二级医院评审与质量管理

二级医院评审与质量管理第1页/共70页目录医院评审意义和背景

1医院评审的内涵

2评审方法与要求3医疗质量管理与评审4迎接医院评审的准备

5第2页/共70页一、医院评审意义和背景

二级综合医院评审的意义第3页/共70页

1989年－1998年两个周期医院评审工作2009年启动加强县级医院能力建设工作一、医院评审意义和背景

2010年进一步明确加强县级医院能力建设工作纳入医改内容2011年公立医院改革－优先发展县医院第4页/共70页2011年国务院办公厅发布，关于2011年公立医院改革工作安排（【2011】10号文）中明确指出，优先发展县医院。各地县医院在中央支持下，发生了巨大的变化，无论是医院设施、人才培养方面……

一、医院评审意义和背景

第5页/共70页贵州省政府（【2011】38号文）在关于公立医院改革的文件中提出了五点要求和措施，明确了优先发展县医院的具体目标。

1.人口数＞30万，2011年建一所二级甲等医院。提高医院管理水平。

2.确定了10个改革县。

3.培养250名骨干医师。

4.提高县级医院人才培养，解决职称、科研问题。一、医院评审意义和背景

第6页/共70页提高县级医院管理的抓手，就是医院评审！是机遇，更是挑战！一、医院评审意义和背景

第7页/共70页二甲医院评审的目的：规范医院管理，提升医疗服务水平二甲医院评审的重点：医院配置的基本标准医院的管理水平科室建设二甲医院评审的核心：促进医院规范管理，提升医疗质量管理持续改进。一、医院评审意义和背景

第8页/共70页以评促建以评促管评改结合重在内涵马晓伟：全国医疗服务监管工作会议

（2009-2-5）一、医院评审意义和背景

第9页/共70页一、医院评审意义和背景

1.调动了当地政府有关领导部门对医院建设的积极性，在精神和物质上给予医院有效的支持。2.促进了医院基本建设，最突出的是医务人员基本功的再训练和一些基本规章制度的建立，从而使医疗质量和水平有了提高。3.院容、院貌有了明显改观，行风建设得到加强。

4.增强了医院凝聚力。评审期间，领导和职工奋斗目标高度一致，各医院所做工作之多，积极性调动之深和广泛，准备时间之长，自查自纠的主动性，是已往任何评比检查所未曾有过的。

医院评审，促进了一次认真、细致、系统、全面的医院整顿工作。成效明显，影响深远。应该说具有普遍意义和现实意义。第10页/共70页目录医院评审意义和背景

1医院评审的内涵

2评审方法与要求3医疗质量管理与评审4迎接医院评审的准备

5第11页/共70页医疗质量管理与持续改进

评审项目

三级医院

二级医院

医院管理

医院安全

医院服务

教学科研与水平

技术水平

统计指标

200

520

4050

50

10040

170

515

4050

40

185《贵州省医院评审标准》1000分第12页/共70页二级医院等级评审标准医院管理50医院安全15医院服务21教学科研与水平40统计指标1851.医疗管理2.公共卫生与应急1.院科二级质控2.全程医疗质量管理与持续改进3.医疗技术管理4.病案管理◆主要专业部门质量管理与持续改进医疗服务安全

1.维护患者合法权益2.服务行为3.服务流程

医疗质量管理与持续改进

515＝826分二、医院评审的内涵第13页/共70页《贵州省医院评审标准》一、二类指标+第三类指标二级甲等总分≥900分临床、医技得分分别达到＞90%

乙等总分750--899分临床、医技有一项得分85-90%

丙等总分600--749分临床、医技得分分别达到＞75%第14页/共70页医疗质量持续改进重点

医院管理二级医院基础医疗质量侧重

三级医院技术水平二、医院评审的内涵第15页/共70页目录医院评审意义和背景

1医院评审的内涵

2评审方法与要求3医疗质量管理与评审4迎接医院评审的准备

5第16页/共70页检查原则

评审方法

检查内容

查细

一听

上一年度工作和统计数据

查严

二查

查实

三考

四提问

考核分值

甲等要求900分以上

三、评审方法及要求查－－

1.各种管理文件资料、规章制度、培训文件资料等。2.抽查终末病历、运行病历。第17页/共70页

（一）看各项规章制度、措施落实情况（相对应的支撑材料，是否符合医院的实际情况）；（二）病历检查；（三）实地检查；（四）考试、提问。三、评审方法及要求第18页/共70页

涉及病历检查的内容较多，抽查－123份病历，共144分。

1.核心制度的落实---内外科归档病历各6份2.综合评价病历质量：运行病历---内、外科系统各3个科室，每个科室抽查3份。归档病历---内、外科系统共20份，其中死亡病例3-5份。3.其它检查项目涉及病历：◆抗菌药物的临床应用--20份使用抗菌素病历。◆临床用血--20份用血的病历。◆新技术项目、有创诊疗技术的记录◆各专科检查--重症医学科、产科◆门诊病历◆急诊科留观病历◆知情同意书抽查20份◆护理记录15份三、评审方法及要求第19页/共70页

病历检查的标准――《病历书写基本规范》（2010版）检查的范围――正式评审前一年。三、评审方法及要求第20页/共70页提问：1.各级工作人员、科室质控人员的岗位职责2.13项核心制度。

3.管理工作医院质量管理指标、病历书写与管理、院感、输血管理要求、职业防护要求、医院内非医疗因素应急的处置等。4.国家颁布的医疗管理相关法律法规。

……

……

……三、评审方法及要求第21页/共70页目录医院评审意义和背景

1医院评审的内涵

2评审方法与要求3医疗质量管理与评审4迎接医院评审的准备

5第22页/共70页四、医疗质量管理与评审医疗质量管理与持续改进的重点要求第23页/共70页一、医院有健全、有效开展工作的院－科二级质控管理体系。

1.医院各类医疗质量管理组织；

2.科室质控组织及管理工作。二、病历书写的符合《病历书写基本规范》，持续改进、提高病历的内涵质量。四、医疗质量管理与评审第24页/共70页四、医疗质量管理与评审三、医疗技术管理。四、医疗纠纷的管理。五、医疗安全目标。六、重点科室的建设与管理第25页/共70页医院层面：

1.医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责明确。包括医院医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等。

2.医疗质量管理各职能部门（每季度）、科室（每月）对医疗质量和医疗安全进行检查、反馈、整改措施和改进、落实的记录。多部门协调解决问题的制度、会议记录、会议决议、执行的情况等。

开会的方式与记录1、院－科二级质控管理体系第26页/共70页

3.制定医疗质量管理和持续改进方案和各类规章制度，一定要有修订时间，分类装订。

《医院管理年实施方案》

《医疗质量万里行实施方案》

《贵州省三级综合医院评审标准》国家卫生部系列文件1、院－科二级质控管理体系第27页/共70页

4.完善与持续改进医疗核心/医疗安全制度。重点看是否结合本院情况扩展的内容。规章制度和各级人员岗位职责是医院管理的根本大法，是医疗质量管理与持续改进的基础。规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保证。◆在国家法律法规框架下；◆结合医院实际情况（不是照搬、更不是抄袭）；◆具有实用性、可操作性。1、院－科二级质控管理体系第28页/共70页医疗质量管理核心制度－13项是基础医疗质量管理制度医疗风险预警医疗技术管理围手术期管理医疗安全－病人安全目标医院应急管理1、院－科二级质控管理体系第29页/共70页核心制度－交接班制度：

交班的重点？接班的重点？危重病人必须－口头交、记录本交、床旁交！交接班记录本的书写－新病人、危重病人、手术病人的标识！－与病历记录、危重病人登记的一致性！

1、院－科二级质控管理体系第30页/共70页核心制度－危重病人抢救制度：

1.抢救工作首诊责任；

2.向上级医师、医院职能科室的汇报；

3.抢救药品、设备的准备。

1、院－科二级质控管理体系第31页/共70页核心制度－会诊制度：

会诊医师资格会诊的条件会诊的过程会诊时限要求会诊前准备工作会诊类别不同的要求（院内、科内、科间、院外）

……

1、院－科二级质控管理体系第32页/共70页核心制度－病历书写与管理制度：

1.病历书写，突出基本规范、要求。

2.病历管理，突出病历记录本的管理，防止丢失、损坏。特别是病区对病历的管理流程。1、院－科二级质控管理体系第33页/共70页院－科二级质控管理的第二部分：临床、医技科室质控管理

1.医院文件

2.科室质控管理小组人员名单（5－6人）及其分工，职责明确。工作内容要有支撑记录。1、院－科二级质控管理体系第34页/共70页

科室质控管理小组，是针对科室医疗质量与安全进行管理的组织。

1.科室质控组织及分工；

2.工作制度、职责；

3.质控人员能履行各自的工作职责；

4.科主任作为科室质控第一责任人，每月组织召开科室质控会议，定期对质量问题进行自查、分析，并能结合职能部门反馈的质量问题，落实、整改。1、院－科二级质控管理体系第35页/共70页科室质控管理工作需熟记的：

1.质控人员自身的职责；

2.质控工作的支撑记录；

3.科主任必须熟悉本科室医疗绩效重要指标：标准指标－－－实际指标如：平均住院日、药品比例、院内感染率、病床周转率……1、院－科二级质控管理体系第36页/共70页

科室质控会议每月至少一次，对科室管理一个月中的各种问题进行总结、分析，体现科室对医疗质量和医疗安全持续改进的过程。科室质控管理小组会议记录本，要针对一个月中的各种问题进行总结、分析，拟出整改意见及具体的措施，上一个月整改情况进行总结（整改结果），及处罚情况的相关记录。

1、院－科二级质控管理体系第37页/共70页

每月总结的主要内容1.本科室各项医疗指标完成情况的总结；2.医院各职能部门反馈的问题（输血、院感检查等）；3.医务部质控科反馈的病历书写中存在的问题（终末病历、运行病历）；4.抗菌药物临床使用中的问题；5.重大手术、申报新技术项目的准备或实施情况。非计划再次手术病例的讨论安排；1、院－科二级质控管理体系第38页/共70页5.护士长反馈有关护理质量问题；6.重要法律法规、业务学习的安排。如：死亡病例讨论、疑难病例讨论等；7.节假日值班、突发事件紧急替补安排；8.核心制度执行中出现的问题；9.本科室发生医疗纠纷与科室不良事件的总结、分析、讨论与整改措施。包括输血反应、药物不良反应等；10.科室奖罚情况（被处罚人签名等）的记录；11.上月总结问题的整改情况。1、院－科二级质控管理体系第39页/共70页与核心制度相对应的记录本（规定动作）：医师交接班本疑难病例讨论死亡病例讨论术前讨论科室运行病历检查记录（环节质量）1、院－科二级质控管理体系第40页/共70页2.病历质量评审对病历的基本要求：病历书写的基本格式与内容符合《病历书写基本规范》，持续改进、提高病历的内涵质量。第41页/共70页病历的质量管理与监控第一步：以2010版《病历书写基本规范》为框架，制订适合自己医院情况的评分标准，规范病历书写行为。病历检查中单项否决与重大缺陷项目，是根据国家相关法律法规、将导致医疗纠纷与形成法律责任的重要内容为依据的判定方法而制订。2.病历质量第42页/共70页◆终末病历终末病历评价总分为100分，甲级病历≥90分，乙级病历76分-89分，丙级病历≤75分。◆运行病历运行病历总分为85分，甲级病历≥76分，乙级病历65分-75分，丙级病历≤64分。2.病历质量第43页/共70页

第二步：开展不同层面的培训；第三步：医务科（终末、运行）、科室（运行）均应进行检查，促进病历质量的提高；第四步：医务科向科室反馈检查的情况；

第五步：科室将整改情况反馈给医务科，医务科根据反馈情况进行处罚；第六步：医务科检查整改落实的情况。2.病历质量第44页/共70页质量管理PDCA的循环方式

第一步制订标准、培训第二步落实、执行第四步反馈、处理整改第三步检查医务科：标准条款每一步都有支撑的材料！处理的方式－公示、经济处罚第45页/共70页1.核心制度的落实---内外科归档病历各6份2.综合评价病历质量：运行病历---内、外科系统各3个科室，每个科室抽查3份。归档病历---内、外科系统共20份，其中死亡病例3-5份。3.其它检查项目涉及病历：

◆抗菌药物的临床应用--20份使用抗菌素病历。◆临床用血--20份用血的病历。

◆新技术项目、有创诊疗技术的记录◆各专科检查--重症医学科、产科◆门诊病历◆急诊科留观病历◆知情同意书

一份乙级病历扣3分！2.病历质量第46页/共70页综合评价病历质量核心制度的落实、抗菌药物的临床应用、临床合理用血、有创诊疗技术、知情同意书的签署、术前讨论、手术记录、手术安全核查、诊疗规范，……

病历书写不能有低级错误。2.病历质量第47页/共70页2.病历质量外科病历进行综合评价：①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。②发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；③大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分；④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分；⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分；⑥手术待床日应<3天，每超过一天扣0.5分；第48页/共70页评审检查病历：

重大手术病例新技术项目病例危重抢救病例疑难讨论的病例死亡病例2.病历质量重点内容：

1手术安全核查２术前小结３术前讨论（手术风险）４手术记录５术后连续三天病程录第49页/共70页2.病历质量3.其它检查项目涉及病历：

◆抗菌药物的临床应用--20份使用抗菌素病历。

分级管理、Ｉ类手术切口使用抗菌药物的选择和用药方法、特殊类抗菌药物的控制。

◆临床用血--20份用血的病历。

用血申请、输血同意书、用血批准、输血适应症、病历中有关输血反应、输血评估的记录。

第50页/共70页2.病历质量◆新技术项目、有创诊疗技术的记录◆各专科检查--重症医学科、产科◆门诊病历◆急诊科留观病历◆知情同意书第51页/共70页

我们要把规范病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈。认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。2.病历质量第52页/共70页新技术项目的基本概念：首次在本院实施的医疗技术，均可认定为新技术项目，包括诊疗方法、医技科室的检查方法等。要求：二级医院每年至少有二－三项新技术项目应用于临床。协助医务科完成资料的准备工作。3.医疗技术管理第53页/共70页

1.医疗技术管理符合国家有关规定：落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立医疗技术损害处置预案及风险预警机制，并组织实施；对本院开展的内镜诊疗技术实施准入规范化管理。加强对有创诊疗技术的管理。

2.新开展的医疗技术进行全程追踪管理和评价；

3.建立新技术档案。

4.制定手术分级管理具体实施细则和管理办法。3.医疗技术管理第54页/共70页4.医疗纠纷的管理医疗纠纷的处理、总结、整改，及其资料的完善。整个处理过程，要体现在科室的质控管理中。每月的科室质控管理总结会上，要有相应的记录。第55页/共70页5.医疗安全目标1.医疗服务的关键环节，腕带的实施、危机值报告制度、危重病人管理、输血与有创诊疗操作、COPDD的检测等。2.职业防护－艾滋病的职业防护。3.病人安全－影像科对病人的人性化关怀，非医疗因素引起的意外伤害事件的防范。第56页/共70页4.围手术期管理加强围手术期管理，认真执行手术分级制度。实施手术安全核查制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。5.医疗安全目标第57页/共70页

5.服务的流程－危重病人的转送流程：重症哮喘的病人经急诊科抢救后，送往重症医学科由谁负责送病人？抢救药品的准备电梯的准备重症医学科的接诊重症病人达到急诊科时，由谁接到抢救室？

……5.医疗安全目标第58页/共70页涉及的问题：先通知重症医学科做好准备工作设置专用电梯电梯门口由重症医学科医护接诊病人氧气、抢救药物的准备……抓细节管理--医疗质量的管理、流程、应该由谁做？怎样做？5.医疗安全目标第59页/共70页进一步加强重点科室建设：

重症医学科、急诊科、产房、病理科、医院感染管理科、消毒供应室等重点科室的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。6.重点科室的建立与管理第60页/共70页急诊科、重症医学科的技能要求:

CPR、除颤仪、临时起搏器、深静脉穿刺、动脉穿刺、呼吸机的使用……6.重点科室的建立与管理第61页/共70页四、医疗质量管理与评审医务科的准备工作：