凝血、抗凝、溶栓与检测

血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血当前1页，总共57页。凝血酶原激活复合物的形成凝血酶原的激活纤维蛋白的形成Ca2+ⅫⅫaⅪⅨⅩ胶原/异物KHKⅩaⅤaCa2+PLⅪaⅨaⅧaCa2+PLⅩⅢⅦaCa2+PL组织损伤PKⅠ纤维蛋白单体（可溶）XIIIⅡⅡa纤维蛋白多聚体(不可溶）XIIIaCa2+内源性途径外源性途径当前2页，总共57页。纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物t-PAu-PA

ⅫaKⅡa

（+）纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物

D-D等PLG血小板聚集（-）（-）当前3页，总共57页。血栓形成机制组织因子（III）VIIa凝血酶原（II）凝血酶（IIa）纤维蛋白原(I)纤维蛋白(Ia)血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活胶原血栓素A2ADPXIIaXIaIXaXaVIIIV当前4页，总共57页。内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428当前5页，总共57页。动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施当前6页，总共57页。斑块破裂胶原暴露直接使血小板聚集释放TXA2启动内源性凝血系统激活血小板平滑肌释放的组织因子启动外源性凝血系统激活血小板当前7页，总共57页。心房颤动--Virchow三要素左房内可见明显异常的血流淤滞，在超声下有自发的异常显影心内膜、血管壁异常进行性加重的心房扩张裸露的内皮激活内源性凝血系统细胞外基质水肿与纤维弹性组织浸润显著的血液成分改变凝血成分和血小板的活化炎症因子和生长因子的异常改变当前8页，总共57页。常用抗凝药物抗凝机制当前9页，总共57页。三大抗凝体系外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa接触性血栓途径激活激活激活激活激活VIIa组织因子AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175组织因子途径抑制物抗凝血酶III蛋白C/蛋白S当前10页，总共57页。肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918组织因子普通肝素低分子肝素

水蛭素

磺达肝癸钠

纤维蛋白原纤维蛋白XIIa当前11页，总共57页。肝素类抗凝药物抗凝机制外源性凝血途径XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白接触性血栓途径XIIa激活激活激活激活激活激活VIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426肝素组织因子抗凝血酶III当前12页，总共57页。分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性XaAT肝素分子链IIaAT肝素分子链抗IIa示意图抗Xa示意图肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用,不依赖分子链长度当前13页，总共57页。抗IIa活性随分子量增加而升高各类肝素分子量抗IIa活性与肝素分子量相关抗Xa活性1IU/ml时的抗IIa活性GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–962当前14页，总共57页。肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性抗凝药物代表药物抗凝特性普通肝素普通肝素有相似的抗Xa与抗IIa活性低分子肝素法安明(达肝素)依诺肝素那曲肝素抗Xa大于抗IIa活性戊糖磺达肝癸钠只有抗Xa活性水蛭素类比伐卢定只有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175当前15页，总共57页。外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径VIIaDavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832组织因子当前16页，总共57页。肝素、低分子肝素抗IIa活性差异药物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50

Dalteparin:达肝素（法安明）6000100：40

Nadroparin:那屈肝素（速碧林）4500100：28

Enoxaparin:依诺肝素（克赛）4200100：20

Fondparinux:磺达肝癸钠1725100：0肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–62当前17页，总共57页。低分子肝素的优点分子量小，不容易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此皮下注射生物利用度好生物半衰期延长，是普通肝素的2-4倍抗凝效果呈明显的剂效关系由于皮下注射后损失很少，按体重一定剂量的低分子肝素肝素，就会产生相应的可以预测的抗凝活性（抗因子Xa活性）一般情况下不需监测PT间接凝血酶抑制剂的抗Xa作用，不影响IIa的活性，因而监测APTT无效，必要时可监测ACT当前18页，总共57页。达比加群—口服II因子直接抑制剂2009年8月30日ESC大会，RELY试验研究显示，与良好对照的华法林组相比，达比加群酯150mg（每日两次）能够显著降低房颤患者卒中和栓塞性疾病发生的风险34%（P＜0.001），同时不会增加大出血的风险达比加群使心梗相对风险上升了27-33%ArchivesofInternalMedicine

当前19页，总共57页。利伐沙班—口服的Xa因子直接抑制剂

ROCKETAF研究结果解读当前20页，总共57页。利伐沙班

全球第一个直接Xa因子抑制剂商品名：拜瑞妥直接、特异性、Xa因子抑制剂半衰期：7-11小时消除:1/3肾脏排泄2/3经细胞色素P450途径代谢口服、每日一次、无需监测临床研究在全球纳入超过75,000例受试者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromWeitzetal,2005;2008当前21页，总共57页。拜瑞妥，克服传统抗凝药物的种种不足

华法林普通肝素LMWHs磺达肝癸钠拜瑞妥口服给药üOOOü每日服药一次üO剂量复杂üü疗效可预测OOüüü宽治疗窗OOüüü起效迅速Oüüüü无需监测OOOüü无发生HIT风险üOOüü疗效优于依诺肝素OON/Aüü无明显的药物相互作用OOOOü当前22页，总共57页。2010年11月，利伐沙班里程碑式的研究

ROCKETAF试验结果在AHA2010上发布AHA：美国心脏协会；ROCKETAF：利伐沙班用于房颤患者卒中预防的III期临床研究来自全球5000多名心血管医生见证了这一时刻！当前23页，总共57页。利伐沙班用于预防非瓣膜性房颤患者脑卒中和非中枢神经系统全身栓塞的疗效和安全性研究当前24页，总共57页。Canada:750UnitedStates:1,932Mexico:168Finland:16Lithuania:245Denmark:123Hungary:237Netherlands:161Ukraine:1,011Bulgaria:678Sweden:28Norway:49Romania:783U.K.:159Belgium:96Switzerland:7France:71Spain:250Germany:530Austria:32Italy:139Greece:29Turkey:101Israel:189Poland:528CzechRep:598Panama:0Chile:287Peru:84Colombia:268Brazil:483Venezuela:20Argentina:569SouthAfrica:247Russia:1,292中国:496India:269Korea:204Taiwan:159HongKong:73Thailand:87Philippines:368Malaysia:51Singapore:44Australia:242NewZealand:11645个国家，1178中心，14264例患者入组（中国38个中心，496例患者入组）当前25页，总共57页。利伐沙班华法林主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标INR-2.5(范围2.0-3.0)20mgo.dCrCl30-49ml/min：15mg房颤病人随机双盲/

双模拟(n~14,000)每月监测危险因素心衰高血压病年龄

75岁糖尿病或既往卒中，短暂性脑缺血发作或系统性栓塞病史至少具有2*项风险因素CrCL,肌酐清除率INR,国际标准化比值*当有10％的入选病例达到了2个风险因素后，该项指标增加为3项研究设计当前26页，总共57页。主要疗效终点

卒中和非中枢神经系统栓塞

（达到预设的非劣效性终点）

No.atrisk:利伐沙班

69586211578654684406340724721496634华法林

70046327591155424461347825391538655华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:<0.001天事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班华法林事件发生率%1.712.16AHA2010当前27页，总共57页。主要安全性终点出血事件的发生率相当利伐沙班华法林事件发生率事件发生率HR

(95%CI)P-value大出血和临床相关的非大出血事件14.9114.521.03(0.96,1.11)0.442大出血事件3.603.451.04(0.90,1.20)0.576临床相关的非大出血事件11.8011.371.04(0.96,1.13)0.345EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulation当前28页，总共57页。利伐沙班华法林事件发生率或N(发生率)事件发生率或N(发生率)HR

(95%CI)P-value大出血血红蛋白下降>2g/dL

输血(>2单位)

关键器官出血致死性出血3.602.771.650.820.243.452.261.321.180.481.04(0.90,1.20)1.22(1.03,1.44)1.25(1.01,1.55)0.69(0.53,0.91)0.50(0.31,0.79)0.5760.0190.0440.0070.003

颅内出血55(0.49)84(0.74)0.67(0.47,0.94)0.019实质内出血37(0.33)56(0.49)0.67(0.44,1.02)0.060心室内出血2(0.02)4(0.04)硬膜下出血14(0.13)27(0.27)0.53(0.28,1.00)0.051蛛网膜下腔出血4(0.04)1(0.01)

EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulation主要安全性终点利伐沙班显著降低颅内出血和致死性出血的发生率当前29页，总共57页。利伐沙班组和华法林组不良事件发生率相当数值为百分比基于安全性集利伐沙班(N=7111)华法林(N=7125)所有不良事件所有严重不良事件因不良事件导致药物停用82.437.315.782.238.215.2鼻出血外周性水肿头晕鼻咽炎心衰支气管炎呼吸困难腹泻10.16.16.15.95.65.65.35.38.66.26.36.45.95.95.55.6ALT升高

>3x正常上限

>5x正常上限

>3x正常上限

且总胆汁酸>2x正常上限2.91.00.42.91.00.5当前30页，总共57页。抗凝药作用位点组织因子（III）VIIa凝血酶原（II）凝血酶（IIa）纤维蛋白原(I)纤维蛋白(Ia)血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活胶原血栓素A2ADPXIIaXIaIXaXaVIIIVASP氯吡格雷替罗非班华法林肝素低分子肝素安卓比伐卢定利伐沙班达比加群当前31页，总共57页。溶栓剂的作用纤溶酶原激活物t-PAu-PA

ⅫaKⅡa

（+）纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物

D-D等PLG血小板聚集（-）（-）当前32页，总共57页。抗凝及溶栓监测当前33页，总共57页。活化凝血酶原时间激活的凝血时间ACT凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP临床常用的实验室检查当前34页，总共57页。活化部份凝血活酶时间APTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化当前35页，总共57页。反映内源凝血的筛选实验参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆当前36页，总共57页。APTT的临床意义APTT延长：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化DIC后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的倍适宜。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50×109/L需暂时停药。溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。当前37页，总共57页。激活的凝血时间ACT意义同普通CT（试管法），监测内源系统，但敏感性更稿，主要用于大剂量肝素使用时的监测；必要时可用于低分子肝素的监测CT即将血置于玻璃试管内，令其自然凝固的时间，参考值为4-12min原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血浆接触活性，加速血液凝结过程，从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为ACT用硅藻土监测ACT的正常值为60～130s。不过它的变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋白原水平，温度、抑肽酶及鱼精蛋白过量影响房颤消融术中，ACT以250-320S为宜体外循环，至少大于300SPCI术，以300-350S为宜拔鞘管前应低于180S当前38页，总共57页。凝血酶原时间PT

反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。当前39页，总共57页。反映外源凝血的筛选实验参考范围平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s为异常凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+当前40页，总共57页。PT的临床意义PT延长：先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。

DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短：高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见．当前41页，总共57页。INR1.凝血酶原时间比值（PTR）PTR=PT受检/PT对照参考值为0.85－1.152.国际标准化比值（INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTRISI

，参考值为0.８-1.５当前42页，总共57页。INR采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围

1．术前2周或口服抗凝药INR1.5－3(2.25)

2．原发、继发性静脉血栓的预防

INR2.3－3.0(2,5)

3．

活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.0－4.0(3.0)

4．动脉血栓预防INR３－４.5(3.5)

5．INR缩短：表示高凝状态。

用低分子量肝素时，临床大多不用监测，除非病人肥胖（吸收）或肾功能不全（排泄）。由于其对IIa作用小，所以用APTT测量不准，需要做抗Xa监测（anti-Xaassay）当前43页，总共57页。不适用INR的三种情况INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗而PT延长的病人血浆

当前44页，总共57页。血浆纤维蛋白原测定Fg

参考值：2-4g/L[意义]

减少：1．先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶

2．DIC晚期（消耗过多）

3．严重肝病增高：

1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等

(Fg是急性时相蛋白)

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期当前45页，总共57页。凝血酶时间TT

反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进

血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，

以超过正常对照3秒以上为有病理意义

当前46页，总共57页。TT的临床意义TT延长

1、

血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)

2、

循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

3、

肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。当前47页，总共57页。纤维蛋白（原）降解产物（FDP）参考范围：<5mg/L意义：

1.FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.可作为血栓形成的观察指标当前48页，总共57页。D-二聚体（已交联的纤维蛋白降解产物）当前49页，总共57页。参考范围D-二聚体>300μg/L，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程一般D-二聚体>500μg/L时，就可以确定有血栓形成当前50页，总共57页。D-二聚体水平增高见于继发纤溶症（继发于血管内凝血、血栓形成的纤溶亢进

），作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性