类风湿性关节炎

关于类风湿性关节炎第1页，共59页，2023年，2月20日，星期五第2页，共59页，2023年，2月20日，星期五概论以慢性破坏性关节病变为特征双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关节炎，可致关节畸形有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾病关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴结肿大第3页，共59页，2023年，2月20日，星期五病因遗传易感因素：HLA-DR感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破坏雌激素升高，雄激素降低环境、外伤、精神刺激、吸烟等第4页，共59页，2023年，2月20日，星期五遗传因素与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可变区70～74位共同氨基酸序列）第5页，共59页，2023年，2月20日，星期五感染因素细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列，HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序列相同第6页，共59页，2023年，2月20日，星期五第7页，共59页，2023年，2月20日，星期五发病机制在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫反应导致疾病发生包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏第8页，共59页，2023年，2月20日，星期五第9页，共59页，2023年，2月20日，星期五第10页，共59页，2023年，2月20日，星期五病理血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏滑膜炎血管翳血管炎类风湿结节第11页，共59页，2023年，2月20日，星期五滑膜炎----基本病变早期：滑膜微血管变化（管腔闭塞、内皮细胞肿胀）中期：滑膜细胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴细胞浸润，形成滤泡后期：血管增生，成纤维细胞增生形成肉芽组织向软骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和软骨、骨交界处，侵蚀和破坏软骨和骨组织第12页，共59页，2023年，2月20日，星期五血管炎发生于任何组织，侵犯中小动脉（肢体、周围神经、内脏）和/或静脉病检：管壁淋巴细胞浸润，纤维素沉着血管内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞第13页，共59页，2023年，2月20日，星期五类风湿结节隆突部及受压部位皮下、关节伸侧中心为纤维素样坏死区周围为增生的成纤维细胞外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞第14页，共59页，2023年，2月20日，星期五临床表现关节：疼痛及压痛肿胀晨僵关节畸形骨质疏松

第15页，共59页，2023年，2月20日，星期五第16页，共59页，2023年，2月20日，星期五骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节第17页，共59页，2023年，2月20日，星期五第18页，共59页，2023年，2月20日，星期五第19页，共59页，2023年，2月20日，星期五第20页，共59页，2023年，2月20日，星期五第21页，共59页，2023年，2月20日，星期五类风湿结节血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎胸膜和肺：纤维化，胸膜炎肾损害神经系统损害淋巴结肿大淀粉样变、干燥征

关节外表现第22页，共59页，2023年，2月20日，星期五第23页，共59页，2023年，2月20日，星期五第24页，共59页，2023年，2月20日，星期五类风湿特殊类型成人STILL病Felty综合征：脾大，WBC减少RS3PE：肿胀，RF（-），滑膜炎反复性风湿症第25页，共59页，2023年，2月20日，星期五第26页，共59页，2023年，2月20日，星期五辅助检查自身抗体：RF、AKA、APF、CCP急性时相反应物：CRP、ESR血液学异常：PLT影像学改变关节液关节镜第27页，共59页，2023年，2月20日，星期五第28页，共59页，2023年，2月20日，星期五诊断标准(ARA，1987）晨僵

关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)3个或3个区域以上关节部位的关节炎

医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)手关节炎

腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)对称性关节炎

两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)类风湿结节

医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节类风湿因子阳性

任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正常人群中的阳性率小于5%

放射学改变

包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙第29页，共59页，2023年，2月20日，星期五RA早期诊断的自身抗体1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗体1998年AFA（抗filaggrin抗体）2000年抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）第30页，共59页，2023年，2月20日，星期五128例早期RA的APF、AKA、抗Sa和抗RA33测定两种抗体阳性对RA诊断特异性95%三种抗体阳性对RA诊断特异性100%第31页，共59页，2023年，2月20日，星期五诊断要点—X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期第32页，共59页，2023年，2月20日，星期五第33页，共59页，2023年，2月20日，星期五第34页，共59页，2023年，2月20日，星期五诊断和鉴别诊断OAASRetAPASLE第35页，共59页，2023年，2月20日，星期五第36页，共59页，2023年，2月20日，星期五骨关节炎OA第37页，共59页，2023年，2月20日，星期五银屑病关节炎第38页，共59页，2023年，2月20日，星期五第39页，共59页，2023年，2月20日，星期五第40页，共59页，2023年，2月20日，星期五第41页，共59页，2023年，2月20日，星期五第42页，共59页，2023年，2月20日，星期五第43页，共59页，2023年，2月20日，星期五治疗NSAIDDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治疗外科治疗第44页，共59页，2023年，2月20日，星期五使用糖皮质激素的指征类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综合征类风湿肺，浆膜炎过渡治疗：小剂量缓解病情。小剂量7.5~10mg/天可缓解症状，减缓关节破坏。病情缓解后减量。

经正规慢作用抗风湿药治疗无效者局部应用

第45页，共59页，2023年，2月20日，星期五免疫及生物治疗抗细胞因子免疫净化疗法第46页，共59页，2023年，2月20日，星期五植物药雷公藤白芍总苷青藤碱第47页，共59页，2023年，2月20日，星期五12年间,三个版本ACR建议所探讨的药物羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬来氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯环孢素免疫吸附199620022008羟氯喹来氟米特甲氨喋呤米诺环素柳氮磺胺吡啶阿贝西普阿达木依那西普英夫利昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.2002;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784.第48页，共59页，2023年，2月20日，星期五

起始点疾病活动度

不良预后特征无LEFMTXSSZHCQMIN中或高MTX+SSZ§MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良预后特征有有无2A病程:<6个月非生物DMARD治疗§=仅推荐在以下患者中使用：无论有无预后不良因素，但病情中等活动度；病情高度活动但无预后不良第49页，共59页，2023年，2月20日，星期五

疾病活动度

不良预后特征

低有无起始点LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良预后特征有无MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲

2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ病程：6～24个月非生物DMARD治疗▲无论有无预后不良因素，但病情中等活动度；病情高度活动但无预后不良#病情高度活动但无预后不良患者中用第50页，共59页，2023年，2月20日，星期五2C

疾病活动度

不良预后特征

低或中有无起始点LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良预后特征有无MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：>24个月非生物DMARD治疗第51页，共59页，2023年，2月20日，星期五病程:≤6个月疾病活动度预后不良的因素低或中,<6个月高,<3个月无起始点见非生物DMARDs(<6个月)TNF拮抗剂+MTX费用或保险限制见非生物DMARDs(<6个月)无有有3A高,3～6个月生物制剂DMARDs使用的建议第52页，共59页，2023年，2月20日，星期五疾病活动度预后不良的因素低高起始点见非生物DMARDs(≥6个月)TNF拮抗剂无中度有3B病程≥6个月，初始MTX单药治疗失败生物DMARDs使用的建议第53页，共59页，2023年，2月20日，星期五

疾病活动度不良预后特征低中或高有起始点见非生物DMARDs(≥6个月)无见非生物DMARDs(≥6个月)或TNF拮抗剂阿贝西普或TNF拮抗剂或利妥昔3C病程≥6个月，MTX联合或续以其它DMARDs治疗失败第54页，共59页，2023年，2月20日，星期五第55页，共59页，2023年，2月20日，星期五三种TNF拮抗剂均可

有效控制早期RA临床症状ACR疗效英夫利昔+MTX阿达木+MTXCOMET试验：首个以临床缓解为主要终点的临床试验EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.第56页，共59页，2023年，2月20日，星期五三种TNF拮抗剂均可

有效抑制RA放射学进展放射学进展预期放射学年均进展甲氨蝶呤TNF拮抗剂英夫利昔+MTX阿达木+MTXCOMET试验：首个以临床缓解为主要终点的临床试验EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.■

依那西普+MTX(n=246)■MTX