络活喜心梗获益探源

关于络活喜心梗获益探源第1页，共26页，2023年，2月20日，星期五以终为始追根求源

——不同CCB预防心梗获益的思考第2页，共26页，2023年，2月20日，星期五

不同CCB减少心梗的结果是否相同对于高危/高血压患者

长效CCB减少心梗的证据与启示不同CCB减少心梗结果不同背后的原因/机制12一级预防研究二级预防研究荟萃分析一级预防研究二级预防研究荟萃分析不同CCB减少心梗的结果是否相同第3页，共26页，2023年，2月20日，星期五2000PREVENT苯磺酸氨氯地平(络活喜)

一致减少冠心病事件冠心病一级预防研究2003IDNT冠心病二级预防研究31%31%14%21%22%30%42%19%第4页，共26页，2023年，2月20日，星期五1%VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%荟萃分析:氨氯地平更多地减少冠心病事件氨氯地平减少冠心病事件优于ARB，与BB/ACEI/D相当第5页，共26页，2023年，2月20日，星期五VALUE:试验设计（n=16000)目的：在血压控制相同的情况下,比较缬沙坦与氨氯地平降低高危高血压患者的心源性死亡率和发病率的疗效方法：选择性加量/加药至目标

BP(<140/90mmHg)月 0.5 0 1 2 3 46* 72A10mg+

HCTZ25mgA5mgA10mg+

HCTZ12.5mgA10mgV80mgV160mgV160mg+

HCTZ12.5mgV160mg+

HCTZ25mg氨氯地平治疗组V160mg+

HCTZ25mg+“自由”加药A10mg+

HCTZ25mg+“自由”加药缬沙坦治疗组筛选随机分组治疗后校正期既往治疗基础上后续治疗(92%)*患者每6个月随访一次，共6–72个月.JuliusSetal.Lancet.June2004;363.第6页，共26页，2023年，2月20日，星期五络活喜更多减少心肌梗死危险时间(月)首发心梗事件的患者比例(%)危险降低19%0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66缬沙坦组(n=7596)络活喜组(n=7649)HR=1.19;95%CI=1.02-1.38;

P=0.02

76543210络活喜显著降低致死及非致死性心肌梗死危险19%JuliusS.etal.Lancet.2004,363:2022–2031第7页，共26页，2023年，2月20日，星期五络活喜更多降低卒中危险JuliusSetal.Lancet.June2004;363.络活喜较ARB缬沙坦更多降低卒中危险达15%012345606121824364248546066缬沙坦为基础的降压方案络活喜基础的降压方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08发生卒中的患者比例（%）基线病人约20%，共3000多患者有卒中/TIA病史（月）危险降低15%0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6676543210第8页，共26页，2023年，2月20日，星期五VALUE研究:最初3个月的血压差别演变为预后差别时间间隔(月)研究总况研究结束时1.02.00.5主要终点危险比和95%可信度区间DSBP(mmHg)1.41.61.82.03.81.72.22.34.00.2536–4824–3612–246–120–33–6氨氯地平较好缬沙坦较好JuliusSetal.Lancet.June2004;363.降压是硬道理早一天降压，早一天获益应当构建以CCB为基础的降压策略第9页，共26页，2023年，2月20日，星期五WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772冠心病的相对风险比CCB与对照药物收缩压差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降压未带来相应获益区并非所有CCB降压都能带来减少心梗的获益CAMELETvs利尿剂，致死性心梗(RR3.22)vs安慰剂，所有心梗(RR1.04)vsARB，所有心梗(RR0.81)Vs利尿剂，所有心梗(RR0.87)vs安慰剂，非致死性心梗(RR0.73)vsACEI,冠心病事件(RR1.06)降压带来相应获益区vsACEI，所有心梗(RR1.30)第10页，共26页，2023年，2月20日，星期五

不同CCB减少心梗的结果并不相同对于高危/高血压患者

长效CCB减少心梗的证据与启示不同CCB减少心梗结果不同其背后的原因/机制12一级预防研究二级预防研究荟萃分析不同CCB减少心梗结果不同其背后的原因/机制第11页，共26页，2023年，2月20日，星期五氨氯地平心梗获益机制探源更多减少心梗降压幅度（VALUE/ACTION）降压质量：平稳、持久、降低中心动脉压降压速度……作用的Ca2+通道亚型降压幅度（VALUE/ACTION）降压质量：平稳、持久、降低中心动脉压

降压速度……第12页，共26页，2023年，2月20日，星期五VALUE研究:最初3个月的血压差别演变为预后差别时间间隔(月)研究总况研究结束时1.02.00.5主要终点危险比和95%可信度区间DSBP(mmHg)1.41.61.82.03.81.72.22.34.00.2536–4824–3612–246–120–33–6氨氯地平较好缬沙坦较好JuliusSetal.Lancet.June2004;363.第13页，共26页，2023年，2月20日，星期五VALUE试验:

最初1个月内迅速降压反应的结果分析*致死性/非致死性心脏事件致死性/非致死性卒中全因死亡心肌梗塞心衰住院0.40.60.81.01.21.4降压反应迅速*(n=9336)降压反应不迅速(n=5663)危险比95%可信区间*未按先前治疗1月后:收缩压降低≥10mmHg;按先前治疗1月后:收缩压≤基线.**P<0.05;†P<0.01.混合治疗组**†**WeberMA,JuliusS,KjeldsenSEetal.Lancet.2004;363:2049–51.降压是硬道理早一天降压，早一天获益降压应该从一个月开始，三个月达标应当构建以CCB为基础的降压策略第14页，共26页，2023年，2月20日，星期五动脉压力感受器兴奋降压过快心率增加心血管调节中枢心迷走神经心交感神经抑制降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素

姚泰主编，《生理学》，人民卫生出版社，2001第15页，共26页，2023年，2月20日，星期五“HighrestingHR,above60beats/min,isanindependentpredictorforallcauseandCVdiseasemortality”1 FoxK.etal.JAmCollCardiol.2007;50:823-830.JACC-2007年：静息心率（>60bpm）过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素

第16页，共26页，2023年，2月20日，星期五XavierJouven,etal.AmJCardiol2009(inpress)基线心率三分位数HR<64bpmHR64-70bpmHR>70bpm<-4bpm-4—+3bpm>+3bpm5年心率变化三分位数风险比21.510.52低中高0.71P=0.0031.64P<0.0001AJC-2009年:

治疗中微小的心率变化，严重的心脏损害第17页，共26页，2023年，2月20日，星期五Beautiful研究：

心率>70次/分显著增加心血管事件发生率降压治疗心率不容忽视Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅34%53%46%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术38%p=0.0041p<0.0001p=0.0066p=0.0370102030405060第18页，共26页，2023年，2月20日，星期五静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、

心衰等心血管事件发生率Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:增加5bpm心血管事件显著增加第19页，共26页，2023年，2月20日，星期五硝苯地平控释片降压显著增加心率Poole-WilsonPAetal.Lancet2004;364:849-570123456Follow-up(years)NifedipinePlacebmHg80787674135130125b/minHeartrateSBPp<0.0001p<0.0001p<0.0001DBPACTION第20页，共26页，2023年，2月20日，星期五降压过快危害二：引起冠脉血供不足心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉自我调节力降低冠脉血供不足回心血量减少冠心病高血压冠脉灌注压降低降压过快第21页，共26页，2023年，2月20日，星期五血流自动调节机制50150器官血流正常血压(60-150mmHg)慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH平均动脉压(mmHg)正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变急性脑中风血流自动调节范围第22页，共26页，2023年，2月20日，星期五“大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”中国高血压防治指南2005日本高血压指南2003指南、建议对降压速度的建议老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标第23页，共26页，2023年，2月20日，星期五冠心病不同阶段降压治疗目标血压(mmHg)降压速度特别注意(DBP)合并冠心病危险因素130/80缓慢不小于60