糖尿病昏迷防治的进展

关于糖尿病昏迷防治的进展第1页，共87页，2023年，2月20日，星期五糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病高渗性非酮症昏迷糖尿病乳酸酸中毒昏迷第2页，共87页，2023年，2月20日，星期五高血糖危象是糖尿病

重要的急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率第3页，共87页，2023年，2月20日，星期五流行病学DaveJ,etal.PractDiabetesInt,2004,21:149–153.WangZH,etal.DiabetMed,2008,25:867–870.CentersforDiseaseControlandPrevention.NationalHospitalDischargeSurvey(NHDS)./nchs/about/major/hdasd/nhds.htm[accessed1.20.2009].FishbeinHA,etal.NationalInstituteofHealth;1995.p.283–91.陈雪峰,等.中国循证医学杂志,

2008,7:525-528.英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4％5第4页，共87页，2023年，2月20日，星期五DKA及HHS的诊断标准250.600DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L动脉血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压†可变的可变的可变的>320mmol/L阴离子间隙‡>10>12>12<12精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷*硝普盐反应方法†血浆有效渗透压的计算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L）‡阴离子间隙的计算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）第5页，共87页，2023年，2月20日，星期五糖尿病酮症酸中毒的进展

(DiabeticketoacidosisDKA)第6页，共87页，2023年，2月20日，星期五定义：当糖尿病患者血浆酮体浓度超过5mmol/L时的状态称之为酮症当酮酸积聚而发生代谢性酸中毒称为糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)DKA发生率占糖尿病病人的14%左右曾是糖尿病病人死亡的主要原因，病死率10%左右，并随年龄增大而增高；若有休克，病死率可高达45%

近年来，其平均死亡率已下降至2%～6%

EfstathiouSP.Amortalitypredictionmodelindiabeticketoacidosis[J].ClinEndocrinol(Oxf),2002;57(5):595第7页，共87页，2023年，2月20日，星期五发病诱因感染应激治疗失当不明原因（自发性）第8页，共87页，2023年，2月20日，星期五发病机理

DKA的发生原因是双激素异常胰岛素水平降低胰岛素作为一种贮能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用拮抗激素升高

如胰高血糖素、肾上腺素、生长激素及皮质醇水平升高。促进了体内分解代谢、抑制合成；尤其是引起糖的代谢紊乱，此时能量的来源则主要取之于脂肪和蛋白质脂肪和蛋白质的分解加速

而合成受到抑制，全身代谢紊乱。并引起一系列病理生理改变第9页，共87页，2023年，2月20日，星期五酮症酸中毒病理生理－高血糖┌胰岛素分泌下降病理生理┼机体对胰岛素反应性降低└升糖激素分泌增多第10页，共87页，2023年，2月20日，星期五酮症┌乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应酮体┼β羟丁酸：酸性，量最大└丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸道排出正常<10mg/dl

DKA时升高50-100倍，尿酮阳性第11页，共87页，2023年，2月20日，星期五葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸┐↓├→TCA脂肪酸→乙酰CoA───┘

↓×2

CH3-CO-CH2-COOH－CO2↓

↓＋2HCH3-CO-CH3CH3-CHOH-CH2-COOH丙酮ß－羥丁酸乙酰乙酸第12页，共87页，2023年，2月20日，星期五胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+病理生理受抑制第13页，共87页，2023年，2月20日，星期五第14页，共87页，2023年，2月20日，星期五酸中毒：DKA时，产酸增多＋肾脏失碱＋脱水休克排酸障碍→酸中毒脱水：DKA时，渗透性利尿及排酸+呼吸深快＋消化道失水→脱水电解质紊乱：渗透性利尿＋摄入减少及呕吐＋细胞内水分外移及血脂增高→血液浓缩及电解质紊乱第15页，共87页，2023年，2月20日，星期五

1.严重脱水

血糖、血酮增高→血渗透压升高→细胞内液向细胞外液转移，脱水，尿酮、尿糖增加→渗透性利尿→多尿→失水

DKA时酸性代谢产物排出，加重水分丢失患者厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状及神志不清时饮水减少，均加重脱水史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学［M］.北京：科学出版社，2000：1378-1383第16页，共87页，2023年，2月20日，星期五2.电解质代谢紊乱

渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显（由于失水甚于失盐，血液浓缩，掩盖低钾血症，故治疗前血钾浓度可正常或偏高）；而随着胰岛素治疗，补充血容量、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾，有致心律失常、心脏骤停危险DKA时，分解代谢增加，磷从细胞内释放，经肾随尿排出，致机体缺磷；缺磷可引起红细胞2，3二磷酸甘油减少，可产生胰岛素抵抗

第17页，共87页，2023年，2月20日，星期五3.代谢性酸中毒

脂肪动员和分解加速，大量游离脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体量超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高，尿酮体增多乙酰乙酸和β-羟丁酸均为较强的有机酸，有机酸阴离子从肾脏排出时，与阳离子钠、钾等结合成盐类排出，大量碱丢失，加重酸中毒蛋白分解加速，其酸性代谢产物如硫酸、磷酸及其他有机酸也增加，大量消耗体内储备碱。若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒第18页，共87页，2023年，2月20日，星期五4.携带氧系统失常

低pH值使血红蛋白和氧的亲和力降低，血氧离解曲线右移，以利于向组织供氧（直接作用）另一方面，酸中毒时，2,3-二磷酸甘油（2,3-DPG）降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加，血氧离解曲线左移（间接作用）通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久治疗时如过快提高血pH,间接作用增强反而可加重组织缺氧，诱发脑水肿第19页，共87页，2023年，2月20日，星期五第20页，共87页，2023年，2月20日，星期五5.周围循环衰竭和肾功能障碍

严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，最终可导致低血容量性休克，血压下降肾灌注量的减少，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭AmericanDiabetesAssociation.Hyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetesmellitus[J].DiabetesCare,2003;26(suppl):s109-s117

第21页，共87页，2023年，2月20日，星期五6.中枢神经功能障碍

在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧以及能量来源主要为游离脂肪酸和酮体等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，酸中毒对脑细胞的损害机制可能是：①自由基生成增多，铁离子在H+增加（pH下降）时离解释放，催化自由基的生成②细胞内的信号传递途径在酸中毒时发生障碍．导致代谢所需的活性蛋白质(也包括相应基因)表达受阻③核酸内切酶活化，DNA裂解致进一步神经元损害如缺血时间较持久(>30分钟)，高血糖可诱发线粒体失活第22页，共87页，2023年，2月20日，星期五【临床表现】一.发病诱因

任何导致加重胰岛素绝对或相对不足的因素，均可成为其诱因。1型有自发DKA倾向，有约10％～30％的患者可无明确诱因而突然发病许多患者的诱因不是单一的常见的诱因是：①胰岛素中断或不适当减量，或胰岛素变质失效；亦有因体内产生胰岛素抗体而发生DKA者②感染是导致DKA最常见的诱因，以呼吸道、泌尿道、消化道的感染最为常见，下肢、会阴部及皮肤感染常易漏诊第23页，共87页，2023年，2月20日，星期五③饮食不当，进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等④应激、外伤、手术、麻醉、中风、心肌梗死、肝脏肿瘤、甲亢、妊娠和分娩等；应用皮质激素治疗也可引起DKA⑤精神因素，精神创伤、过度激动或劳累等第24页，共87页，2023年，2月20日，星期五酮症酸中毒临床表现轻度：单纯酮症中度：有轻、中度酸中毒重度：有昏迷，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低10mmol/l第25页，共87页，2023年，2月20日，星期五

血酸碱度：血CO2CP）及pH值下降

CO2CPpHmmol／lvol/dl

轻度〈20〈44〈7.35

中度〈15〈33〈7.20

重度〈10〈22〈7.05第26页，共87页，2023年，2月20日，星期五二.症状与体征

前数天多尿、烦渴、多饮和乏力等症状加重随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，严重者（PH<7.2）出现Kussmaul呼吸，呼气中有烂苹果味(丙酮)随着病情进一步发展，出现严重失水（可达体重的10%以上），尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷；意识障碍者约占80％，其中昏迷10%，神智恍惚约70％，少数患者表现为上腹痛，腹肌紧张及压痛，酷似急腹症，甚至有淀粉酶升高（胰腺的血液循环障碍所致）第27页，共87页，2023年，2月20日，星期五【实验室检查】

血酮体：酮体包括ß-羟丁酸（占78%）,乙酰乙酸（占20%）,丙酮（占2%）用硝基氢氰酸盐法,只能测定乙酰乙酸和丙酮,与β-羟丁酸不反应，故称之为半定量法由于DKA时β-羟丁酸水平比乙酰乙酸水平要高，故这种方法有时就会令人迷惑，掩盖病情又如当胰岛素治疗后，乙酰乙酸被氧化减少，但β-羟丁酸确氧化为乙酰乙酸来补充乙酰乙酸池，导致ß-羟丁酸下降，乙酰乙酸不变或上升；临床上可表现为治疗初期血、尿酮体阴性或微量，而治疗后确转为阳性的现象第28页，共87页，2023年，2月20日，星期五实际在治疗DKA的过程中β-羟丁酸水平比乙酰乙酸水平下降比例要多，给人印象为疗效（化验）比实际情况要差一些又如，当同时有乳酸性酸中毒存在时，乙酰乙酸的生成可由于β-羟丁酸水平很高而受到抑制，在这种况下硝普盐反应可以不是强阳性近年采用酶速率定量法测定β-羟丁酸水平，具有精密度高，速度快，所需样品少，所用试剂容易配制、保存时间长等特点；对诊断和监测很有价值

易斌,魏桂芬,唐银.血清B-羟丁酸测定方法的建立及其在糖尿病酮症酸中毒的意义[J].湖南医科大学学报,2001,26(2):185第29页，共87页，2023年，2月20日，星期五血液中酮体的种类β–羟丁酸(β–hydroxyburate)

尿酮试纸无法检测出來即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況

占酮体总量的80-90%乙酰乙酸(Acetoacetate)

尿酮试纸可检测出來对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢占酮体总量的10-20%

丙酮(Acetone)

有些尿酮试纸可检测出來仅占酮体总量的2%

三种类型β–羟丁酸是组成DKA的主要物质，在DKA发生时比乙酰乙酸高出4-10倍美國糖尿病协会。Testsofglycemiaindiabetes.DiabetesCare.2004年1月；27(suppl1):S91-S93。[1]美國糖尿病协会。MedicalManagementofPregnancyComplicatedbyDiabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。[1]SkylerJS，ed.MedicalManagementofType1Diabetes第30页，共87页，2023年，2月20日，星期五血酮与尿酮检测方法的差异尿酮检测用目測比色定性

指示高、中、低或微量无法反映血酮水平尿液检测,接受度低(或导尿)雅培即时血酮检测直接显示屏上看到检测结果定量准确显示检测结果可反应血酮水平检测简单方便，接受度高MAP第31页，共87页，2023年，2月20日，星期五检测血酮与尿酮时效性的差异尿酮测试测尿中乙酰乙酸间接反应血液中的酮体(无法检测β–羟丁酸)反应2-4小时前血液中的酮体水平雅培即时血酮检测测血中β–羟丁酸直接检测血液中的酮体即时反应血液中酮体的水平MAP第32页，共87页，2023年，2月20日，星期五检测血酮与尿酮准确性的差异尿酮测试含巯基药物,ACEI易造成假阳性维生素C易造成假阴性摄取过少液体易造成假阳性摄取过多液体(稀释尿液)易造成假阴性瓶裝尿酮试纸長期暴露在空气中，易造成假阳性结果雅培即时血酮检测一般药物包括ACEI和维生素C均不干扰检测結果检测結果不受液体摄入量的影响单片试纸锡箔包装，不影响准确性MAP第33页，共87页，2023年，2月20日，星期五酮症酸中毒实验室检查

－尿糖：尿糖（++）-（+++）－－尿酮：尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性。┌半分钟内出现为强阳性┼一分钟内出现为阳性└两分钟内出现为弱阳性第34页，共87页，2023年，2月20日，星期五

酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性高尿酸血症。血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、钾、氯。即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高。第35页，共87页，2023年，2月20日，星期五治疗监测建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。第36页，共87页，2023年，2月20日，星期五血酮值是评估及治疗DKA有效性的标准

治疗期间必须床旁监测患者血糖及血酮若血酮≥3mmol/L，血糖>27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖；使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持续到酸中毒缓解后2天。若血酮下降速度<0.5mmol/L/h，应增加胰岛素的剂量（1U/h）直至血酮降至正常第37页，共87页，2023年，2月20日，星期五血酮值决定DKA的缓解

血酮下降决定了DKA的缓解。因此，监测血酮值可评估治疗的有效性，若无法监测血酮时则采用尿酮监测。当血酮值<0.3mmol/L，静脉血pH>7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。第38页，共87页，2023年，2月20日，星期五院外监测血酮可预防DKA

院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗，预防DKA

尤其是对于有自发DKA的儿童1型糖尿病，在家中经常测定血酮，是避免发生和早期发现酮症酸中毒的有效措施第39页，共87页，2023年，2月20日，星期五

注意：

酮症消退时，β羟丁酸转化为乙酰乙酸，酮体可假性升高缺氧、乳酸中毒时，乙酰乙酸转化为β羟丁酸，酮体可假性降低第40页，共87页，2023年，2月20日，星期五高酮血症在渗透压中所起的作用常常与高血糖症作用接近计算公式：

1.血渗浓度计算值=1.86X(Na+)+血糖+血尿素氮(血清)，(单位为mosm／L)

2.血（血清）晶体渗透压计算值(mosm／L)

＝2×(Na++K+)mmol/L十血糖／18十BUN／2.8(单位为mg／d1)血糖：血糖明显升高，

多数为13.9～33.3mmol／L（250～600mg/dL）有时可达55.5mmol／L(1000mg/dL)以上第41页，共87页，2023年，2月20日，星期五血清电解质：血清钠水平常轻度下降(<135mmol/L)，高渗状态将细胞内水吸引到细胞外，导致血钠被稀释血清钾水平依脱水和酸中毒的程度不同可以高、低或正常，但所有病例均存在严重的总体和细胞内钾减少。由于细胞缓冲机制即细胞内钾与细胞外氢离子交换，细胞外钾水平不能反映总体钾的贮存状况血钾浓度与PH相关关系是：

血PH每改变o.1单位，血钾朝相反方向改o.6mmol/L尿量减少后血钾可偏高，治疗后可出现低钾血症。血氯常降低，血尿素氮和肌酐常偏高

第42页，共87页，2023年，2月20日，星期五酸碱失衡：代偿期pH值及CO2结合率可在正常范围，碱剩余负值增大，缓冲碱(BB)明显减低，标准碳酸氢盐(SB)及实际碳酸氢盐(AB)亦降低失代偿期，pH值及CO2结合率均可明显降低，轻者为13.5～18.0mmol／L

重者在9.0－10mmol／L以下

HCO3－降至15～10mmol/L以下。PaCO2降低，pH<7.35，阴离子隙增大（正常值参考范围为16±2mmol/L），碱剩余负值进一步增大第43页，共87页，2023年，2月20日，星期五尿糖：强阳性;尿酮：强阳性，当肾功能严重损害时，肾糖阈及酮阈升高，可尿糖与酮体减少或消失，因此监测时必须注意以血酮为主其他：血清淀粉酶升高见于40～75％患者（2～6d内降至正常）血浆渗透压轻度上升

白细胞数升高，可达15～30×109／L（为非感染性应激所至）

血红蛋白及红细胞压积升高血游离脂肪酸和甘油三脂增高，血清可乳糜状

血尿素氮、肌酐，经治不降提示有肾功能损害第44页，共87页，2023年，2月20日，星期五【诊断与鉴别诊断】

诊断步骤：首先寻找DKA的临床症状及体征，了解有无诱因，同时抽血、留尿检查；若尿酮阳性，血糖高于13.9--16.7mmol/L.

血酮高于5mmol/L，可诊断糖尿病酮症然后查血气分析，若有pH小于7.35,碳酸氢盐降低、二氧化碳结合力降低，阴离子间隙增加等酸中毒表现，可确诊为DKA第45页，共87页，2023年，2月20日，星期五诊断：①血糖明显升高，>16.7mmol/L，尿糖阳性②血酮升高，出现尿酮③酸中毒④多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味仅有①和②是糖尿病酮症注意和饥饿性酮症鉴别，注意DKA可与糖尿病高渗综合征、乳酸性酸中毒合并发生第46页，共87页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断：（1）非酮症高渗性昏迷老年多见，但血糖常高于33.3mmol/L，血钠高于I55mmol/L，血渗透压高于330mmol/L，血酮体阴性/弱阳性（2）乳酸性酸中毒

起病急，有感染、休克、缺氧、用药史，有酸中毒、呼吸深大和脱水表现，但血糖正常或升高，血乳酸显著升高高于5mmol/L，阴离子间隙高于I8mmol/L（3）乙醇性酸中毒因剧吐使血β-羟丁酸升高，血酮体可出现阳性，酷似酮症酸中毒，亦有称之酒精性酮症酸中毒。但在有酸中毒和阴离子间隙增加的同时，其渗透(间)隙(Osmolargaps)常≥25mmol/L。治疗以补液和大剂量维生素B1为主（每天300mg以上静注）第47页，共87页，2023年，2月20日，星期五渗透(间)隙(OG)为实际测量与计算的血清渗透压值之差，其计算公式为：

OG=血清渗透压测定值／(kg·H20)一血清渗透压计算值(mosm／L)／0.933正常时，相差不大，范围在5～8mosm／(kg·HzO)

当OG值超过正常范围>10mosm／(kg·HzO）时，见于外源性物质(如甘露醇、乙醇、甘油等)

内源性物质(如乳酸、酮体、细胞溶质等)增高各种代谢紊乱，导致细胞膜及其转运系统损害，细胞内分子漏出细胞外，造成血中内源性溶质增高，OG增大可反映细胞线粒体和溶酶体损害的程度第48页，共87页，2023年，2月20日，星期五（4）饥饿性酮症因进食不足，脂肪分解，血、尿酮体呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高（5）低血糖昏迷有昏睡、昏迷，可曾有进食过少，起病急，但尿糖、尿酮阴性，血糖低；多有过量注射胰岛素或服用过量降糖药（尤其是优降糖）史（6）茶碱类药物中毒可有恶心、呕吐、血糖升高、血酮阳性，也有酸中毒，但补液、胰岛素治疗后血糖下降迅速，胰岛素需要量急速减少，以后随访血糖均正常，无糖尿病存在第49页，共87页，2023年，2月20日，星期五若DKA出现以下5项提示病情危重：①休克、酸中毒式呼吸和昏迷②血pH小于7.1③血糖高于33.3mmol/L伴血浆高渗现象④有电解质紊乱，如血钾过高或过低⑤血尿素氮持续增高第50页，共87页，2023年，2月20日，星期五【治疗与预防】

治疗糖尿病，使病情得到良好控制，及时防治感染等并发症和其他诱因，是主要的防治措施对单纯酮症，需密切观察病情，按血糖、尿糖测定结果，调整胰岛素剂量，给予输液；并持续至酮症消失对DKA应立即进行抢救，可根据以下原则结合实际情况灵活运用第51页，共87页，2023年，2月20日，星期五一.输液

常有重度失水，可达体重10％以上。只有有效组织灌注，胰岛素的生物效应才能充分发挥。当无足够的液体时胰岛素可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足遵照“先快后慢，先盐后糖”的原则,通常先使用生理盐水，补液总量可先按原体重10%估计。如无心力衰竭，开始较快，在2小时内输入1000～2000m1，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环以及中心静脉压，决定输液量和速度在第2至第6小时再输入约1000～2000m1。第1个24小时输液总量约4000～5000m1严重失水者可达6000～8000m1第52页，共87页，2023年，2月20日，星期五如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量开始治疗时因血糖过高，不能给予葡萄糖液，当血糖降至13.9mmo／L(250mg/dL)左右时方改输5％葡萄糖液，并在葡萄糖液内加入胰岛素第53页，共87页，2023年，2月20日，星期五可同时胃肠道补液：不能主动饮水者，可由胃管输液，开始可补充温开水，以后可参考血钾、钠情况，补入带电解质胃肠道补液的速度在头2小时约500～1000m1，后按病情调整。胃肠道补液量占总输入量的1／3～1／2。考虑输液总量时，应包括静脉和胃肠道补液的总和若有呕吐、明显胃肠胀气或上消化道出血者，则不宜采取胃肠道补液

第54页，共87页，2023年，2月20日，星期五补液量

1000~2000ml/前4小时内

4000~5000ml/24小时内注意观查尿量第55页，共87页，2023年，2月20日，星期五二.胰岛素治疗

小剂量(短效)胰岛素静脉滴注

(每小时每公斤体重0.1U)，具有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾优点血清胰岛素浓度可恒定达到100μU／ml以上。这一浓度已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，并促进肌肉和脂肪细胞摄取和利用葡萄糖，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱（以前的大剂量，降糖过快，促进钾进入细胞内，易引起上述的并发症）亦有采用间歇静注或间歇肌注，剂量同上以上3种方案均可加用首次负荷量，即静脉注射普通胰岛素10～20U（点火）第56页，共87页，2023年，2月20日，星期五血糖下降速度一般以每小时约降低3.9～6.1mmol／L(70～110mg／d1)为宜如开始治疗后2～4小时血糖无肯定下降(下降幅度小于注射前的30%)，说明存在胰岛素抵抗，胰岛素用量应加倍，但一般不超过10U/h对于极少数需更大剂量胰岛素者，可考虑用浓缩胰岛素或肾上腺皮质激素治疗ElaminA.Insulintherapyfordiabetisketoacidosis[J].SaudiMedJ,2002;23(1):117第57页，共87页，2023年，2月20日，星期五血糖低于13.9mmol/L(250mg／dL)后，应立即停用生理盐水，改输5％葡萄糖液，可按胰岛素:葡萄糖=1:(2～6)给药，即500ml，5%葡萄糖液中加人胰岛素4～12U，使血糖控制在11.1mmol/L左右，血酮阴性避免继发高钠、高氯血症；同时可避免血糖过快下降,糖也是消除酮体代谢的必需物质在输液及胰岛素治疗过程中，需每1～2小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等如胰岛素治疗有效，一般在7～10h内纠正DKA第58页，共87页，2023年，2月20日，星期五若治疗前血钠偏高，胰岛素用量可加大些，以避免因血糖下降缓慢致输注氯化钠时间过长，增加钠和氯的入量，但血糖下降速度不宜过快尿酮体消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每4～6小时皮下注射普通胰岛素1次；然后逐渐恢复平时的治疗胰岛素泵(持续皮下注射胰岛素)治疗：若不存在低血压或有效循环血量不足时可用。使严重高血糖控制于安全范围内，避免严重的血糖波动。注意有发生泵失灵、感染和低血糖等并发症的风险ZinmanB.Insulinpumptherapyandrapidactinginsulin:whathavewelearned[J].IntJClin,Suppl,2001;(123):47第59页，共87页，2023年，2月20日，星期五要保证每日糖及必需热量的供给：所需热量按每日每千克体重20KcaL

，糖和（或）碳水化合物按150-200g/d给予当病人有心肾功能不全时，补液速度受限，按单位时间内输入热量固定，输入糖的克数固定的原则，每小时输入糖的速度限定在8g左右，可提高静脉补液糖的浓度为10%、15%、20%，同时静点胰岛素神经科昏迷病人，可将总热量及成分固定后，进行鼻饲，每日3～4次皮下注射胰岛素第60页，共87页，2023年，2月20日，星期五三.纠正电解质及酸碱平衡失调

轻症酸中毒患者经输液和注射胰岛素后，随DKA的治疗，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，降低胰岛素敏感性严重酸中毒需补碱，指征为：①pH小于7.10或碳酸氢盐小于5.3mmol/L②血钾高于6.5mmol/L的严重高钾血症③对输液无反应的低血压④治疗中出现严重的高氯性酸中毒

第61页，共87页，2023年，2月20日，星期五如血pH降至7.1，或血碳酸氢根降至5mmol／L(相当于C02结合力4.5～6.7mmol／L)时，给予碳酸氢钠50mmol／L，相当于5％碳酸氢钠（NaHCO3）100m1，用3倍注射用水稀释成1.25％溶液，静脉滴注如血pH>7.1或碳酸氢根>10mmo1／L(相当于C02结合力11.2～13.5mmol／L)，无明显酸中毒大呼吸者，可暂不予补碱。在纠正代谢紊乱过程中，代谢性酸中毒也会得到改善和纠正第62页，共87页，2023年，2月20日，星期五慎重补碱的原因：二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后，血pH上升，而脑脊液pH尚为酸性，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷又因回升的pH和保持低浓度2,3-DPG二者均加强血红蛋白和氧的亲和力，不利于氧的释放向组织供氧，有诱发或加重脑水肿的危险促进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒等不良影响，故补碱应慎重

第63页，共87页，2023年，2月20日，星期五DKA患者体内有不同程度缺钾，但由于失水量>失盐量及酸中毒，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度在DKA初期由于呕吐等原因使摄人量不足，而多尿增加电解质丢失，常已有低血钾当患者有肾功能不全、无尿或血钾高于5.0mmol/L,此时暂不补钾

否则均应积极补钾，并遵循“见尿补钾”的原则而治疗中由于以下原因低钾会进一步加重：①补液时稀释作用②胰岛素介导钾离子内流入细胞③酸中毒的纠正④补液后肾功能的改善会增加排钾，故应监测血钾，使血钾维持在4～5mmol/L

第64页，共87页，2023年，2月20日，星期五头2～4小时通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol／L(相当于氯化钾1.0～1.5g)，或用氯化钾和磷酸钾缓冲液各一半，防止治疗过程中高氯血症，并可加快红细胞2,3-DPG含量恢复如治疗前血钾正常，每小时尿量在50ml以上，亦可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾若每小时尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补如治疗前血钾水平高于正常，暂不补钾治疗过程中，需定时监测血钾水平，如有条件最好用心电图监护，尿量，调整补钾量和速度；病情恢复后仍应继续口服钾盐一周以上第65页，共87页，2023年，2月20日，星期五通常不需补充磷、镁、钙等电解质，但若血镁<1.8mmol/L可给予硫酸镁5g加入生理盐水500mL缓慢滴注(5小时以上)出现有症状的低血钙时补10-20mL10%葡萄糖酸钙近来有人主张DKA时可适当补磷，予1升生理盐水中加磷酸钾2ml,6h内输完为宜第66页，共87页，2023年，2月20日，星期五四.奥曲肽（生长抑素类似物）治疗

常规治疗没有针对胰岛素拮抗激素增加的因素,所以经常会遇到患者病情反复生长抑素主要分布于胃肠道、神经系统及胰腺等器官,奥曲肽具有与生长抑素类似的很强抑制胰升血糖素和生长激素药理特性临床研究发现奥曲肽治疗DKA在血糖、血酮改善上较对照组有明显作用,可能与减轻游离脂肪酸分解为酮体等有关对严重或病情反复患者,常规治疗不能及时有效缓解病情时,可加用奥曲肽50μg/8h,肌注杨兵全,孙子林,钟历勇.奥曲肽在糖尿病酮症酸中毒治疗中的应用研究[J].临床荟萃,2005,20(17):961第67页，共87页，2023年，2月20日，星期五五.处理诱发病和防治并发症（一）休克如休克严重且不易纠正，应详细检查并分析其原因，例如确定有无合并感染或急性心肌梗死；如PaO2<80mmHg应给氧（二）严重感染是本症的常见诱因，亦可继发于本症之后。因DKA可引起低体温和血白细胞升高，故此时不能以有无发热或血象改变来判断感染，应积极处理，给予敏感的抗生素（三）心力衰竭、心律失常急性心梗、心衰、肺水肿均应注意预防。可根据血压、心率、尿量、心电图、中心静脉压监测等情况调整输液量和速度，应用利尿药和正性肌力药。及时处理血钾失衡，预防严重心律失常第68页，共87页，2023年，2月20日，星期五（四）脑水肿病死率甚高，脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关脑水肿的征象：经治后，血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重一度清醒，但烦躁、心率快、血压高、肌张力增高可采用甘露醇、呋塞米以及地塞米松等HalePM,RezvaniI,BraunsteinAW,etal.FactorspredictingcerebraledemainyoungchildrenwithdiabeticketoacidosisandnewonsettypeIdiabetes[J].ActaPaediatr1997;86:626第69页，共87页，2023年，2月20日，星期五（五）肾衰竭是本症主要死亡原因之一，与原来有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗等有密切关系。强调预防和及时处理（六）胃肠道表现呕吐或伴有急性胃扩张者，可用5％碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎，并可减轻病情和改善休克第70页，共87页，2023年，2月20日，星期五应激溃疡和胃炎：初治即使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉输注，消化道出血须调整消化道补液方案，加开静脉通道以利扩容输液胰腺炎：血淀粉酶持续升高时应尽快明确是否胰腺炎，合并DKA时胰腺CT有较好的诊断价值，20%DKA可合并胰腺炎，应及时处理并注意调整DKA的补液计划第71页，共87页，2023年，2月20日，星期五六.监测与护理

应定期作实验室检查，如血气分析，血尿酮体、肾功能、监测中心静脉压等。治疗中每h测血糖，每4h测电解质、肾功，测血气分析等正确诊断及时有效处理是影响预后的主要因素。良好的护理是抢救DKA的一个重要环节。应按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发性感染；去除诱因，加强护理密切观察症状、体征、生命征、尿量、神志等病情变化。准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、呼吸、血压、心率、出入水量等昏迷病人要保持气道通畅第72页，共87页，2023年，2月20日，星期五病例患者男，24岁.主诉：多饮多食多尿1年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。确诊为Ⅰ型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药”（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由120急诊送入。第73页，共87页，2023年，2月20日，星期五既往史：患1型糖尿病1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。家族史：否认家族中有类似病史。第74页，共87页，2023年，2月20日，星期五体格检查：T37.5℃、R12次/分、P161次/分、BP145/80mmHg.嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，D＝3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，HR162次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4级。第75页，共87页，2023年，2月20日，星期五辅助检查GLU23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP1.8mmol/L,血常规：WBC22.3X109／L，血气分析PH6.92、PCO214PO2132。尿常规GLU2+,KET