反复流产治疗进展

反复流产一次自发流产：76%会在下一次的妊娠中足月妊娠两次自发性流产：足月妊娠的机会降至70%三次流产：足月妊娠的机会为65%四次自发性流产：60%的机会足月妊娠1精选ppt课件反复流产的病因病因明确者（50-60%）遗传性解剖性内分泌性感染性体液抗体（抗心磷脂抗体）病因不明者（40-50%）免疫抑制不足母体免疫反应RaghupathyR.SeminarsinImmunology2001;13:219-227.2精选ppt课件夫妇染色体异常文献：14%～0.8%，染色体异常比一般人群高出10倍多太原地区1400例习惯性流产夫妇中，染色体异常73例，占5.21%常染色体异常女性显著高于男性，性染色体异常男性显著高于女性曹缵孙,等主编1妇产科综合征1第1版1北京:人民卫生出版社,2003;310~344.张月莲，等.太原地区1400例习惯性流产的关系夫妇的细胞遗传学研究.中国优生与遗传杂志.2005；13（9）38-393精选ppt课件胚胎染色体异常314份自然流产绒毛标本分析染色体核型，检出异常核型130例，检出率41.4%29例RPL病史的夫妇共38次流产的绒毛标本，14例（36.8％）染色体异常北京协和医院IVF/ICSI后流产绒毛染色体检查共47例培养失败：8例正常：23例异常：16例，39%余世瑢，等.314例早期自然流产绒毛的染色体分析.中国优生与遗传杂志.2000，8:48-51唐振华,等.习惯性流产夫妇外周血及绒毛染色体分析,实用妇产科杂志198;5:265-64精选ppt课件5精选ppt课件内分泌及代谢异常黄体功能不全多囊卵巢综合征高浓度的LH导致卵母细胞过早成熟高催乳素血症直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能糖尿病及甲状腺功能异常?6精选ppt课件叶酸、B组维生素和同型半胱胺酸同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）人类细胞和组织生长所必需的氨基酸，来自动物性食物蛋白质中的甲硫氨酸叶酸、VitB6及VitB12参与Hcy的生物转换维生素B12是蛋氨酸合成酶的辅酶叶酸是体内甲基的供体缺乏可导致MTHFR及CBS活性的降低，阻碍蛋氨再生成，造成了Hcy的蓄积7精选ppt课件高同型半胱氨酸内皮毒性作用自身氧化作用，产生羟自由基、过氧化氢等氧自由基一氧化氮合成酶受到抑制内皮细胞表型发生改变，干扰纤溶酶原激活物的结合位点改变内皮细胞基因表达，诱导细胞凋亡刺激血管平滑肌细胞增生致血栓作用促进血栓调节因子的表达激活蛋白C和凝血因子Ⅻ、Ⅴ血小板内前列腺素合成增加，促进血小板粘附和聚集脂肪、糖、蛋白代谢紊乱8精选ppt课件治疗补充叶酸和维生素：研究发现即使叶酸水平未降低的患者，补充叶酸和维生素也可促进Hcy代谢限制甲硫氨酸的摄入，饮食中减少动物蛋白摄入量9精选ppt课件妊娠期淋巴细胞表面上的P-受体Szekeres-BarthóJ.IntImmunopharm2001;1:1037.V1CD56+激活V1CD56+PR+PPPPPIBF+(34kDa蛋白质)滋养层10精选ppt课件封闭因子的作用Th1:T辅助细胞1型

NK:自然杀伤细胞非对称抗体Th1向Th2转化

抑制NK细胞11精选ppt课件抗心磷脂抗体（antiphosfolipidabtibosy,APA）50%∼60%的RPL可能与免疫功能异常有关抗磷脂抗体抗细胞核抗体甲状腺抗体抗磷脂抗体综合征(antiphosphlipidsyndrome,APS)：指抗磷脂抗体（APA）阳性并伴有血栓形成或病理妊娠的一组临床征象12精选ppt课件APA升高的危害凝血作用于血管内皮上的磷脂，抑制花生四烯酸的释放及前列腺素产生，促进血管收缩及血小板聚集与血小板磷脂结合，诱导血小板的粘附与活化与β2GP-1的结合抑制了β2GP-1的抗凝血活性直接干预受精卵的发育、着床和胚胎的生长抑制细胞滋养细胞分化为合体滋养细胞，使胎盘β-HCG合成和分泌减少抑制滋养细胞增殖减弱滋养细胞侵蚀能力，干扰子宫螺旋动脉血管重铸RPL中APA阳性率为14.29%，其中2次流产者为12.73%，而3次以上流产者为15.18%，而正常妇女ACA检出率为6.73％肖云山，林其德.自身免疫型习惯性流产的病因、病机、诊断和治疗.实用妇产科杂志，2005,21:72-7413精选ppt课件RPL的免疫学检查和干预的评价检测治疗被证实的狼疮抗凝对抗磷脂抗体综合症抗凝治疗抗心磷脂抗体水平（IgG或IgM）有潜在前景但研究不充分的抗磷脂酰丝氨酸水平补充孕酮NK细胞检测给少数病人静脉注射免疫球蛋白抗-β2-糖蛋白－1水平强的松误导的、无效的或潜在有害的使用过多的抗体组合抗父系细胞毒抗体白细胞注射治疗混合淋巴细胞培养活性实验白细胞抗体检测父系HLA配型外周Th1/Th2细胞因子谱抗核抗体检测14精选ppt课件RPL临床检测项目绒毛染色体：明确是否为散在偶发因素遗传因素：双方染色体感染因素：TORCH、TB相关检查内分泌代谢因素月经2～4天：FSH、LH、PRL、E2、T黄体中期：（E2、P）×3次甲状腺功能空腹和餐后2小时血糖血叶酸、VitB12、红细胞内叶酸、同型半胱氨酸解剖因素：子宫输卵管碘油造影免疫因素抗心磷脂抗体狼疮抗凝物血型、Rh因子15精选ppt课件原因不明的RPL严格排除已知病因50%以上原因不明目前认为与同种免疫有关胎母界面滋养细胞HLA-G、HLA-C和HLA-E抗原的表达蜕膜免疫调节细胞及其相关的免疫抑制因子等封闭抗体目前的检查方法尚有待完善，还不能作为检测指标16精选ppt课件抗凝治疗针对APA（＋）方法阿司匹林肝素17精选ppt课件抗凝治疗方法肝素25mg～100mg/日或低分子肝素5000iu皮下注射，每日2次治疗3个月，孕后持续用药至危险期之后或孕3个月，使用肝素时需监测凝血指标安全性阿司匹林100mg/日以下的剂量对胎儿无致畸作用不会造成出血倾向18精选ppt课件免疫抑制剂泼尼松国内常用剂量：2.5mg～10mg/日国外常用剂量：20mg～30mg/日疗程孕前3个月或确定妊娠开始过危险期或孕3个月停，亦有整个孕期连续使用疗效尚不能确定19精选ppt课件糖皮质激素202名反复流产患者随机分为阿司匹林组和泼尼松组有各种抗体问题抗核抗体抗DNA抗体抗淋巴细胞抗体抗心磷脂抗体狼疮抗凝物usagerateoflivebirthprednisone0.5to0.8mgperkilogramofbodyweightperday66%aspirin100mgperday56%(P>0.05)Regan,L,BaillieresBestPractResClinObstetGynaecol2000尽管糖皮质激素有抗炎和免疫抑制的作用，但在预防反复流产方面，尚未见到明确的作用20精选ppt课件免疫治疗同种免疫型自身免疫型特殊类型21精选ppt课件主动免疫治疗免疫原采用丈夫或健康无关第三个体淋巴细胞每疗程包括2次，每次免疫剂量为20×106－30×106个淋巴细胞，每次免疫间隔时间3周孕前及孕后各一疗程22精选ppt课件免疫治疗的系统分析20项高质量临床研究的系统分析显示，与对照组相比行免疫治疗组的活产率无明显提高Porter,TF.Immunotherapyforrecurrentmiscarriage.CochraneDatabaseSystRev,2006免疫治疗类型ORand95%CI研究数目参加人数男方淋巴细胞免疫OR1.2395%CI0.89-1.7012641第三方淋巴细胞免疫OR1.3995%CI0.68-2.823156滋养层膜滴注免疫球蛋白OR0.4095%CI0.11-1.45137静脉内滴注免疫球蛋白OR0.9895%CI0.61-1.58830323精选ppt课件3项RCT研究和2项队列研究，关于免疫治疗与对照组的比较

特别针对IVF后流产的患者参加者共373名静脉内滴注免疫球蛋白的患者与未治疗对照组相比活产率明显提高Clark,DA.JAssistReprodGenet,2006免疫治疗的系统分析24精选ppt课件各研究间差异大免疫治疗制剂不同治疗时间不同（受孕前、受孕后、受孕前后）剂量不同患者的免疫异常类型不同有些对照组接受附加治疗，如肝素和阿司匹林，还有些对照组无任何治疗国内研究的妊娠成功率普遍高于国外研究研究组中多无绒毛染色体检查大多采用联合治疗免疫治疗相关研究的问题因此，免疫治疗的确切方法和效果尚不明确25精选ppt课件孕妇剂量早孕期流产率活产率泼尼松黄体酮阿司匹林叶酸5020mg/日20mg/日100mg/日5mg隔日一次19%77%对照组5263%35%联合治疗（标准治疗、鸡尾酒疗法）(P=0.04)

Tempfer,CB.FertilSteril200626精选ppt课件不明原因RPL治疗阿司匹林75～100mg/日泼尼松2.5mg～10mg/日叶酸1mg/日或复合维生素微量元素1＃/日三个月后