糖尿病与妊娠糖尿病的基本诊治

关于糖尿病与妊娠糖尿病的基本诊治第1页，共44页，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的基本诊治2型糖尿病的诊断2型糖尿病三级预防2型糖尿病的综合控制目标高血糖的治疗路径第2页，共44页，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的诊断标准第3页，共44页，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的诊断标准第4页，共44页，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的诊断标准2型糖尿病的基本诊治第5页，共44页，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的诊断标准推荐：在实验室标准为HbA1c

4-6%下，HbA1c

≥6.5%可作为参考诊断标准第6页，共44页，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的三级防治一级预防（糖尿病前期治疗）

IFG或/和IGT：首选运动治疗二级防治（糖尿病治疗）

1.综合治疗目标

2高血糖的药物治疗路径三级预防（并发症治疗）1.有心血管高危风险病人采取综合治疗，包括降压、调脂及阿司匹林的应用

2.强化血糖控制防止微血管病变第7页，共44页，2023年，2月20日，星期五项目目标值血糖(mmol/L)空腹4.4-7非空腹≤10糖化血红蛋白－HbA1c(%)<7.0中国2型糖尿病防治指南（2010年版）血糖控制在一些特殊群体、特殊情况下应注意个体化血糖控制目标第8页，共44页，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的综合治疗目标第9页，共44页，2023年，2月20日，星期五

-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂

二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂

生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素

基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径促分泌剂/-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类/DPP-IV抑制剂

/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-IV抑制剂

或生活方式干预

如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗

2013年中国糖尿病防治指南推荐治疗流程或第10页，共44页，2023年，2月20日，星期五胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂

生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素

基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类或DPP-IV抑制剂

噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或生活方式干预

如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗

2010年中国糖尿病防治指南推荐治疗流程或第11页，共44页，2023年，2月20日，星期五什么时候需要联合降糖药物治疗？口服降糖药：单药治疗口服降糖药：联合治疗起始胰岛素治疗胰岛素强化治疗若血糖控制不达标(

HbA1c≥7.0%)若血糖控制不达标(

HbA1c≥7.0%)若血糖控制不达标(

HbA1c≥7.0%)若血糖控制不达标(

HbA1c≥7.0%)个性化的治疗方案考虑副作用、肥胖、过敏反应、年龄、肝肾功能等情况单药治疗效果不佳时，可考虑联合用药口服降糖药联合治疗控制血糖不佳时，应起始胰岛素严重高血糖者可先采用胰岛素降糖，待血糖得到控制后再根据病情重新制定治疗方案我国指南推荐的降糖治疗路径：第12页，共44页，2023年，2月20日，星期五降糖药物分几大类？第13页，共44页，2023年，2月20日，星期五口服降糖药的种类有哪些？第14页，共44页，2023年，2月20日，星期五DPP-4抑制剂有哪些特点？15中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第119页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;344.第15页，共44页，2023年，2月20日，星期五如何服用DPP-4抑制剂？服药时间要尽可能固定服药期间要做好血糖监测和记录常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间西格列汀100mg1次服药时间不受进餐影响沙格列汀5mg1次维格列汀50~100mg1~2次第16页，共44页，2023年，2月20日，星期五降糖药物联合治疗时需要注意什么？口服降糖药联合治疗原则：采用不同作用机制的药物间联合可减少单药加大剂量后的副作用磺脲类格列奈类二甲双胍α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮DPP-4抑制剂口服降糖药与胰岛素联合时需注意：采用预混胰岛素和多次胰岛素注射治疗时应停用促胰岛素分泌剂，如磺脲类和格列奈类第17页，共44页，2023年，2月20日，星期五降糖药物分几大类？第18页，共44页，2023年，2月20日，星期五GLP-1受体激动剂有哪些特点？19中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.第19页，共44页，2023年，2月20日，星期五如何注射GLP-1受体激动剂？请按医嘱剂量注射，治疗期间做好血糖监测和记录每天在相对固定的时间注射品种剂量范围/日注射次数/日用药时间艾塞那肽0.01~0.02mg2次早/晚餐前1h皮下注射，或中/晚餐前1h皮下注射，两餐间隔6h以上利拉鲁肽0.6~1.8mg1次皮下注射，与进餐无关第20页，共44页，2023年，2月20日，星期五内容2013版《中国2型糖尿病防治指南》更新解读2型糖尿病的三级防治妊娠合并糖尿病的基本诊治第21页，共44页，2023年，2月20日，星期五糖尿病与妊娠妊娠期糖尿病（GDM）GDM筛查与诊断GDM治疗第22页，共44页，2023年，2月20日，星期五妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57第23页，共44页，2023年，2月20日，星期五新指南:我国妊娠期糖尿病患病率高达2.3-4.3%赵伟，中国慢性病预防与控制.2002;10:287-9杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年（北京）1KoGT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%第24页，共44页，2023年，2月20日，星期五妊娠合并糖尿病的发病率所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病约占80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57第25页，共44页，2023年，2月20日，星期五糖尿病对孕妇及后代产生不良影响后代母亲近期影响胎儿畸形；流产；巨大儿；产伤；胎儿生长受限；胎儿死亡；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症等先兆子痫剖腹产远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加远期糖代谢异常2型糖尿病第26页，共44页，2023年，2月20日，星期五妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响血糖胰岛素母亲胎儿胎盘胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251第27页，共44页，2023年，2月20日，星期五GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果González-QuinteroVH.etal.DiabetesCare.2007;30:467-470*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数据为均值或百分比值血糖未控制血糖控制良好Pn生产时平均妊娠周数新生儿体重(g)巨大胎儿(g)4000-4500>4500大于胎龄儿剖腹产更高水平护理新生儿低血糖复合并发症*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0<0.001<0.001<0.001<0.0010.034<0.001<0.0010.0020.031<0.001第28页，共44页，2023年，2月20日，星期五加强孕期管理改善母儿结局孕前监测及咨询孕期筛查，控制血糖，维持血糖正常加强孕期监测，控制并发症第29页，共44页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或24h尿蛋白<2克，围产儿病率较低而且妊娠期及远期肾功能减退较少R级(增殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠

糖尿病的妊娠前咨询

第30页，共44页，2023年，2月20日，星期五应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平DN准备怀孕时,孕前仍可应用ACEI，孕期禁用孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素注意关于低血糖识别与监测监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价

糖尿病的妊娠前咨询

第31页，共44页，2023年，2月20日，星期五糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗目标血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖

3.9-6.5餐后2h血糖

≤8.5HbA1c＜7%，避免低血糖几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准第32页，共44页，2023年，2月20日，星期五GDM高危因素

高发种族(西班牙/非洲裔美国人;东南亚…)

年龄>30岁、肥胖

孕前患PCOS月经不规则糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系早孕期空腹尿糖阳性异常产科史(GDM、RDS、畸形儿、胎死宫内、巨大儿史)本次妊娠疑巨大儿、羊水过多第33页，共44页，2023年，2月20日，星期五GDM筛查诊断流程首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危因素孕早期/首次产检进行FPG或OGTT试验(2点)检查孕24～28周75g0GTT试验（3点）血糖正常OGTT1项以上异常GDM诊断成立PGDM诊断成立OGTT异常第34页，共44页，2023年，2月20日，星期五GDM的诊断标准75克OGTT空腹≥5.1mmol/L(95mg/dl)餐后1小时≥10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小时≥8.5mmol/L(155mg/dl)GDM诊断：1项达到或超过上述标准或2次或2次以上FBG≥5.1mmol/L(ADA标准)第35页，共44页，2023年，2月20日，星期五GDM治疗流程GDM诊断成立饮食和运动疗法（注意酮体）胰岛素治疗严密母婴监测，监测血糖，等待分娩无其他高危因素监测血糖等待分娩达标不达标7-14天全天血糖谱（三餐前后和0点）或OGTT试验饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标第36页，共44页，2023年，2月20日，星期五GDM血糖控制目标目标血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖

3.3-5.3餐后1h血糖

≤7.8餐后2h血糖

≤6.7HbA1c＜6%，避免低血糖和酮症每1-2周随访1次饮食、运动不能控制的，开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准：第37页，共44页，2023年，2月20日，星期五饮食和运动管理饮食管理是在不引起孕妇产生饥饿性酮体，保证胎儿正常生长发育的前提下，严格限制碳水化合物的摄入量，使之不引起餐后高血糖。孕前和孕期适当运动可减少GDM发生降低GDM孕妇产后发生2型DM的几率改善不良妊娠结局，减少巨大儿发生率提高胰岛素敏感性第38页，共44页，2023年，2月20日，星期五饮食和运动管理运动量及运动种类因人而异，运动量不宜过大，一般使心率保持在120次/分以内，运动时间不宜太长，一般20-30分钟，选择比较有节奏的运动如散步。并发下列疾病不宜运动：●体位性低血压●心脑血管并发症●增生性视网膜病变●肾病、退行性关节病●周围或自主神经病变第39页，共44页，2023年，2月20日，星期五饮食运动治疗