内科学教学课件：肝衰竭

肝衰竭肝脏及其功能代谢合成转化/解毒分泌免疫…肝衰竭的概念肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。2000年病毒性肝炎的临床分型急性肝炎：急性无黄胆型；急性黄胆型慢性肝炎轻度；中度；重度重型肝炎急性亚急性慢性淤胆型肝炎肝炎肝硬化重型肝炎国外称肝衰竭急性重型肝炎称急性肝功能衰竭（AHF）亚急性重型肝炎称亚急性肝衰（SHF）肝衰竭诊疗指南（2006,2012）

中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组

中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）病因病毒性药物/毒素：扑热息痛（急性摄入15克；酒精中毒者3-8克）、INH、四环素、丙嘧、卡马西平、NSAIDS、酒精、蘑菇中毒，脓毒血症缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝自身免疫病美国超过50%的ALF与药物相关1977例肝衰竭患者的病因

----中华肝脏病杂志2008年第16卷第lO期病因急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性肝衰竭合计合计嗜肝病毒感染HAV0(0)1(0.90)2(0.11)3(0.15)HBV7(13.21)11(9.91)1637(90.29)1655(83.71)1HCV0(0)0(0)12(0.66)12(0.61)HEV18(33.96)18(16.22)0(0)36(1.82)5HBV+HAV0(0)0(0)5(0.28)5(0.25)HBV+HCV0(0)0(0)21(1.16)21(1.06)6HBV+HEV3(5.66)5(4.50)41(2.26)49(2.48)2药物性5(9.43)35(31.33)1(0.06)41(2.07)4酒精性0(0)0(0)48(2.65)48(2.43)3自身免疫性0(0)4(3.60)7(0.39)11(0.56)巨细胞病毒感染性2(3.77)1(0.90)0(0)3(0.15)血清学阴性18(33.96)36(32.43)39(2.15)93(4.70)合计53(2.68)111(5.61)1813(91.70)1977酒精性、药物性肝衰竭呈上升趋势

----中华肝脏病杂志2008年第16卷第lO期不同年龄段肝衰竭患者的病因分布情况年龄HBVHBV/HEVHBV/HCVHEV酒精性药物性不明原因基他合计~1470000420233~257910329143111~3524253195173285~455351356239114606~554992199871410577~6522164753104260﹥657230101478105合计1655492136484193341977发病机制宿主因素病毒/免疫损伤细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞）体液免疫：Th细胞分泌细胞因子如IL-2、IFN；抗原抗体复合物激活补体毒素代谢/肝灌注肝衰竭的分类/定义急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿

临床表现黄疸：严重肝细胞性黄疸腹水：低蛋白、门脉高压、淋巴回流障碍、RAAS等出血：凝血因子合成障碍，门脉高压肝性脑病：解毒、代谢功能障碍，毒性物质（水溶性/脂溶性）蓄积其它合并症：感染、肝肾综合征、肝肺综合征、及DIC等0ⅠⅡⅢⅣa

Ⅳb

Ⅳc

脑死亡

颅内压↑Glial肿胀脑血流↓脑病：水溶性/脂溶性毒素[氨，芳香AA、Bil、中链FA]

失调脑灌注压↓脑无氧代谢肝性脑病机制

肝性脑病第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及反应迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼样震颤；脑电图无变化。第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑电图异常。肝性脑病第三度：大部分时间入睡，但可叫醒；语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊（木僵）；通常有扑翼样震颤；脑电图不正常。第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不正常。急性肝衰—临床特征以黄疸型肝炎起病（发病14天内）出现Ⅱ度以上肝性脑病黄疸急剧加深（>10ULN，或17.1umol/d）有明显出血倾向（PTA<40%或INR≥1.5）肝浊音界进行性缩小，可有肝臭可发生肝肾综合征等急性肝衰竭—病理特征全小叶或多小叶坏死（面积>2/3）肝窦极度扩张，伴广泛出血小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润网状支架部分塌陷残留的肝细胞再生现象不明显肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩亚急性肝衰—临床特征急性黄疸型肝炎起病后15天~26周黄疸急剧加深（>10ULN，或17.1umol/d）有明显出血倾向（PTA<40%或INR≥1.5）脑病型：首先出现>Ⅱ度肝性脑病腹水型：首先出现腹水及相关症候群晚期可出现肝肾综合征亚急性肝衰—病理特征肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积<50%）坏死区网状支架塌陷有明显的肝细胞再生结节形成汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）慢加急性肝衰竭-临床特征在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

慢性肝衰竭—临床特征在肝硬化基础上肝功能进行性减退和失代偿。有腹水或其他门静脉高压表现。可有肝性脑病。血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。有凝血功能障碍，PTA≤40%

，或INR≥1.5慢性肝衰竭—病理特征有慢性肝病的病变背景大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝实质坏死亚急性/慢加急性肝衰竭的分期早期极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。有出血倾向，30%＜凝血酶原活动度（PTA）≤40%。或1.5≤INR≤1.9未出现肝性脑病或明显腹水

亚急性/慢加急性肝衰竭的分期中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。1.9≤INR≤2.6

亚急性/慢加急性肝衰竭的分期晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（瘀斑等），PTA≤20%。INR≥2.6

并出现以下四条之一者。例如肝肾综合征上消化道大出血严重感染Ⅱ度以上肝性脑病肝衰竭前期极度乏力，明显厌食、呕吐、腹胀黄疸快速升高血清总胆红素51-171μmol/L，但每日上升≥17.1μmol/L40%＜PTA≤50%或1.5≤INR≤1.6肝衰竭的诊断病史及流行病学资料临床症状（黄疸、出血倾向、意识）体征（肝臭、肝缩小、手震颤、腹水）病原学检测肝功能试验（ALT<AST,Bil>10mg/dl,胆-酶分离;ALP/GGT,A/G,PTA<40%，INR）病理诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：

（1）药物性肝炎

急性肝衰竭

（2）病毒性肝炎，急性，戊型

亚急性肝衰竭（中期）治疗内科治疗目的是支持预后比较好的病人直到康复或为肝移植争取时间一般治疗：卧床休息，适量蛋白、高碳水化合物、低脂、高维生素流食或半流食（35-40kcal/kg）。监测生命体征，注意水电平衡，纠正低蛋白血症等。肠道微生态调整各种严重并发症的处理病因治疗抗病毒治疗HBV：核苷类HSV、CMV：阿昔洛韦或更昔洛韦停用肝损药物解毒药物扑热息痛中毒：乙酰半胱氨酸减少肝细胞坏死促进肝细胞再生促肝细胞生长因子（HGF)120mg/d入10%GS500mlIVgtt前列腺素E1：扩张血管、改善微循环、抑制TNF等，200ug/d免疫调节糖皮质激素：非病毒感染性肝衰竭，相当于强的松龙40mg-60mg/d,3~5天甘草甜素衍生物胸腺肽：10~20mg/d,IM或IVgtt,1~2周防治出血血制品补充凝血酶原复合物400U入5%GS200mlIVgtt,每日1~2次VK20~30mg/dIVgtt新鲜血浆200~400ml，每日或隔日一次抑酸药，补充血小板降低门脉压力治疗肝性脑病和脑水肿控制氨的产生—口服抗菌药物防止氨的吸收—乳果糖溶液10~15ml

口服或灌肠去氨药物—乙酰谷氨酰胺500~1000mg加谷氨酸钠23mg，入5%GS500mlIVgtt肝用（支链）氨基酸脱水药如甘露醇控制感染肝衰竭患者容易合并感染机体免疫功能低下肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低侵袭性操作较多衰竭患者常见感染自发性腹膜炎肺部感染败血症等

肝肾综合征的治疗保持有效循环血量：白蛋白、血浆限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700ml特利加压素（terlipressin）等药物，严重肝性脑病慎用，以免因脑血流量增加而加重脑水肿人工肝支持治疗

其它治疗措施人工肝急性：度过危险期慢性：为肝移植争取时间肝移植：根治性措施干细胞移植预后慢性重型肝炎预后极不乐观(MELD评分)急性不良预后因素（死亡率>90%）INR≥6.5或下列任何3项病原学是非甲非乙型肝炎或药物反应年龄10岁以下和40岁以上脑病前黄疸时间>7天胆红素＞300μmmol/L（17.6mg/dl）INR≥3.5上述病人有条件及早肝移