呼吸内科病例讨论

慢性阻塞性肺疾病宁夏医科大学总医院临床医学院内科学系实习医师教学病例讨论呼吸与危重症医学科郑西卫教授刘洁主治医师当前1页，总共36页。本次实习医师教学病例讨论的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。（拓展内容）当前2页，总共36页。病情简介宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科一病区39床B435059入院时间：2016年9月30日出院时间：2016年10月11日患者;

xxx男75岁汉族农民主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷、气短10余天。当前3页，总共36页。病情简介时间：2006年2月地点：宁夏平罗县前进农场七队

患者受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，咳痰量较少。无痰中带血，无发热、寒战、乏力、盗汗等不适，不伴有胸闷、气短、心悸，自行口服感冒药治疗（具体药名不祥），症状缓解未住院治疗。

患者已经吸烟40年，2包/日，吸烟指数：2包/日x40年=80包/年>40包/年属大量吸烟。

目前已戒断5年。当前4页，总共36页。病情简介时间：2006年---2010年地点：宁夏平罗县前进农场七队

患者出现慢性间歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状、自服感冒药后症状缓解（具体不详）。自觉活动耐量较同龄人无明显差异。当前5页，总共36页。病情简介时间：2010年9月地点：宁夏平罗县前进农场七队、平罗县人民医院

患者再次因受凉后出现上述症状，且出现明显气短、行走十几分钟后气短加重，休息后可缓解。反复就诊于平罗县人民医院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，具体不详。给予抗感染、平喘、化痰等治疗（具体药名不详），症状缓解后出院。当前6页，总共36页。病情简介时间：2016年9月12日地点：自治区第五人民医院

患者因受凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，痰中无血丝，量少，伴有胸闷、气短、自行口服感冒药（具体药名不详）治疗5天后，上述症状未见明显缓解，故就诊于自治区第五人民医院，给予头孢类抗生素抗感染及平喘、化痰治疗（具体药名不详）后上述症状未见明显缓解。当前7页，总共36页。病情简介时间：2016年9月29日地点：宁夏医科大学总医院

患者为求进一步治疗就诊于我院急诊科，后经我科会诊后收住我科。

病程中：患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。近10天体重减轻3Kg。当前8页，总共36页。病情简介基本生命体征

T36.5℃

P88次/分R20次/分BP138/86mmHgSPO288%（未吸氧）

当前9页，总共36页。病情简介体格检查

神清，精神差，营养不良，口唇发绀，口腔粘膜未见异常。颈静脉怒张，浅表淋巴结未触及肿大。两侧肋间隙增宽，呈桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢轻度凹陷性水肿。杵状指(趾）明显。当前10页，总共36页。病情简介实验室检查

血常规：WBC5.34×10^9/LNEUT%96.4%PLT106.0×10^9/L生化常规：TP52.1g/LALB30.7g/L凝血全套+D-二聚体：FBI1.613g/LAPTT37.1秒，APTT-R1.35当前11页，总共36页。病情简介实验室检查

血气分析:PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/LBE+20.70CL88.00mmol/L

当前12页，总共36页。病情简介实验室检查

心脏彩色多普勒超声+心功能测定：1、左房、右室、右房增大；主动脉内径增宽。2、三尖瓣形态未见明显异常，收缩期经瓣口可探及细束状返流信号，主动脉瓣形态未见异常，舒张期经瓣口可探及细束状返流信号。3、右室前壁增厚，室间隔、左室后壁厚度正常，未见阶段性运动异常。4、左室收缩功能正常。胸部正位片：1、双肺气肿2、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？建议CT检查。当前13页，总共36页。病情简介实验室检查

腹部彩超：未见明显异常。双下肢静脉彩超：未见明显异常。当前14页，总共36页。病例特点1、患者75岁、老年男性2、吸烟40年，2包/日，戒断15年3、长期的慢性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状。反复到医院就诊。4、近期出现胸闷、气短、活动耐量下降，抗感染、平喘、化痰治疗效果不佳。当前15页，总共36页。病例特点5、体格检查（1）口唇发绀（2）颈静脉怒张（3）两侧肋间隙增宽，呈桶状胸（4）双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音（5）双下肢轻度浮肿。（6）杵状指（趾）明显。6、辅助检查：（1）血气分析:PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/LBE+20.70CL88.00mmol/L（2）左房、右室、右房增大；主动脉内径增宽，右室前壁增厚，室间隔、左室后壁厚度正常（2）胸片提示：1、双肺气肿2、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？建议CT检查。当前16页，总共36页。该患者可能的诊断？POINT1当前17页，总共36页。初步诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺源性心脏病？Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒肺部感染分级并发症机制诊断标准并发症当前18页，总共36页。血气分析临床思维总结该患者诊断为2型呼吸衰竭

呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒19第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？看pH值。如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒；PH7.36------酸中毒第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；PCO286.70mmHg第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯还是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向变化。1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高；呼碱并代碱

血气分析:PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/LBE+20.70CL-88.00mmol/L当前19页，总共36页。需要完善的检查？POINT2当前20页，总共36页。慢性阻塞性肺疾病当前21页，总共36页。慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPDCOPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。当前22页，总共36页。慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD营养感染社会经济状态基因肺脏生长与发育当前23页，总共36页。-----来源于《2016年GOLD指南》当前24页，总共36页。慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD严重程度评估1、症状评估2、肺功能评估3、急性发作风险4、合并症当前25页，总共36页。D(Dyspnea)~mMRC

（呼吸困难评分）评分呼吸困难严重程度0级仅在费力运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难-----来源于《2016年GOLD指南》当前26页，总共36页。肺功能评估疾病严重程度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%预计值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%预计值IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值-----来源于《2016年GOLD指南》当前27页，总共36页。慢性阻塞肺疾病综合评估CAT评分量表-----来源于《2016年GOLD指南》该患者的分组：C组或D组当前28页，总共36页。慢性阻塞肺疾病并发症一、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸三、慢性肺源性心脏病当前29页，总共36页。慢性肺源性心脏病当前30页，总共36页。慢性肺源性心脏病(corpulmonale)

简称肺心病，是指由支气管—肺组织，胸廓，肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病的缓急可分为慢性和急性肺源性心脏病两类。-----来源于《内科学》当前31页，总共36页。诊断标准一、X线检查二、心电图检查三、超声心动检查四、血气分析五、血液化验六、其他当前32页，总共36页。慢性肺源性心脏病并发症1.肺性脑病2.酸碱失衡及电解质紊乱3.心率失常4.休克5.消化道出血6.弥散性血管内凝血(DIC)7.深静脉血栓-----来源于《内科学》当前33页，总共36页。治疗方案P