普外科科室医疗质量持续改进记录

医疗质量持续改进记录

资

料

汇

编

年度：2017年9月

科室：普外科

目录

一、科室质量与安全管理小组成员与职责.......................3

二、2017年度科室质量管理工作计划..........................4

三、每月医疗质量管理控制重点...............................5

四、2017.9月份医疗质量与安全管理持续改进记录...............6

(-)科室负荷、效率、质量与安全指标完成情况................................6

(-)医疗核心制度执行情况..................................................9

附：核心制度执行情况特殊质控指标分析：...................................9

(三)、医疗质量与安全分析.................................................10

1、本月质控重点：住院患者平均住院日....................................10

2、重点病种管理........................................................11

3、手术质量管理及重点手术..............................................11

4、不良事件分析........................................................14

5、单病种质量分析......................................................15

6、临床路径分析........................................................15

7、合理用药医疗质量分析................................................17

8、输血质量分析........................................................19

9、病历质量分析........................................................20

10、感控指标分析.......................................................21

11、护理质量分析........................................................22

12、医疗安全投诉处理情况分析............................................24

13、其他事项综述........................................................24

14、本月整改措施........................................................24

五、普外ni科内质量与安全管理持续改进会议记录.............29

2

一、科室质量与安全管理小组成员与职责

（一）组织架构

略

（二）责任分工

科主任为科室质量与安全管理第一责任人，各成员应有明确的分工,

并负责相应管理类别、事项的资料盒（如医护联络员、院感兼职人员、设

备联络员等）。

科室质量与安全管理小

组

医疗医院手术合理输血单病临床护理病案设备

不良感染质量：用药质量种管路径质；止质量管理

事件管理安全管理管理理管理管理管理

管理管理

联络联络联络联络联络联络联络联络联络联络

口口口员：员：员：员：

贝：员：贝：员：贝：员：

3

二、2017年度科室质量管理工作计划

一、积极参加三甲创建工作，争取2017年度门诊人次、住院人次、业务收入、个人收入均增长10%,全年

无重大医疗事故。

二、加强医疗与质量安全管理，争取完成以下指标：

序号项目科室目标医院目标

1住院平均住院日W10天W10天

2输血治疗知情同意书签署率100%100%

3^10%

院感漏报率W10%

4洗手方法正确率295%295%

5临床路径入径率：250%250%；

入径后完成率：270%270%

6清洁手术预防使用抗菌药物时机合理率290%290%

7医疗新技术、新业务伦理审查率100%100%

8急救类、生命支持类设备完好率100%100%

9一类切口预防性使用抗生素比例W5%W5%

10住院患者抗菌药物使用率W20%W20%

11DDD值W15W15

12病床使用率90%-93%90%—93%

13入出院诊断符合率>95%295%

14住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例230%230%

15住院终末病历甲级率>90%290%

16手术安全核查率100%100%

17药品费用占总收入比39%^35%

18入院24小时跌倒/坠床风险评估率、发生率100%><0,0035%100%、<0,0035%

19输血病程记录合格率290%290%

三、教学：加强师资培训，教学查房，小讲课，开展全科医师培训及住院医师规范化培训，完成医院规培

任务及科室人才发展规划。

四、加强科研立项，论文撰写。

4

三、每月医疗质量管理控制重点

一月份：住院平均住院日W10天

二月份：一类切口预防性使用抗生素比例W5%

三月份：药品费用占总收入比39%

四月份：DDD值W15

五月份：住院终末病历甲级率290%

六月份：临床路径入组率：＞50%,入组后完成率：^70%

七月份：手术安全核查率100%

八月份：住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例230%

九月份：住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例230%

十月份：院感漏报率W10%

H^一月份：入院24小时跌侄1/坠床风险评估率100%、发生率〈0.0035%

十二月份：入出院诊断符合率295%

（注：1、此页可用笔填，也可粘贴打印版；2、月质量管理控制重点参照医务部下发的月质量管理控制重

点，各科可以在此基础上增加科室需要监管的重点内容。）

5

四、9月份医疗质量与安全管理持续改进记录

(一)科室负荷、效率、质量与安全指标完成情况

项目目标值7月8月9月10月11月12月数据源

1、2杏本监测指标

(1)平均住院日W1098.788.97病案首页系统

(2)药占比39.9734.234.3

39%信息HIS报表

%5%2%

(3)门诊人数无信息HIS报表

(4)出院人数>5%167病案首页系统

⑸死亡例数0000病案首页系统

(6)死亡率0000病案首页系统

(7)3、4级手术例数无手麻系统

(8)3、4级手术率无50%计算

(9)手术死亡例数0000病案首页系统

(10)非计划再次手术例数科室统计、医

下降000

务部发布

(11)非计划再次手术率下降000计算

(12)手术后并发症例数

000病案首页系统

0.1%

(13)抢救例数0000病案首页系统

(14)抢救成功次数-100%--病案首页系统

(15)抢救成功率100%100%--病案首页系统

2、重点病种

病种1：恶性肿瘤术后化疗

(1)总出院例数656539病案首页系统

(2)死亡例数000病案首页系统

(3)30日内非计划再住院

000病案首页系统

例数0.32%

(4)平均住院日7.066.517.97病案首页系统

(5)平均住院费用821789127532

病案首页系统

.29.27.49

病种2：结节性甲状腺肿

(1)总出院例数435病案首页系统

(2)死亡例数000病案首页系统

(3)30日内非计划再住院

000病案首页系统

例数

(4)平均住院日10.3

8.758.8病案首页系统

3

(5)平均住院费用159319221806

病案首页系统

8.090.598.26

病种3乳腺恶性肿瘤

6

(1)总出院例数376病案首页系统

(2)死亡例数000病案首页系统

(3)30日内非计划再住院

000病案首页系统

例数

(4)平均住院日17.520.1

22病案首页系统

97

(5)平均住院费用294627393031

病案首页系统

0.32.875.02

3、重点手术

重点手术1：甲状腺癌联合

根治术

(1)总例数163318病案首页系统

(2)死亡例数000病案首页系统

(3)非计划再次手术例数000病案首页系统

(4)平均住院日11.612.010.8

病案首页系统

939

(5)平均住院费用178420031943

病案首页系统

2.793.948.27

重点手术2：乳腺癌改良根

治术

(1)总例数376病案首页系统

(2)死亡例数000病案首页系统

(3)非计划再次手术例数000病案首页系统

(4)平均住院日17.520.1

22病案首页系统

97

(5)平均住院费用294627393031

病案首页系统

0.32.875.02

重点手术3：乳房病损切除

术

(1)总例数-3826病案首页系统

(2)死亡例数-00病案首页系统

(3)非计划再次手术例数-00病案首页系统

(4)平均住院日-8.668.62病案首页系统

(5)平均住院费用75087723

-病案首页系统

.43.81

4、1曲床路径管理

路径管理1:乳腺癌渐飞软件报表

(1)入组率%50%33%55%50%渐飞软件报表

(2)入组完成率%70%100%100%100%渐飞软件报表

路径管理2：急性乳腺炎渐飞软件报表

(1)入组率％50%0%0%0%渐飞软件报表

(2)入组完成率%70%()。00%0%渐飞软件报表

5、患者安全指标

7

(1)压疮例数0000病案首页系统

(2)跌倒例数0000病案首页系统

(3)医源性气胸人数0000病案首页系统

(4)医源性意外穿刺或撕

0000病案首页系统

裂伤人数

(5)手术过程中异物遗留

0000病案首页系统

的例数

6、合理J用药(抗菌药物)

(1)药占比％39.934.234.3

39%信息HIS报表

7%5%2%

(2)住院患者抗菌药物使5.565.75

W20%13%药学部数据

用率%%%

(3)抗菌药物使用强度DDDW157.965.93.48药学部数据

(4)I类切口抗菌药物使2.671.37

W5%0%药学部数据

用率先%%

(5)限制类抗菌药物微生

工50%25%40%0%药学部数据

物送检率％

(6)特殊类抗菌药物微生

工80%100%0%0%药学部数据

物送检率％

7、输血噌f理

(1)输血前检查合格率%100%100%100%100%输血科数据

(2)输血知情同意合格率%100%100%100%100%输血科数据

(3)输血反应发生率外无0%0%0%输血科数据

(4)用血适应症合格率％工90%100%100%100%输血科数据

8、院感控制

(1)医院感染发生率外0.460.470.47

<10%信息HIS报表

%%%

(2)医院感染漏报率％无000信息HIS报表

(3)洗手方法正确率外100%100%100%100%科室统计

(4)手卫生依从性100%65%68%80%

9、病案质量

(1)病案甲级率99.398.199.4

呈90%病案室数据

7%8%2

(2)丙级病历数0.631.820.58

0病案室数据

%%%

(3)病案7个工作日归档

100%100%100%100%病案室数据

率

10、不良事件管理

(1)不良事件报告例数科室统计、医

10400

务部发布

(2)I级不良事件例数科室统计、医

0000

务部发布

11、医疗投诉管理

8

(1)投诉例数科室统计、医

0000

务部发布

(2)处理完成例数科室统计、医

0000

务部发布

12、其彳也

(1)疑难病例讨论例数无110科室统计

(2)死亡病例讨论例数无000科室统计

(3)危急值报告例数-500科室统计

(4)住院超过30患者讨论

-0100%50%科室统计

例数

(5)重大手术审批例数科室统计、医

-000

务部发布

手术安全核查率

(6)80%

(-)医疗核心制度执行情况

普外三9月份医疗质量与安全管理持续改进记录

(-)医疗核心制度执行情况

项目优良差项目优良差

首诊负责制V查对制度V

三级医师查房制度V病历质量管理制度V

会诊制度V医师值班与交接班制度V

分级护理制度V临床用血审核制度V

疑难病例讨论制度V死亡病例讨论制度V

危重病人抢救制度医疗新技术和新项目准入制度V

手术分级管理制度V抗菌药物分级管理制度V

术前讨论制度V危急值报告制度V

手术安全核查制度信息安全管理制度V

1.原因分析：医疗核心制度管理中，病理管理制度执行较差，分析原因：①管床医师对病例质量管理

不够重视；②缺授权委托书导致丙级病历一份；

2.整改措施：①加强科室病历质量管理培训；②加强丙级病历原因分析及整改。③管床医师仔细审查

病历，避免丙级病历发生。

9

危急值制度分析

1月2月3月4月5月6月7月8月9月

危急3例3例7例4例5例4例5例2例0例

值数

情况白细胞低白细胞低细菌（多白细胞过PT延长4细菌（多PT延长1纤维蛋白

说明下2例；血下3例重耐药低3例，例；血糖重耐药例；细菌原异常

钾过高1例菌）感染2心电图异过低1例菌）感染3（多重耐低钾血症

例；血红常1例例；白细药菌）感

蛋白低下胞过高1染1例；

1例;血钾白细胞过

低下2例；低2例：

白细胞过白细胞过

高1例高1例

2017.1・9月危急值数

10

12

X

I0

X

8

6

4

2

0

也场延1延延

趋咻咻咻

用

栅箍3皿困

置脸首崛酒

自同白

噩日

-[n

情况

数据

(1)

低、

胞降

：白细

别是

位分

前5

，排名

2例

例数3

值总

危急

发生

月份

1-9

17年

①20

。

过低

、血钾

过高

细胞

、白