慢性肾脏病的营养治疗详解

慢性肾脏病的营养治疗课件1当前1页，总共105页。肾脏是…第二颗心脏

…垃圾车

…废品回收站当前2页，总共105页。肾脏的结构外形:

两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉当前3页，总共105页。肾脏的微细结构集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生当前4页，总共105页。肾脏能为我们做什么?排出药物排出代谢废物调控血压平衡水分及电解质分泌激素灭活胰岛素调控血液pH合成红细胞生成素合成肾素,维生素D3当前5页，总共105页。慢性肾功能衰竭肾脏的生理功能丧失无法清除废物(蛋白质)

无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转当前6页，总共105页。慢性肾功能衰竭1970年的患病率1998年的患病率300－500/1061100-1300/106在人类死亡原因中的位置：第5－9位当前7页，总共105页。慢性肾脏病的病因肾炎糖尿病肾病高血压肾病其它当前8页，总共105页。消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留－>心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：骚痒，牛奶－咖啡色样皮肤骨骼系统：继发性甲旁亢，肾性骨病其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡慢性肾脏病临床症状当前9页，总共105页。营养代谢紊乱蛋白质代谢紊乱：蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA）少，非必需氨基酸（NEAA）多糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症：以甘油三脂升高为主当前10页，总共105页。慢性肾脏病的分期I期

(肾功能不全

代偿期)分期肾功能丢失<50%医生需细致检查才能测定肾的损害程度，肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作。血肌酐：1.6~2.0毫克/分升表现当前11页，总共105页。II期

(肾功能不全

失代偿期)分期肾功能丢失达50~80%肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。血肌酐：2.1~5.0毫克/分升表现慢性肾脏病的分期当前12页，总共105页。III期

(肾功能衰竭期

或尿毒症前期)分期肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等血肌酐：5.1~8.0毫克/分升表现慢性肾脏病的分期当前13页，总共105页。IV期(尿毒症期)分期肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。血肌酐：>8.0毫克/分升表现慢性肾脏病的分期当前14页，总共105页。治疗措施加速肾衰进展的因素疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的当前15页，总共105页。高蛋白饮食：>1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素：如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血酯高有哪些因素可加速肾衰进展危险因素！当前16页，总共105页。慢性肾衰患者受损的肾功能肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)限制蛋白高蛋白加速肾脏损害当前17页，总共105页。慢性肾脏病的治疗III期II期替代治疗：血液透析(人工肾)

腹膜透析肾移植IV期(尿毒症期)保守治疗：营养治疗调节水,盐代谢降压和其它对症治疗I期治疗分期当前18页，总共105页。营养治疗的必要性

改善营养不良状况延缓肾脏病进展减轻尿毒症症状提高生存率营养治疗当前19页，总共105页。慢性肾脏病营养不良发生率慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期10~40%腹膜透析患者18~56%:

重度8%；轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%；中度21%；重度10%当前20页，总共105页。

营养不良的危害增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高当前21页，总共105页。营养不良对残余肾功能影响营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良营养不良GFR下降透析不充分RBF下降残余肾功能下降当前22页，总共105页。营养治疗的作用机理提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供α酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症当前23页，总共105页。透析前低蛋白饮食的益处酸中毒缓解减少酸性物质产生肾衰进展速度减慢减轻肾脏工作负担骨病等并发症得到防治减少磷的摄入尿毒症症状减轻减少蛋白质代谢废物益处作用当前24页，总共105页。营养治疗中的误区过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够当前25页，总共105页。慢性肾脏病的药物治疗限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等当前26页，总共105页。营养治疗的药物酮酸必需氨基酸当前27页，总共105页。蛋白质代谢途径（1）食物蛋白机体蛋白未利用的氨基酸当前28页，总共105页。蛋白质代谢途径（2）未利用的氨基酸碳的骨架被氧化(燃烧)氮以尿素的形式排除当前29页，总共105页。低蛋白饮食+必需氨基酸食物蛋白+EAA机体蛋白未使用的氨基酸当前30页，总共105页。低蛋白饮食+酮酸食物蛋白+酮酸未使用的酮酸机体蛋白当前31页，总共105页。开同的成分开同的组成——Aimmermann配方，专门为肾衰患者设计的独特配方

酮酸 必需氨基酸-酮异亮氨酸 67mgL-赖氨酸 75mg-酮亮氨酸101mgL-苏氨酸 53mg-酮苯丙氨酸 68mgL-色氨酸 23mg-酮缬氨酸 86mgL-组氨酸 38mg-羟蛋氨酸 59mgL-酪氨酸 30mg钙盐 50mg总氮量 36mg当前32页，总共105页。开同的作用酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)酮酸氨基(含氮废物)转氨酶氨基酸(营养)当前33页，总共105页。开同复方-酮酸与必需氨基酸的区别改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过效果显著弱于开同配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析无高效补钙，防治肾性骨病无结合血中含氮废物合成营养成分,减轻尿毒症病人症状含氮量高，肾脏的负担重酮酸含氮量低,肾脏的负担轻肾病氨基酸开同当前34页，总共105页。MDRD研究研究背景：研究结果：美国国立卫生院主持，历时六年，观察840例慢性肾衰病人，采取三种饮食方案在肾衰较重的病人，蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少0.2克，肾功能下降速度减慢29%，且营养状况保持良好。同样吃低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢当前35页，总共105页。

Clin.Nephrol,1998;50,273MDRD研究再分析结果当前36页，总共105页。综合分析研究研究背景：研究结果：Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33%。糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44%当前37页，总共105页。限蛋白饮食肾病进展的作用危险性研究Ihleetal.Rosmanetal.Locatellietal.Williamsetal.Klahretal.总计时间19891989199119911994病例数64248456605851413支持LPD支持普通饮食0.10.20.52510当前38页，总共105页。检查须知衡量肾功能的指标营养状态的评估当前39页，总共105页。衡量肾功能的指标GFRCCrCrBUN当前40页，总共105页。营养状态的评估人体测量生化指标其他：膳食调查机体组成测定免疫功能的测定当前41页，总共105页。理想体重：身高-105cm体重指数：体重(kg)÷身高(m2) <18.5（消瘦）

20-24（正常）

>28（肥胖）人体测量——体重指数当前42页，总共105页。人体测量——肱三头肌皮褶厚度方法:正常值:判定:在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2厘米处,以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指下皮褶厚度。女性15.3mm男性8.3mm营养正常90%以上轻度消耗80-90%中度消耗60-80%重度消耗60%以下肥胖超过正常值20%以上当前43页，总共105页。人体测量——上臂肌围意义正常值评价标准较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于28g/L时，87%患者的上臂肌围将缩小，故可用做患者营养状态好转或恶化的指标。男性25.3cm;女性23.2cm营养正常>标准值90%轻度消耗80-90%中度消耗60-80%重度消耗60%以下MAMC（cm）=MAC-3.14×TSF当前44页，总共105页。人体测量——体重丢失率体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重×100%评价标准(无水肿状态下):体重丢失1周内>2%1月内>5%3月内>7.5%6月内>10%意义均存在蛋白质-热能营养不良当前45页，总共105页。人体测量——人体测量的特点优点缺点方法简易、安全、无创伤性检测值经标准化后准确性高可用于鉴别轻、中重度营养不良可作为筛查营养不良的高危人群灵敏度低，不易早期发现营养不良不能明确营养素的缺乏种类个体差异较大当前46页，总共105页。最常用的指标，是营养状况的关键参数；与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影响因素多：

人体测量——白蛋白(Albumin)当前47页，总共105页。前白蛋白生化指标

转铁蛋白当前48页，总共105页。

血生化检测指标的特点优点缺点白蛋白的测定与其他营养指标相关性均较好前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现早期营养不良或预示营养不良检测数值准确性高需抽血检测受影响因素较多不能全面反映患者营养状况当前49页，总共105页。

饮食指南慢性肾脏病当前50页，总共105页。非透析病人营养治疗原则低蛋白饮食： 0.3~0.8克/公斤体重/天

(体重60公斤) 20~50克/天(0.4~1两)蛋白摄入足够的热量： 30~35大卡/公斤体重/天

(体重60公斤) 1800~2100千卡/天碳水化合物： 67%脂肪： 30%蛋白质： 3%当前51页，总共105页。低磷饮食： 5-7毫克/公斤体重/

(体重60公斤) 300-420毫克/天控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：1800~2300毫克/天钾：1200~1600毫克/天非透析病人营养治疗原则当前52页，总共105页。非透析病人营养治疗原则补充营养成分：复方-酮酸(开同)

钙维生素D铁12片/天0.5~1.0克/天1000国际单位/天10~15毫克/天当前53页，总共105页。膳食的选择及制备——蛋白质功用：代谢：种类：来源：机体结构和功能的重要物质，维持生长和补充新陈代谢的消耗

摄取吸收合成-分解排泄（食物）（肠道）（肝脏）（肾脏）20种氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸动物蛋白（含有较多EAA，高生物效价）植物蛋白当前54页，总共105页。膳食的选择及制备——蛋白质低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。当前55页，总共105页。膳食的选择及制备——蛋白质可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要当前56页，总共105页。GFR20-50ml/分建议低蛋白饮食克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加α-酮酸（开同）GFR<20ml/分必须低蛋白饮食加开同克/kg/日添加酮酸（开同）尿中每丢失蛋白1克，饮食中应增加1克高生物效价蛋白，建议使用酮酸补充膳食的选择及制备——热量摄入要求当前57页，总共105页。膳食的选择及制备——糖功用：最重要的热量来源来源：糖及高糖分制成品水果奶及奶品类含淀粉食物当前58页，总共105页。糖类及水果含蛋白质极低，可适量作为蛋白质较低的热量补充品奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质，应予以控制膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆类及全麦类含磷多，血磷高者应注意）膳食的选择及制备——糖当前59页，总共105页。膳食的选择及制备——脂肪甘油三酯来源与功用：动物/植物脂肪（饱和/不饱和脂肪酸），储存和提供热量的最佳燃料，保持体温。胆固醇来源与功用：动物（内脏、鱿鱼、章鱼）构成细胞膜，合成胆汁、维生素、激素的原料。对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者，脂肪是提供足够热量的重要来源。如有高血脂或已接受肾移植，要注意减少高脂肪，特别是饱和脂肪酸及胆固醇的食物。当前60页，总共105页。膳食的选择及制备——高热量低蛋白质的热量补充品糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖份饮品/食品：汽水及其他甜味饮品高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米粉类：粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉植物油类：葵花子油、花生油、橄榄油、芥花子油（如有高脂血症，亦需限量进食植物油类）当前61页，总共105页。膳食的选择及制备——脂肪摄入要求30%热量来自脂肪小于10%来自饱和脂肪酸胆固醇少于300mg/日每3-6月检测TC、TG每年检查一次LDL、HDL使用降脂药当前62页，总共105页。热量摄入：热量来源：膳食的选择及制备——热量摄入要求成年人：保证30-35卡/kg/日儿童：高于35卡/kg/日60岁以上老人：30卡/kg/日肥胖者：减少热量摄入60%来自碳水化合物30%来自脂肪3%来自蛋白质当前63页，总共105页。膳食的选择及制备——无机盐的供给膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整！钠（Na+）:功能：维持体内水分与酸碱平衡、传送神经信息来源：食盐、高盐分的调味料及配料肾功能减弱：Na+积聚，导致浮肿及高血压钠（盐）供给：量视水肿及血压而定高钠（盐）食物：各种腌制过的菜、肉、蛋、生（坚）果，鸡精、罐头饮品、朱古力、蚝油、茄汁、腐乳等。当前64页，总共105页。膳食的选择及制备——无机盐的供给钾（K+）:功用：维持神经和肌肉的活动性，参与保持正常心跳规律来源：动物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜）肾功能减弱：血钾积聚，肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，适当限制钾的摄入；血钾降低或尿量增多时，要相应补充钾高钾食品：各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类、薯类、粗粮类当前65页，总共105页。低磷饮食每天磷摄取量需低于800mg各食物磷含量奶类: 240cc=240mg豆浆: 240cc=80mg红肉内脏类:

一两肉=100mg白肉:

一两肉=20mg蛋:

一颗蛋=50mg胚芽米饭:

一碗胚芽饭=100mg白饭： 一碗饭=80mg蔬菜： 一碗菜=30mg当前66页，总共105页。如何吃到低磷饮食磷限制在800mg，60公斤的PD病患

10份蛋白质的分配

3碗饭 3*80=240mg 3两红肉 3*100=300mg 2两白肉 2*20=40mg 1个蛋 1*50=50mg 1杯豆浆 1*80=80mg 2碗蔬菜 2*30=60mg-------------------------------------------------------------

磷总摄取量 770mg当前67页，总共105页。膳食的选择及制备——无机盐的供给钙、磷、镁:代谢：正常的肾脏对钙、镁、磷滤过和重吸收代谢紊乱：排磷受阻，血磷升高，钙吸收下降，PTH增加骨钙吸收。甲旁亢、肾性骨病。钙：补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于减少血和尿中磷的代谢水平，降低骨丢失的速度。镁：提倡镁的摄入在200－300mg，低于普通膳食的25－50％当前68页，总共105页。膳食的选择及制备——维生素肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏原因：限制进食导致摄入不足肾病功能受损导致代谢改变补充：维生素A族、B族、维生素C、叶酸当前69页，总共105页。膳食的选择及制备——微量元素肾衰患者容易发生锌、铁、铜、硒、锰的缺乏。应适量补充。当前70页，总共105页。辛苦了，请稍事休息！

当前71页，总共105页。低蛋白饮食实际操作简介（1）LPD标准0.6g/Kg/d；0.75g/Kg/d*VLPD标准0.3-0.4g/Kg/d,保证优质蛋白质来源（2）配合采用小麦淀粉膳食

(3)

能量充足：>30-35Kcal/Kg/d（4）膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整（钾、钠、镁、铁、钙、磷），维生素供给充足（5）水分：根据尿量多少决定（6）补充-酮酸类似物，每5Kg体重1片当前72页，总共105页。执行LPD方案的步骤男性，56岁，身高170厘米，体重55公斤，职业，会计。诊断为慢性肾脏病IV期，血肌酐，尿素氮35-50mg/dl，按计划进行LPD营养治疗170－105=65（公斤）实际体重55公斤，低于标准体重的18％，接近消瘦该患者每日应摄入蛋白质的标准为65×0.6＝39g其中优质蛋白质应占60－70％，约为23－28g，其余由植物蛋白提供当前73页，总共105页。计算每日所需总热量根据该患者体态和活动强度:每日应摄入热能标准为35千卡/公斤体重*/日。则全天所需总热量：65×35＝2275千卡*：这里所指的公斤体重为上述计算后得出的标准体重，而不是自己的实际体重。

成人慢性肾脏病患者每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）

劳动（活动）强度 消瘦 理想 肥胖 轻体力活动（如坐式工作,日常生活）35-38 30-35 25-30 休息状态（如卧床） 30-3525-30 20-25 当前74页，总共105页。应用食品交换份安排一日三餐食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。食品交换份的应用将大大丰富日常生活，并使食谱设计趋于简单化，更便于执行计算食品交换份份数：2275÷90＝25份，用食品交换份法计划食谱全日热能蛋白总量优质蛋白质非优质蛋白质淀粉类谷类乳类瘦肉类蔬菜类鲜果类油脂类22002013.57.0800.5121422703017.013.4621121422604022.017.05311．5214当前75页，总共105页。食品交换份

使用特点易于达到平衡：只要每日膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食。便于了解和控制总热能：除了谷类食物外，每份所含热能均约为90千卡，便于快速估算每日摄取多少热能、蛋白质。

做到食品多样化应用食品交换份，同类食品可以互换同类食品当营养素结构相似时，也可以互换当前76页，总共105页。能量从哪来糖类2.脂肪3.蛋白质

主要食物米饭面面包蛋糕蔬菜水果色拉油猪油奶油酪梨腰果核桃猪牛羊肉鸡肉鱼肉海鲜蛋豆制品当前77页，总共105页。能量有多高？200千卡280千卡60千卡60千卡当前78页，总共105页。等值谷薯类交换表（1/2份）

蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡

当前79页，总共105页。

等值蔬菜类交换表

供蛋白质3-5克，碳水化合物17克，热量90千卡

当前80页，总共105页。等值水果类交换表

供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡

当前81页，总共105页。等值肉蛋类食品交换表

供蛋白质9克，脂肪6克，热量90千卡

当前82页，总共105页。等值大豆食品交换表

供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡

当前83页，总共105页。等值奶类食品交换表

供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡

当前84页，总共105页。等值油脂类食品交换表

供脂肪10克（坚果类含蛋白质4克）热量90千卡

当前85页，总共105页。一份蛋白质含有7克当前86页，总共105页。各食物蛋白质含量一碗饭6克四片面包

10克一碗蔬菜1克一两肉7克一颗蛋7克二平匙肉丝、绞肉7克板豆腐7克240cc豆浆7克240cc牛奶8克当前87页，总共105页。一份蛋白质…概算法≈一碗饭、面≈一两肉(家畜)、鸡鸭(家禽)、鱼(海鲜)≈一杯豆浆、鲜奶≈一个鸡蛋、田字豆腐≈1匙吻鱼、小鱼干≈2匙肉丝、绞肉≈2碗稀饭≈4片面包当前88页，总共105页。小麦淀粉饮食的制作与应用当前89页，总共105页。淀粉类食物仅含极少量蛋白质，但提供机体所需能量当前90页，总共105页。使用麦淀粉制作的各类食品感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师提供当前91页，总共105页。使用麦淀粉制作的各类食品感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师提供当前92页，总共105页。让患者坚持LPD的管理讲解LPD的重要意义及注意事项根据个体饮食习惯制定个性化食谱讲授食品交换份的原则和应用方法指导麦淀