呼吸系统疾病的影像诊断-检查方法与正常表现

呼吸系统疾病的影像诊断－检查方法与正常表现医院放射科

1第一节正常影像学表现检查方法正常表现2一、检查方法－普通放射（一）普通检查（二）特殊检查（三）造影检查3（一）普通检查包括透视和摄片两部分，两者在临床应用中互为优缺点，相互补充4透视检查前医师准备：作好暗适应，（使用影像增强器者除外）精力集中了解病史患者准备：去除透视部位衣物，尤其是不透X线物体解除心理压力5优点和缺点优点：价廉可多角度观察病灶可以动态观察病灶缺点：－影像的清晰度不够高－资料不能保存，不便于会诊及前后对照6摄片优点：影像的清晰度较透视高；资料能较长期保存，便于会诊及前后对照缺点：难以实现多角度观察；不能动态观察病变情况7（二）特殊检查体层摄影高千伏摄影荧光缩影等8高千伏摄影胸部高千伏摄影系指使用120kv以上的高电压摄影。此方法一方面可减少肋骨和胸壁软组织的干扰，使影像的清晰度增高，另一方面可减少患者接受的辐射剂量9（三）造影检查：支气管造影血管造影10支气管造影11血管造影主要指支气管动脉造影。用于不明原因的咯血，尤其是反复大咯血，支气管肺癌及肺部某些先天性疾患和肺隔离症等。同时可对大多数疾患通过导管进行治疗。12一、检查方法－CT（一）、平扫：1常规仰卧位，范围从肺尖至膈角；2扫描层厚8mm或10mm，连续扫描；3在常规扫描基础上，有时需行薄层扫描或HRCT肺内孤立≤2cm病灶，支气管扩张，双肺弥漫性病变等4有些病例需采用俯卧位或左、右侧卧位，如：胸腔积液与胸膜肥厚的鉴别等5肺窗与纵隔窗13普通扫描与高分辨扫描对比14（二）、增强扫描目的：

①鉴别血管性病变，肺动静脉瘘、肺动脉栓塞；

②区别肺门增大的原因（血管性或非血管性）；

③肺癌病例，了解纵隔及心脏大血管有无侵犯，肺门及纵隔淋巴结有无转移；

④良恶性结节的鉴别；15二、正常X线表现胸廓气管支气管肺纵隔胸膜横膈16(一）胸廓骨性胸廓由五种骨组织构成，分别是胸骨，胸椎，肋骨，肩胛骨和锁骨肋骨：走行，形态，6前10后，肋软骨（钙化沿肋软骨边缘呈条状，或为内部斑点状钙化），定位，变异17锁骨：胸锁关节，观察投照是否端正肩胛骨：重叠，肩胛下角可见二次骨化中心胸骨：胸骨角平对第二肋骨前端胸椎：横突18软组织胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱折胸大肌：两肺中部外侧扇形影女性乳房和乳头：第5前肋间19正常胸片20肋骨变异肋软骨钙化21正常胸部软组织22乳头乳头23（二）气管和支气管为后壁略扁平的圆筒状管道，具有弹性，成人长约11-13cm上端平第七颈椎上缘连于喉，至胸骨角平面（相当于第四、五胸椎交界处），分为左、右主支气管，分叉处称气管杈，在气管杈内有一向上凸出的半月状嵴，称为支气管隆嵴24气管在第四、五胸椎交界处，分为左右主支气管左主支气管细长（4-5cm），与气管夹角较大右主支气管短粗（3cm）与气管夹角较小（异物多坠入此内）左、右主支气管入肺后经反复分支（23-25级）形成由各级支气管构成的支气管树25（三）肺肺野:胸片上两侧肺的透明区域；可分为上中下野和内中外带肺叶由叶间胸膜分隔而成，左右共五个肺叶，每个肺叶由若干个肺段组成（肺段之间没有明确分界）副叶：由副裂深入肺叶形成，属于肺分叶的先天变异奇叶，因奇静脉位置异常，与周围胸膜反折形成奇副裂，将右肺上叶内侧部分分隔成为奇叶下副叶（心后叶），自横膈向上，经下叶基底部达肺门，将内基底段分隔形成独立肺叶26

内乳血管、奇静脉弓27

奇叶是较为常见的先天变异，是胚胎时期奇静脉弓的来源－右后心静脉不完全内移所致.28右肺下副裂：勾勒出右肺下叶内基地段的轮廓29肺门：肺A、V、支气管、淋巴管右肺门由右上肺静脉及右下肺动脉构成，两者的夹角成为肺门角，中间支气管左肺门由左肺动脉弓及左下肺动脉及其分支构成，受左心影的掩盖，只能见到一部分肺纹理：由肺门向肺野呈放射状分布，主要分布在两肺中下肺野内、中带，由肺动脉、肺静脉及淋巴管组成，其中主要是肺动脉分支30肺野的划分31肺门结构示意图32肺间质33（四）纵隔指位于胸骨后，胸椎前方，两肺之间，由心脏和大血管，淋巴，神经组织等所占据的区域纵隔的分区可用六分区法，正常时纵隔居中，在疾病情况下可向一侧偏移，当支气管发生部分阻塞尤其是活瓣样阻塞时，可发生纵隔摆动3435（五）胸膜胸膜是衬于胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜，为互相移行的脏壁两层，脏胸膜被覆在肺的表面，与肺实质紧密结合，并深入肺裂；壁胸膜衬附在胸壁内面、纵隔两侧和膈的上面；脏、壁两层胸膜在肺根处互相移行，在肺根下方，前后重叠形成一条胸膜皱襞称为肺韧带连于肺与纵隔之间36左肺下肺韧带：下肺韧带是双层胸膜结构，将下肺的内侧面松散地连于纵隔，向下延至膈面。37壁胸膜分四部分

①胸膜顶

②肋胸膜

③膈胸膜

④纵隔胸膜38正常只有在胸膜反褶处当X线与胸膜走行平行时才能在X线片上显示为薄层状或线状致密影斜裂起自第五后肋水平，向前下斜行，止于距膈面前缘2－3cm；横裂约平第四前肋或腋部第六肋由肺外缘至肺门外侧近水平走行394041（六）横膈左右各呈圆顶状膨隆，最突出点偏內偏前，通常右侧膈顶（5－6前肋间，平9－10后肋）较左侧膈顶高1-2cm，平静呼吸时隔肌活动幅度为1-3cm，深呼吸时可达到3-6cm膈肌正常变异有局限性膈膨升及波浪膈等一侧膈神经麻痹时，可出现膈肌的矛盾运动42膈肌裂孔主动脉裂孔：主动脉、奇静脉、胸导管、内脏神经食管裂孔：食管、迷走神经腔静脉裂孔：腔静脉胸腹膜裂孔胸骨旁裂孔均为膈疝好发部位43正常膈肌与膈肌高位44波浪膈与局限性膈膨升45三、正常CT表现（一）、胸壁（二）、纵隔

1、前纵隔

胸腺：位于前上纵隔血管前间隙，主动脉弓与主肺动脉之间

①形态：

A3岁以内胸腺肥大很常见，呈帆样

B10岁以下呈四方形

C10岁以后渐成三角形或双叶形46474849二、正常CT表现②密度：

A20岁以前密度不发生改变：均匀一致，与胸壁肌肉密度相仿或稍高

B20岁以后逐渐萎缩退化，部分腺体由脂肪组织取代，密度略低于肌肉

C40岁左右大部分为脂肪组织取代

D60岁以后胸腺组织完全萎缩并被脂肪代替50

三个月胸腺

14岁胸腺

30岁胸腺51

40岁胸腺

50岁胸腺522中纵隔气管与主支气管532中纵隔心脏大血管及其分支A胸骨切迹平面（1）相当于T2水平（肺尖平面）（2）气管位于中线，其前方有甲状腺（3）气管两侧有3对血管两旁：颈总动脉后外方：锁骨下动脉前外方：颈内静脉54552中纵隔

B主动脉弓上层面

5条重要血管，静脉靠外靠前（右头臂静脉，左头臂静脉），动脉靠内靠后（右头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉）左头臂静脉呈水平走行横过左颈总与右头臂干前方，与右头臂静脉汇合成上腔静脉

56气管位于中线，前方为右头臂动脉，左侧为左颈总动脉及左锁骨下动脉，两侧锁骨近端后方有头臂静脉，左右头臂静脉汇合成上腔静脉572中纵隔C主动脉弓层面：主动脉弓位于气管左前方，气管前腔静脉后间隙（内有淋巴结），主动脉弓前方与胸骨间有胸腺582中纵隔D主肺动脉窗层面：位于主动脉弓下缘至左肺动脉之间（1）升主动脉与降主动脉间的透亮带称主肺动脉窗（内有淋巴结，喉返神经）；（2）奇静脉从气管右侧后壁旁向右前越过右上叶支气管行走，形成奇静脉弓，汇入上腔静脉；（3）升主动脉与降主动脉之比约2.2-1.1:1，主肺动脉小于29mm592中纵隔E主肺动脉及左、右肺动脉层面（1）肺动脉主干位于升主动脉左侧，支气管分叉左前方，向下后分左、右肺动脉，左肺动脉高于右肺动脉（2）左肺动脉外上方可见左上肺静脉，右上肺静脉位于上腔静脉右后外方/右肺动脉外侧（3）主肺动脉与左、右肺动脉呈“人”形，右肺动脉在上腔和中间支气管之间走行

602中纵隔F左心房层面：左房位于主动脉根及右心耳后方，奇静脉、食管和降主动脉前；常见冠状动脉主干及其分支近段；食管奇静脉隐窝位于右侧纵隔胸膜、中间支气管的后方、食管、奇静脉以及胸椎之间

612中纵隔G“四腔心”层面：左房，右房，左室，右室；升主动脉根部位于四个房室之间622中纵隔H心室层面：左右心室，心脏周围可见心包，呈弧线状厚度均匀一致（1~4mm）

63（3）膈神经，迷走神经，喉返神经迷走神经：左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉间，越主动脉弓前方，经左肺根后方至食管前面分散成若干支，向下延续为迷走神经前干。右迷走神经经锁骨下动脉前方，沿右头臂静脉后内、气管右侧下行，经右肺根后方达食管后面，向下延为迷走神经后干。喉返神经：起自迷走神经，左喉返神经在左迷走神经经过主动脉弓前方处发出，绕主动脉弓下方，上行于气管食管间沟返回至颈部。右喉返神经在右迷走神经经过右锁骨下动脉前方处发现，并勾绕此动脉，返回颈部。膈神经：起自颈丛，经肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行达膈肌。

64653后纵隔

4纵隔间隙（1）胸骨后间隙（2）血管前间隙：前与（1）相延续，两侧为肺，后为上腔静脉，升主动脉，主动脉弓，肺动脉，其内为脂肪，头臂静脉及淋巴结，胸腺

664纵隔间隙（3）气管前间隙：前为纵隔大血管，上自胸腔入口，下至气管隆突，内为脂肪，淋巴结（4）隆突下间隙：上为气管隆突，两侧为左、右主支气管，前为右肺动脉和左上肺静脉，后为胸椎体，下为左房，内为食管，奇静脉，淋巴结

674纵隔间隙（5）膈脚后间隙：由两侧膈脚，降主动脉，胸椎围成。降主动脉右侧有胸导管和奇静脉，左侧有半奇静脉685淋巴结淋巴结正常<10mm，前纵隔多，隆突下大，11~14mm为临界性，≥15mm为病理性，≥20mm多为恶性转移性69（三）、肺1、肺门

右肺门右肺动脉右上，伴行上叶相应支气管

右下，行于中间段支气管前外侧，再分右上叶后段、右中叶、右下叶背段及各基底段动脉

右肺静脉

右上肺静脉，引流右上、中叶右下肺静脉，引流右下叶

70（三）、肺左肺门左肺门

左肺动脉

左上尖后段及前段

左下叶背段，舌段叶及多支基底动脉左肺静脉

左上肺静脉干：左上叶及左中肺静脉干汇合而成

左下肺静脉干：左下叶

71（三）、肺2、肺叶的划分：依靠肺裂常规层厚检查，肺裂呈无肺纹理的透亮带（X线与裂面斜交或平行）若X线束与裂面垂直，则呈高密度“线状”影）高分辨CT肺裂呈高密度的“线状影”

727374757677（三）、肺3、肺段的划分CT图像上定肺段主要依据段支气管，它位于肺段中心，伴随肺段动脉，肺裂和肺段静脉位于相邻肺段之间，构成肺段边缘78主动脉弓上层面79经主动脉弓层面80经左肺动脉层面81经右肺动脉层面上叶前段静脉舌叶气管与血管82经基底干上方层面中叶支气管及其内外侧段支气管83经两下肺静脉层面8485肺叶肺段的划分86右肺叶1.87右肺叶2.88右肺叶3.89右肺叶4.90右肺叶5.91右肺叶6.92右肺叶7.93右肺叶8.94右肺叶9.95右肺叶10.96右肺叶11.97右肺叶12.98右肺叶13.99右肺叶14.100右肺叶15.101右肺叶16.102右肺叶17.103右肺叶18.

104右肺叶19105右肺叶20.106（三）、肺4、肺小叶：是肺的解剖单位与功能单位（细支气管连同它的各级分支以及分支末端的肺泡构成一个肺小叶）小叶核心：小叶肺动脉+细支气管小叶实质：初级肺小叶（腺泡）小叶间隔：构成小叶边界，结缔组织构成高分辨CT可以显示小叶沿肺肋面、纵隔面、和膈