医学影像科质量与安全管理

医学影像科质量与安全管理工作制度科室设置质量与安全管理小组，科室质量与安全管理小组在医院质量与安全管理委员会的领导和指导下开展工作，对科室内医疗、护理、院感及各种非医疗等质量和安全管理工作实施连续性监控、管理。科室质量与安全管理小组组长为科室主任，副组长科室副主任，成员包括骨干医师、骨干技师和护理组长，各成员分工及职责明确。科室质量与安全管理小组下设医疗质量管理小组、报告质量评价小组、图像质量评价小组、应急管理小组、设备管理小组、辐射安全管理小组、院染管理小组、药品（耗材）进销存管理小组。各小组负责对科室各项核心制度执行情况，日常医疗、护理、院感等工作，医疗、护理文书书写，医疗及护理业务指标完成情况，各种安全不良事件，医疗器械及耗材使用，医疗纠纷隐患，危化品管理等进行日常督查、管理，并做好相关记录，发现问题及时整改，并按相关规定及时上报相关职能部门。各小组每月至少召开一次小组工作会议，对科室质量管理及安全情况进行分析、评价，针对存在问题制定整改措施，并对整改情况进行复查、评价。及时认真完成相关职能部门布置的各项工作；督促、落实医院各专项管理委员会及相关职能部门对本科提出的质量与安全整改意见；按要求定期填报各种质控表及有关数据信息。对科内发生缺陷、差错、纠纷、事故的责任人，按相关规定及时处理，必要时召开科务会进行通报，防止类似情况重复发生。（一）医疗质量管理小组（日常工作具体负责人一）组长：副组长：组员：（二）报告质量评价小组（日常工作具体负责人一）组长：副组长：组员：（三）图像质量评价小组（日常工作具体负责人一组长：副组长:组员:（四）应急管理小组（日常工作具体负责人一）组长：副组长：组员：（五）辐射安全管理小组（日常工作具体负责人一）组长：副组长：组员：（六）设备管理小组（日常工作具体负责人一）组长：副组长：组员：（七）院感管理小组（日常工作具体负责人一）组长：副组长：组员：（十）药品（耗材）进销存管理小组（日常工作具体负责人一）组长：副组长：组员：广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订质量与安全管理小组经科室全体人员充分酝酿，科务会讨论，民主选举下列人员组成广东医科大学附属第二医院医学影像科质量与安全管理小组；该小组下设医疗质量管理小组、报告质量评价小组、图像质量评价小组、应急管理小组、设备管理小组、辐射安全管理小组、院染管理小组、药品（耗材）进销存管理小组；各小组依职履行科室质量与安全管理相应职责。组长：副组长：组员：广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订质量与安全管理小组职责一、组长职责：负责对质量与安全管理小组的管理、监督，对科室各项工作的质量与安全负责。二、副组长职责：协助组长定期与不定期督查科室各方面的质量与安全管理制度和措施的落实情况。三、组员职责：贯彻执行医疗质量与安全管理相关的法律、法规、规章、规范性文件，根据各项核心制度和医院相关要求，修订、完善本科室的各项质量与安全管理制度、标准、年度工作计划和持续改进计划、具体落实措施，并制定科室相关奖惩办法。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室诊疗、护理常规及各项操作规范。落实本科室质量控制标准、计划的实施，执行质量与安全管理工作。对诊断、治疗、抢救、护理、检查等环节进行质量全程控制。每月至少召开一次小组工作会议，统计、分析与讨论本科室质量与安全各项指标，记录会议讨论内容，提出本科室的质量持续改进方案、落实措施。对科室图像质量、诊断报告质量及影像诊断与手术后的符合率等进行统计、分析、评价、追踪；负责科室的应急管理、辐射安全管理、设备管理、院感管理、药品（耗材）进销存管理。定期对科室急救、生命支持类装备状态、药品储备进行检查，确保应急状态时紧急使用。定期对科内危急值管理情况进行检查、分析、总结。负责对科内发生的医疗纠纷、投诉及各类不良事件进行调查、处理、上报、分析、整改等工作。定期（每月至少一次）对科室大型影像设备检查阳性率、医学影像诊断与手术符合率进行统计与分析。组织科室落实院感培训、手卫生、消毒灭菌、隔离、无菌操作、多重耐药菌防控、职业防护和医疗废物管理等院感防控措施。对科内院感防控重点环节和危险因素开展调查、监测、分析，制定持续改进计划和具体落实措施。负责定期组织科室进行医疗法律法规、放射诊疗、辐射安全（放射防护）方面的相关法律、法规知识、质量安全知识等培训及考核。对科室其他与质量和安全方面有关的工作，如医疗设备使用、危化品管理、治安与消防、信息安全等进行日常管理和持续改进。配合医院各职能部门完成相关质量和安全工作。广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订医疗质量管理小组经科室全体人员充分酝酿，科务会讨论，民主选举下列人员组成广东医科大学附属第二医院医学影像科医疗质量管理小组，履行科室医疗质量管理相应职责。组长：副组长：组员：（日常具体工作负责人一）广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订医疗质量管理小组职责贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和医院、科室的医疗质量管理制度和管理标准。制定本科室年度医疗质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作并监督执行;修订、完善科室医疗质量和安全管理制度。制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育，提高科室每位员工的质量与安全意识。采取多种形式定期（每月至少一次）对科室医疗质量与安全工作进行检查、考核、评估、评比、分析、总结，并制定科室相关奖惩办法，对科室医疗质量薄弱环节与安全隐患提出指导性改进和预防措施并组织实施，确保提高科室医疗质量和医疗安全。定期进行病例随访与反馈，并做好记录；定期召开疑难病例分析读片会，并做好记录。按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订诊断报告质量评价小组经科室全体人员充分酝酿，科务会讨论，民主选举下列人员组成广东医科大学附属第二医院医学影像科诊断报告质量评价小组，履行科室图像质量评价相应职责。组长：副组长：组员：（日常具体工作负责人一）广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订诊断报告质量评价小组职责根据国家相关技术规范和指南，结合科室实际，研究和制定科室影像检查诊断报告质量评价标准、具体实施办法。每月对科室影像诊断报告的质量进行评价，并做好记录；每月对大型科室影像设备检查阳性率、医学影像诊断与手术符合率进行统计、分析及评价，并做好记录。负责对科室每位诊断报告医生的各种影像诊断报告的质量进行分析、评价，将评价结果纳入科室对个人服务质量与技术能力评价内容，作为科室个人绩效奖惩的依据，也作为个人年度考评和职称晋升的依据。每月进行一次评价小组工作会议，对科室影像报告质量评价结果进行综合分析，制定持续改进提高的具体措施，提高影像诊断质量，确保诊疗安全。按照有关要求报送本科室报告质量评价相关信息，接受主管职能部门监督检查。广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订图像质量评价小组经科室全体人员充分酝酿，科务会讨论，民主选举下列人员组成广东医科大学附属第二医院医学影像科图像质量评价小组，履行科室图像质量评价相应职责。组长：副组长：组员：（日常具体工作负责人一）广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订图像质量评价小组职责根据国家相关技术规范和指南，结合科室实际，研究和制定科室影像检查图像质量评价标准、具体实施办法。每月对影像检查图像的质量进行评价，并做好记录。负责对科室每位技术员的各种影像检查图像的质量进行分析、评价，将评价结果纳入科室对个人服务质量与技术能力评价内容，作为科室个人绩效奖惩的依据，也作为个人年度考评和职称晋升的依据。每月进行一次小组工作会议，对科室影像检查图像质量评价结果进行总结分析，制定持续改进的具体措施，提高影像图像质量，确保诊疗安全。按照有关要求报送本科室图像质量评价相关信息，接受主管职能部门监督检查。广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订应急管理小组经科室全体人员充分酝酿，科务会讨论，民主选举下列人员组成广东医科大学附属第二医院医学影像科应急管理小组，履行科室应急管理相应职责。组长：副组长：组员：（日常具体工作负责人一）广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订应急管理小组职责贯彻执行医院应急管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和医院、科室的应急管理制度和标准。在医院应急小组的领导下制定本科室检查患者紧急意外抢救预案，并明确规定医学影像科与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；制定放射安全事件应急预案；修订、完善科室应急管理制度。保障科室一定数量的急救、生命支持类物品、药品储备到位、有效及可及性；确保科室急救、生命支持类装备状态完好，定期查看和更新急救设备，已备应急状态时紧急使用。发生重大应急事件时，科室急救、生命支持类物品、药品、装备、应急小组启动应急预案进行救援，并对抢救过程有记录和讨论。应急小组成员必须在岗在位，实行24小时值班制，并保持通讯畅通。科室每半年组织一次急救、消防应急预案学习、培训，每年组织一次急救、消防和放射意外事件应急演练，提高相关人员根据相应预案处理突发事件的应急能力，确保医疗和人员安全。负责对应急演练或安全事件进行记录、总结，并提出整改措施及组织落实。广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订设备管理小组经医学影像科和资产管理科全体人员充分酝酿，科务会讨论，民主选举下列人员共同组成广东医科大学附属第二医院医学影像科设备管理小组，履行科室设备管理相应职责。组长：副组长：组员：（日常具体工作负责人一）广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订设备管理小组职责根据医学影像科装备的设备种类情况，结合相关人员的技术特长，对医学影像科不同设备划归专人管理，设备科指派工程师为医学影像科设备专管人员。要求设备管理人员熟悉所分管设备的性能，制定分管设备的操作规程，监督所分管设备的使用者严格执行操作规程，并对设备使用情况进行登记。配合相关机构定期对设备性能进行稳定性检测、状态检测。督促设备分管人员进行设备的日常维护、各级保养、定期校正。定期对科室设备的使用情况（性能、稳定性、故障率、使用率、效益等）进行综合分析。发生设备重大安全事件及时向科主任汇报。广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订

设备管理人职责熟悉所分管设备的性能，制定分管设备的操作规程，监督所分管设备的使用者严格执行操作规程，并对设备使用情况进行登记。配合相关机构定期对设备性能进行稳定性检测、状态检测。负责科室所分管设备的日常维护、各级保养、定期校正。监督科室所分管设备的维修、验收，并做好维修记录，确保该设备的技术指标、安全和防护性能等符合有关标准与要求，设备运行完好率N95%。定期对该设备的使用情况（性能、稳定性、故障率、使用率、效益等）进行综合分析。发生重大安全事件及时向科主任及科室设备管理小组汇报。广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订辐射安全管理小组经科室全体人员充分酝酿，科务会讨论，民主选举下列人员组成广东医科大学附属第二医院医学影像科辐射安全管理小组，履行科室辐射安全管理相应职责。组长：副组长：组员：（日常具体工作负责人一）广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订辐射安全管理小组职责监督科室成员在日常实际工作中认真落实国家有关放射诊疗、辐射安全（放射防护）管理方面的法律、法规及卫生行政部门、医院的有关制度、规定，加强放射源的安全管理，确保放射安全。制定与本科室放射诊疗项目相适应的质量安全保证方案。定期对放射诊疗设备进行稳定性检测、放射防护设施检测、校正、维护，以及科室放射防护用品检测、保养。定期（至少每季度一次）进行常规辐射安全检查，并记录及分析检查结果，对发现的问题提出整改措施并组织落实。定期组织科室进行相关放射诊疗、辐射安全（放射防护）方面的法律、法规知识培训及考核。按照医院放射事故应急预案及时上报，参与放射事件危害事故的调查和处理。落实并保证科室有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要；制定受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护；检查前主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护组织并落实科室人员按照规定佩戴个人放射剂量计，负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作，并对放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。组织并落实科室人员每年进行健康检查，收集整理科室人员放射防护档案与健康档案。对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订院感管理小组经科室全体人员充分酝酿，科务会讨论，民主选举下列人员组成广东医科大学附属第二医院医学影像科院感管理小组，履行科室院感管理相应职责。组长：副组长：组员：（日常具体工作负责人一）广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订院感管理小组职责一、组长职责：全面负责科室的院感管理工作。二、副组长职责：协助组长做好科室的院感管理及监督工作。三、组员职责：在组长及副组长领导下具体实施科室院感管理工作。贯彻国家及院感管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定科室预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对科室建筑设计、重点部位的建设基本