胆管癌晚期护理查房

胆管癌晚期护理查房胆管癌晚期护理查房胆管癌晚期护理查房胆管癌晚期护理查房根本资料姓名：李开英床号：23床性别：女年龄：79岁职业：农民婚姻：已婚民族：汉入院时间：2018-6-49:4022021/1/12根本资料姓名：李开英床号：23床性别：女年龄：79岁职业：农民婚姻：已婚民族：汉入院时间：2018-6-49:402021/1/123

护理查体生命体征：T：36.4，P:80次/分，R：20次/分，BP：110/83mmHg，一般情况:神志清楚，精神状态差，消瘦，纳差,乏力，全身皮肤巩膜无黄染，腹部平，全腹无压痛，无反跳痛，无镇水音。胆囊未触及，肝脾未触及，肝区轻叩击痛。肠鸣音低顿，全身未及浅表淋巴结。2021/1/124

病情介绍病人主诉：胆管癌术后2+年，伴消瘦、纳差1+月。现病史:2+年前，患者无明显诱因出现黄疸、纳差，在岳池县人民医院检查，考虑“胆管癌〞，并行手术治疗(详细不详)，术后未予以放化疗等。1+月前，患者开场出现消瘦，纳差，乏力，进食后出现明显反酸、呃逆、干呕，伴腹胀，进展性消瘦，无水肿，无高热，无腹痛、腹泻等，半月前在岳池县人民医院住院治疗经治疗稍好转后出院，出院后患者上述病症仍反复，现为求进一步治疗，今至我院，门诊以“食道Ca〞收入我科住院治疗。入院症见:神清神萎，消瘦，纳差，反酸、呃逆、呕吐，腹胀，乏力、心累，语声卑微，面色苍白，二便少。此次发病来体重下降约5KG。有“高血压〞病史10余年，测得血压最高为170+/mmHg,口服“丹参片、珍菊降压片、普利类(详细不详)〞药物治疗，平素血压控制不详。2021/1/125

病情介绍既往史：否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎，慢支炎病史，否认结核病史等，否认药物食物过敏史。个人史：生于四川岳池，无烟酒不良嗜好婚育史：适龄结婚，育2子一女，配偶已故。家族史：否认家族中有类似病症遗传性，传染史。2021/1/126辅助检查床旁心电图:窦性心律，非特异性ST-T改变。随机血糖:11.2mmo1/L。人民医院上腹部增强CT(CT0124177):胆管癌术后:1)肝门部软组织肿块影，与胰头、十二指肠球部分界不清，其以上层面肝内胆管轻度扩张，增强扫描明显不均匀性强化，考虑肝门部胆管肿瘤性病变复发或其他，请结合临床及相关检查，2)胆囊未显示，3)感左叶内段稍低密度结节影，转移或其他，4)食管下段胃粘膜影响增强扫描明显强化，考虑食管裂孔疝2018年05月23日岳池县人民医院上消化道造影(影像号:DR0147603):慢性胃炎表现，胃潴留。2尿酸测定：875UMOL/L〔150-360〕↑

2021/1/127初步诊断:中医诊断:胆管癌病(痰瘀互结、气阴耗伤证)西医诊断:胆管癌术后胃潴留营养不良综合征2021/1/128

病人心理状况入院后心里消极，心情低落，目前正在恢复中。建议家属在生活中，治疗中多给与关心照顾，养成良好的习惯。2021/1/129

诊疗计划1.内科护理常规。一级护理，暂禁食禁饮，胃肠减压。2.完善三大常规，生化检查等相关检查。3.予以监测血压，营养支持，增强免疫力，补液及对症处理。2021/1/1210

护理诊断1营养失调,低于机体需要量与肿瘤所致的高代谢状态摄入减少及吸收障碍有关。2自理缺陷，与体质虚弱，引流导管的放置有关。3活动无耐力，与体质虚弱有关。4焦虑，与长期住院有关。5有皮肤完好性受损的危险，与长期卧床有关6胃肠减压管护理知识缺乏。2021/1/1211

护理措施营养失调：低于机体需要量，与患者进食后出现明显反酸、呃逆、干呕，伴腹胀。

医嘱给于暂禁食禁饮，减少胃肠道刺激。

维持水、电解质和酸碱平衡，遵医嘱准确给予静脉输液。护理评价：患者可少量饮水2021/1/1212

护理措施自理缺陷

于体质虚弱、胃肠减压管的放置有关。

①经常巡视病人，理解病人所需时满足病人需要.②指导病人家属并协助病人床上活动，注意保护病人平安，如坐便器的使用。护理评价：2018.06.09。14：00静脉补液维持营养代谢，电解质平衡后患者可自行床上翻身，仍要协助床旁如厕。

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护理措施活动无耐力①向病人讲解适当活动的必要性。②指导病人合理制定活动方案，防止过度疲劳。③限制探视，保持病人每天充足的睡眠。④鼓励并指导病人消除紧张恐慌情绪，积极战胜疾病。护理评价：14：00胃肠减压引流术后2天，由于腹胀纳差未完全改善，病人卧床，四肢活动无耐力。2018.06.0910：00胃肠减压引流术后5天，腹胀纳差病症较前改善，可少量饮水，仍然卧床。2021/1/1214

护理措施焦虑主动介绍管床医生和护士尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

耐心倾听病人诉说，查明原因并进展心理疏导。

护理评价：2018.6.0910：30患者焦虑较入院时稍缓解。2018.6.1016：00胃肠减压引流术第6天，时有腹部胀满，经对症处理后病症改善，焦虑减轻。2018.06.1114:00胃肠减压引流术后一周，腹部不适病症较前有所改善，焦虑明显减轻。2021/1/1215

护理措施皮肤完好性受损①评估并防止病人皮肤易破损的原因。②保持皮肤的清洁，保持床单位的整洁，嘱病人家属用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓挠。③假设瘙痒难忍可遵医嘱使用外用药物，如炉甘石洗剂。④协助患者勤翻身，加强安康宣教，告知患者家属勤翻身的必要性。必要时给于压疮贴贴于易受压皮肤处。护理评价：2018.06.088：30患者皮肤完好无红肿压疮。2018.6.0908:00胃肠减压引流术后5天,催促患者可自行翻身，加强按摩受压皮肤，无压疮形成。2021/1/1216

护理措施引流管的护理1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态②保持引流管道的通畅：a、活动及翻身时防止牵拉引流管。b、鼓励患者及变换体位，以利于引流液的流出。③观察和记录：观察引流液的量、颜色和性状，准确记录，以利于及时观察病情变化。④严格遵守无菌操作原则：定时更换引负压流瓶，更换时，夹闭管道，以免逆流引起感染。2.胃肠减压期间，注意观察患者水、电解质及胃肠功能恢复情况。3.留置胃管期间加强患者的口腔护理，保持口腔清洁。4.胃肠减压期间遵医嘱禁饮和禁食。上午10:45患者诉腹胀，呃逆，反酸，进食加重，遵医嘱给于胃肠减压，禁食禁饮，引流出咖啡色胃内容物200ml并定时夹闭开放。〔夹闭两小时，开放半小时〕2018.6.710：20胃肠减压第三天，引流导管引流出少量液体，患者仍感腹胀，反酸，遵医嘱给于生理盐水200ml冲洗胃部后引流出大量咖啡色胃内容物。2018.6.89:00第4天，引流导管通畅固定在位，引流液较前明显减少，颜色较浅。定时夹闭开放。2018.6.9患者可自行翻身,诉病症较前好转.2021/1/1217

疾病相关知识介绍

胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。胆管癌好发于50~70岁的中老年人，60岁左右最多，为老年性疾病。由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现，不易引起病人及医生的重视。早期临床病症为非特异病症：纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽的病症和体征。最使病人注意的是进展性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降，这是特征性的临床征象。2021/1/1218胆管癌的护理1.注意饮食的调节：胆管癌病人因胆汁排泄不畅影响食物的消化和吸收，特别是对脂肪性食物更难消化，肝内胆管癌病人常表现为纳呆、食少、腹胀、大便不调。胆管癌患者应选择易消化吸收并富有营养的食物，如新颖水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁烟酒，多饮开水。2.心理护理：情绪因素对肝内胆管癌疾病的开展和治疗效果及预后都有着重要关系。医护人员应鼓励胆管癌病人保持愉快的心态，医`学教育网搜集整理树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在才能，使得肝内胆管癌患者可以积极配合治疗，进步效果。3.患肝内胆管癌的病人静卧休息时应保持舒适的卧位：一般以左侧卧位、仰卧位为佳，以防胆囊部位受压。4.鼓励胆管癌病人做些力所能及的事：以转移不良情绪，自我调理心态，如练气功、漫步、听科普知识，做到动静结合。5.亲密观察：观察肝内胆管癌病人的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，防止合并症的发生。2021/1/1219胆管癌患者的安康宣教1.养成良好的饮食习惯，少食多餐。进食清淡、易消化的食物，少食油腻的食物。2.适当进展体育锻炼，防止劳累和受凉。3.遵医嘱定期复诊，如出现腹痛、恶心、呕吐以及伤口红、肿、热、痛等病症时，应及时就诊。2021/1/1220

浅咖啡色胃内容物

2021/1/12212018-6-10白色胃内容物2021/1/12222021/1/1223

胃肠减压知识拓展胃肠减压是将胃管从口腔或鼻腔插入，连接一次性胃肠减压器，在负压和虹吸原理的作用下使胃内容物引出患者体外的一种方法。此方法可将胃肠道内的气体或液体吸出来，降低胃肠道内压力，减少胃肠膨胀程度，改善胃肠壁血液循环，促进胃部伤口的愈合和功能的恢复。一,目的1.解除或者缓解肠梗阻所致的病症。2.进展胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝合口张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。二适应证1.肠梗阻、急性胃扩张患者行胃肠减压可减轻胃肠道内压力和膨胀程度，减轻呕吐和腹痛的病症。2.对胃肠道穿孔者，可防止胃内容物经破裂口继续漏入腹腔，减轻腹痛和全身中毒病症。3.术后行胃肠减压可减轻腹胀，降低腹腔压力，减少胃肠道吻合压力，有利于切口愈合。三禁忌证食管狭窄、严重的食管静脉曲张、食管和胃腐蚀性损伤、支气管哮喘等禁用。2021/1/12242021/1/12252021/1/12262021/1/12272021/1/12282021/1/12292021/1/12302021/1/12312