中保协人身保险理赔考试要点

保险合同最根本的原则：诚信原则保险代理人：根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权范围内代办业务的机构或个人。保险经纪人：基于投保人的利益，提供中介服务，并依法收取佣金的机构。寿险定价三要素：预定利率、预定费率、预定死亡率分期缴费的保险合同的现金价值产生自交足2年以上保费后保险公司开业时最少要有2亿元人民币的资本分红产品的红利来源于：一差（利差）、二差（利差、死差）、三差（利差、死差、费差）、多差（全部盈余）人身保险按实施方式分类：强制人身保险（社保）、自愿人身保险人身保险理赔工作原则：从实原则（保险事故、判断责任）、公平原则、效率原则、依法原则保险金申请人应该是享有保险金请求权的人，即受益人本人或其监护人理赔审核结论包括：正常赔付、协议赔付、拒绝赔付、解除合同保险公司与被保人或受益人达成赔偿或给付保险金协议后10日内，履行赔偿给付义务，对于不属于保险责任的，应自作出核定之日起3日内，向被保险人或受益人发出拒绝给付或赔偿保险金的通知书并说明理由。身故保险金申请人为保险合同约定的身故受益人；重疾、医疗、残疾、失能、长期护理保险的理赔申请人为被保险人本人。意外指：外来的、突然的、非本意的、非疾病的身故理赔类型：疾病身故、意外伤害身故、自杀身故、宣告死亡疾病身故应重点审核是否存在违反告知义务的存在残疾是指永久丧失全部或部分劳动能力或身体器官机能理赔工作中常运用到的残疾鉴定属于法医鉴定的范畴世界上医疗保险主要四大类型：全民、社会、商业、储蓄保险模式日常生活活动简称ADL，应用最广的PADL评定方法是Barthel指数。21•常用的PADL评定方法有BartheI扌旨数、Katz指数、Pulses、修订的Kenny自理评定身故保险的除外责任：被保人在合同成立之日起或恢复效力之日起2年内自杀，但自杀时无民事行为能力人的除外自杀必须以被保险人有意识能力为前提只有投保人的故意违法行为才属于法定的除外责任，故意的合法行为（如执行死刑）或过失的违法行为（如正当防卫致死）都不属于法定的除外责任。保险医学的特征：综合性、实用性、发展性保险医学与临床医学的区别：研究对象不同、研究组不同、研究内容不同、研究方法不同、对成本的考量不同、对重大疾病定义使用不同保险医学与临床医学的联系：二者都为医学范畴、都为应用医学、相辅相成国际疾病分类（ICD）依据疾病的4个特征进行分类：病因、解剖部位、病理、临床表现遗传性疾病分5类：单基因、多基因、染色体、线粒体、体细胞细胞遗传学的检查适用于：染色体异常综合征的诊断生化检查是临床诊断单基因遗传病的首选方法疾病分类：器质性疾病、功能性疾病人体九大系统：神经系统、运动系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、免疫系统哮喘的临床分期：急性发作期、慢性持续期、临床缓解期慢支：除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上慢支、哮喘理赔重点审核：医疗费、住院天数、是否为投保前疾病急性肝炎：潜伏期15-45天，平均25天，总病程2-4个月，分黄疸前期、黄疸期、恢复期慢性肝炎临床可分为轻、中、重度三种重型肝炎可分为：急性、亚急性、慢性肝损伤以丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶ALT）升高为主，若门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶AST）明显升高，表示干细胞严重坏死重症肝炎，可出现胆酶分离42•抗-HAV-IgM阳性：HAV近期感染43.抗-HAV-IgG阳性：既往感染，已有免疫力44•乙肝大三阳（1、3、5阳性）:表面抗原HBsAg、e抗原HBeAg、核心抗体HBC阳性乙肝小三阳（1、4、5阳性）:表面抗原HBsAg、e抗体HBeAb、核心抗体HBC阳性消化性溃疡指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡消化性溃疡上腹疼痛的特点：长期性、周期性、节律性内镜检查是确诊消化性溃疡最直接方法十二指肠溃疡的疼痛发生于两餐之间，持续至下餐进食或服抑酸药物后。（饿痛）胃溃疡疼痛常在餐后1小时发生，1-2小时后缓解，至下次进食后再次发生。（饱痛）胃大部切除术是我国治疗胃溃疡常用的手术方法高血压可分为继发性和原发性。正常收缩压100-140，正常舒张压60-90正常人空腹血糖＜6.1,餐后2小时血糖＜7.8糖尿病：任意时刻血糖〉11.1或空腹血糖空腹血糖损伤：血糖6.1-6.9；糖耐量损伤：餐后2小时血糖7.8-11.1糖化血红蛋白：反映近2个月的平均血糖水平。糖化白蛋白：反映近1-3周平均血糖水平子宫肌瘤（又称纤维肌瘤、子宫纤维瘤、子宫平滑肌瘤）是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。最常用B超检查发现。精神病包括：精神分裂症、躁狂/抑郁行精神病、更年期精神病、偏执性精神病、情感性精神障碍精神病的异常表现：性格改变、行为异常、言语异常。最主要的治疗手段：药物健康险产品通常会把精神病列为除外责任，保险人也会拒保心理障碍包括：强迫症、焦虑症、恐怖症、疑病症、精神衰弱地方病可分为：化学元素性地方病、生物源性地方病生物源性地方病的治疗：杀死宿主（根治措施）、杀死媒介（重要措施）、消毒（重要手段）、预防接种消毒包括：疫源地消毒、预防性消毒、随时消毒、终末消毒职业病的特点：病因明确、病因多可定量检测、很少出现个别病历、大多数职业病目前尚无特效治疗办法、只能对症处理、发现越晚疗效越差传染病分类：甲类（2种），乙类（26种），丙类（11种）甲类（强制管理传染病）：鼠疫、霍乱乙类（严格管理传染病）：传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽、流行性乙型脑炎、肺结核、血吸虫病、疟疾、登革热、甲型H1N1流感。丙类（监测管理传染病）：流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、感染性腹泻、手足口病现代重大疾病保险起源于1983年的南非从理赔角度讲，重疾险按保障内容可分为：标准风险型、特点风险型。按给付方式分：单次给付型、多次给付型。按保障期限分：短期保障型、长期保障型良性肿瘤又称瘤，是指某种组织的异常增值，形成肿块，渐渐增大、膨胀生长，增大后可压迫器官，影响器官的功能。恶性肿瘤又称癌或肉瘤。恶性肿瘤的发展阶段：癌前病变、非典型增生、原位癌、浸润癌。非典型增生：细胞增生并出现异型性，但还不能诊断为恶性的情况。原位癌（又称浸润前癌、0期癌）：癌细胞只出现在上皮层内，而未破坏基底膜或侵入其下的间质或真皮组织，更没有发送浸润和远处转移。癌症的早期发现，最理想的是发现原位癌，这时治疗效果极佳。常使用上皮内瘤变这一定义来描述上皮从非典型增生到原位癌这一连续的过程。TNM:T—原发肿瘤，N—淋巴转移，M—远处转移类癌是一种主要发生于胃肠道，但又涉及全身多数器官、生长较缓慢、呈良性或低程度恶性的肿瘤。六项基本日常生活活动：穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡脑炎是脑实质炎性病变的总称严重的阿尔茨海默病是指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知功能障碍、行为异常、社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。严重脑受损是指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性（180天）的功能障碍。严重帕金森是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为：震颤麻痹、共济失调等。严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见的为心绞痛。可采用冠脉搭桥术治疗的常见疾病有：心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉严重狭窄（狭窄程度超过75%）。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。可以从根本上改善和回复肾功能的方法：肾移植肾病的高危人群：糖尿病患者、高血压患者、代谢性疾病患者、肾脏病家族史者、65岁以上的老年人、长期服用有肾毒性药物的患者。治疗慢性肝功能衰竭失代偿最有效的治疗方法：肝移植最常见的异体移植手术：肝移植、肾移植治疗血液系统疾病、先天性和遗传学疾病以及多发性和转移性恶行肿瘤疾病的最有效方法：造血干细胞移植。“重大器官移植术”对器官移植范围做了明确限制，仅包括：肾脏、肝脏、心脏、肺脏。（新版重疾规定中，增加了：小肠）再生障碍性贫血诊断标准：三低一高（白细胞、红细胞、血小板低，淋巴细胞高）。昏迷的4个阶段：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、脑死亡双耳失聪分类：按发病时间—先天性、后天性；按病变性质—器质性、功能性；按病因性质—遗传性、感染性、药物中毒性、外上性；按病变损害—传导性耳聋、感音神经性耳聋、混合型耳聋；按恢复程度—暂时性、永久性。盲或者低视力均指对双眼而言，若双眼视力不同，则以视力较好的一眼为准。如仅有一眼为盲或者低视力，而另一眼的视力达到或优于0.3，则不属于视力残疾范围。最佳矫正视力是指以适当镜片矫正所能达到的最好视力，或以针孔镜所测得的视力。视野＜5度或＜10度者，不论其视力如何均属于盲。烧伤是热力（火焰、灼热气体、液体或固体、腐蚀性酸碱、电流等）所引起的损失。烫伤是指热液或蒸汽等所致之烧伤。烧伤病程分期：急性渗出期（休克期）、感染期、恢复期。浅度烧伤一般可自行修复，深II度烧伤可依靠残存的上皮岛融合修复』II度烧伤只能依赖皮肤移植修复。烧伤深度目前较普遍的分法——三度四分法（I度、浅II度、深II度、III度）烧伤严重程度的分度：轻度烧伤一总面积在9%以下的II度烧伤；中度烧伤一总面积在10%-29%之间，或III度烧伤面积在10%以下；重度烧伤—总面积在30%-49%，或III度烧伤面积在10%-19%；特重烧伤—总面积50%以上，或III度烧伤面积在20%以上或已有严重并发症。根据骨折的程度及形态分类：不完全骨折（青枝骨折、裂缝骨折）、完全性骨折（横断骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离）。骨折特有体征：畸形、反常活动（假关节现象）、骨擦音和骨擦感。常见部位骨折：锁骨骨折、肱骨骨折、桡骨尺骨骨折、股骨骨折、胫骨腓骨骨折。锁骨骨折：大多数较稳定或婴儿、儿童锁骨骨折可在门诊保守治疗。桡骨头倾斜30-60度者，可手法复位，桡骨头倾斜大于60度的桡骨颈骨折，可切开复位。软组织按损伤方式分类：扭伤、挫伤、碾压伤。按病程长短分类：急性损失、慢性劳损。按伤口与创面分类：开放性损失、闭合性损伤。诊断半月板损失、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段：MRI检查半月板损伤保守治疗的主要方法：膏药、理疗、针灸跟腱断裂主要发生于年轻人中引起跟腱断裂的较为少见的因素有：皮质激素的使用跟腱断裂的表现：行走困难及推进无力，查体最初表现为跟腱后方凹陷。跟腱断裂的影像学检查：核磁共振—可发现跟腱断裂，且对于确诊跟腱部分断裂最为有效。超声一用来评价两个肌腱断端之间的距离。X线平片—用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折。颅脑损伤是一种常见外伤，占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤，可单独存在，也可与身体其他部位的损伤复合发生。颅脑损伤分为：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。头皮损伤指暴力作用于头皮造成的损伤，是原发性颅脑损伤中最常见的一种。包括头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿。脑损伤按损伤发生的时间和类型分：原发性颅脑损伤（脑震荡、弥散性轴突损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤）、继发性颅脑损伤（脑水肿、颅内血肿）。原发性脑干损伤表现：受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。MRI检查是诊断脑干损伤最理想的方法，但是早期病情危重患者难以采用该检查。轻症脑干损伤可按脑挫裂伤处理原则进行治疗。胸膜腔积血为血胸，与气胸同时存在称为血气胸。胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。成人血胸量＜500ml为少量血胸；500-1000ml为中量血胸；〉1000ml为大量血胸。复合伤是由两种或两种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤。烧伤复合伤临床特点：烧伤创面复杂、污染重，休克发生率高，易于并发感染，易于并发脏器功能衰竭，严重者可发生多脏器功能衰竭。烧伤复合伤包含：烧伤复合骨关节损伤、烧伤复合颅脑损伤、烧伤复合胸部损伤、烧伤复合腹部损伤。只有具有合法资格的法医鉴定机构才可以进行鉴定和出具鉴定报告。法医鉴定的内容：病理学鉴定、临床医学鉴定、物证学鉴定、精神病鉴定、毒物学鉴定。人身保险条款一般规定是受伤之日起180天后才能进行评定。保险法就是调整保险关系的法律、法规的总和。最大诚信原则作为民法和现代保险法的基本原则，被尊称为“帝王条款”。最大诚信原则的内容：明确说明—明确说明义务是保险合同订立时保险人的核心义务；如实告知—投保人告知的内容以保险人的询问为限；弃权与禁止反言—主要是约束保险合同中保险人的规则；保证—最常见的保证，即意外伤害保险条款中对“职业变更”规定。保险利益，也称可保利益，是指投保人或被保人对其所投保的保险标的所具有的法律上承认的利益。人身保险合同保险利益的特征：合法的利益、确定的利益、与时间有关的利益（人身险的保险利益必须在合同订立时存在，财险的保险利益必须在订立及事故发生时都存在）。近因原则是指造成保险标的损失最直接、起决定性作用的原因。如果前面的原因是保险责任范围内的，后面的原因虽不在保险责任范围之内，但后面的原因是前面原因导致的必然结果，则前面的原因是近因，保险人应付赔偿。如果前面的原因不是保险责任范围内的，后面的原因却在保险责任范围之内，但后面的原因是前面的原因导致的必然结果，则近因不是责任范围内的，保险人不负责赔偿之责。保险合同的当事人包括保险人和投保人。保险合同的关系人包括被保人和受益人。合同辅助人：保险代理人、保险经纪人、保险公估人。保险利益是保险合同的客体。保险标的是保险利益的载体。保险合同有效的条件：合同主体必须具有保险合同的主体资格、当事人意思表示一致、客体合法、合同内容合法。人寿保险以外的其他保险的被保人或受益人，向保险人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效期间为2年。人寿保险的诉讼时效期间为5年。申请人提出理赔，材料齐全后，保险公司应及时作出核定，情形复杂的，应当在30日内作出核定，并将核定结果书面通知对方；对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10日内支付赔款；对于不属于保险责任的，应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。《保险法》第十六条第一款规定，投保人负有如实告知的义务，但是对被保人是否负有如实告知义务未做明确规定。在我国，保险立法要求投保人采取询问回答的形式履行如实告知的义务。如果投保人故意隐瞒事实，不履行告知义务，保险人有权解除保险合同，若在保险合同解除前发生保险事故造成保险标的损失，保险人可不承担赔偿或给付保险金的责任，同时不退还保险费。如果投保人违反告知义务的行为是因为重大过失、疏忽所致，且未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，保险人有权解除合同，如果未告知的事项对保险事故的发生有严重影响，保险人对合同解除前发生保险事故所致损失不承担赔偿或给付责任，但应当退还保险费。保险人的说明义务既包括对保险合同内容的一般说明义务，还包括对免责条款的明确说明义务。除斥期间是指法律规定某种民事实体权力存在的期间。权利人在次期间内不行使相应的民事权力，则在该法定期限届满时导致该民事权力的消失。合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消失。（30日，属于除斥期间）不可抗辩期间，是指自保险合同成立之日起满一定时期后（2年），保险合同就成为不可争议的法律文件。进入不可抗辩期间，保险人不得以投保人在订立合同时不履行如实告知义务为由主张解除合同。监护制度的必要条件：被监护人须为无民事行为能力人或限制民事行为能力人监护人须为完全民事行为能力人。监护人的职责是由法律规定的，而不能由当事人约定。监护的分类：法定监护、指定监护、委托监护。宣告自然人失踪必须具备以下条件：须有失踪的事实；须失踪达到法定期间（满2年）；须厉害关系人向人民法院提出宣告失踪的申请；须人民法院根据法定程序进行失踪宣告（公示期为半年）。宣告死亡的条件：须有失踪的事实；须失踪达到法定期间（因一般原因或战争失踪的满4年，因意外事故失踪的满2年）；须厉害关系人向人民法院提出宣告失踪的申请；须人民法院根据法定程序进行失踪宣告（公示期为1年）。理赔证据是指保险金申请人提交或保险人通过调查等渠道获取，能够证明索赔相关事项真实性的各种资料。理赔证据属于民事证据的范畴。民事证据应具有真实性、联合性和合法性三个属性。真实性又称客观性，是证据三大基本属性中最重要、最本质的属性。证据的合法性是指证据的主体必须合法、证据的搜集必须合法。证据与理赔的关系：证据是理赔结论的基础，证据是理赔程序的核心，证据是理赔效率的保障，证据是诉讼活动的前提。理赔实践的证据是指受益人提交或公司调查获取的资料。常包括：书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定意见、勘验笔录、电子数据。理赔证据的审核是对证据内容、形式、来源等审查核实。证据审核的目的是鉴别真伪，确保理赔结论正确性。证据审核一般围绕证据的三要素即真实性、关联性、合法性依次进行审查核实。审核证据真实性主要有：原件、原物真实性查实，复印件、复制品的核对。审核证据合法性主要有：审查出具证据的主体是否合法；审查判断证据是否具备法定形式、手续是否完备；审查判断收集证据的程序是否合法。书证在理赔过程中起直接证明作用。书证审核是理赔过程最主要证据审核工作理赔证据审核的方法：直接甄别法、综合分析法、调查勘验法、询问质证法。直接甄别法判断证据直观高效，一般在初次净化、筛选和淘汰证据时较为广泛应用。原始证据的证明力优于传来证据。直接证据证明力一般大于间接证据。间接证据是指不能单独或者直接证明案件事实，必须与其他证据结合起来，共同证明案件事实的证据。国家机关、社会