死亡。诊断反复测定空腹血糖可低至2.2mmol/l。葡萄糖耐量试验可呈低平曲线。禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平升高大25uU/ML(正常值24uU/ML)。病人一夜禁食，测胰岛素/血糖比值（胰岛素释放指数）大于0.4（正常<0.3）。增强CT扫描及MRI彩色多普勒；术中B超选择性腹腔动脉造影经皮肝门静脉插管测定激素法

麻醉前准备术前已明确诊断者应对低血糖发作情况进行对症治疗。术前当有昏迷的病人应进一步检查，以与糖尿病酮症酸中毒昏迷及高渗性非酮症酸中毒昏迷等相鉴别，才能正确给以处理。麻醉前用药应避免中枢神经抑制，以防发生低血糖反应不能及早识别延误治疗。为防止发生低血糖休克，术前可采用皮质激素。麻醉选择硬膜外麻醉应避免硬膜外阻滞过宽而发生低血压全麻密切监测血糖麻醉中血糖监测与管理切除肿瘤前低血糖切除肿瘤后

暂时性高血糖原因肿瘤细胞分泌大量胰岛素而可能使正常胰岛β细胞功能减低，一旦肿瘤切除不能维持应有的胰岛素分泌的功能

垂体-肾上腺系统等抗胰岛素