血浆置换联合利妥昔单抗治疗1例肾移植加速性排斥反应的临床护理观察

血浆置换联合利妥昔单抗治疗1例肾移植加速性排斥反应的临床护理观察血浆置换联合利妥昔单抗治疗1例肾移植加速性排斥反馈的临床护理察看

肾移植后超急性、加速性及急性排斥反馈仍是移植失败、移植肾丧失的主要原因之一。加速性排斥反馈于1967年以后才被提出，常发生于移植术后2～5天，排尿急剧减少，体温回升，血压升高，尿素氮、血肌酐升高，移植肾肿胀、压痛，点片状出血，免疫荧光和光镜检查与超急排异反馈相似，临床使用ALG、OKT3治疗效果不称心。2022年4月，我科尝试利用血浆置换联合利妥昔单抗治疗1例肾移植加速性排斥反馈的受者，通过密切察看和针对性的护理，成功逆转患者移植肾功能，现报告如下。

1资料与办法

1.1临床资料

患者，男性，60岁，肌酐升高4年，诊断为糖尿病肾病、慢性肾功能不全尿毒症期，行规律血透4年。入院查尿素氮22.3mmol/L，肌酐1060.7mol/L，血钾6.3mmol/L，肝功能、凝血功能正常，于2022年4月5日全麻下行同种异体肾移植术。术前HLA配型6个抗原微点中2个错配，补体依赖淋巴细胞毒试验〔CDC〕阴性，供、受者ABO血型相同。术后第一天24小时总尿量为583ml，？行移植肾彩超示移植肾血管束存在，各血流通畅，但血彩较正常稀疏，舒张期声像偏低;第二天24小时总尿量为82ml，呈血尿，体温37.5℃，移植肾彩超示移植肾血彩低，血管阻力高。实验室检查：？群体反馈性抗体〔panelreactiveantibodies，？PRA〕Ⅰ类7.33%阳性、Ⅱ类阴性，尿素氮97.01mmol/L，肌酐878.5？mol/L。

1.2治疗办法

1.2.1免疫抑制计划：术后采用口服他克莫司+吗替麦考酚酯MMF+美卓乐三联用药计划，他克莫司浓度维持在5-8？g/L，MMF维持计量为0.75g/L，美卓乐维持剂量为8mg/d。术后第一天即复宁用量为50mg，术后第二天用量25mg，共连用5天。配制办法：溶入200ml0.9%生理盐水，输液泵泵入开始速度30ml/h迟缓滴注，每隔十分钟加速10ml/h至80ml/h时持续滴注。

1.2.2血浆置换治疗：术后第一天开始连续5天治疗，血浆置换采用膜别离法，膜材料为聚氨基甲酯，血浆滤过器一次性使用，用肝素抗凝，别离丢弃血浆平均每次2000ml，每次血浆置换时间90-180min〔平均120min〕。第六天开始继续行血液透析治疗。

1.2.3利妥昔单抗治疗：500mg利妥昔单抗参加生理盐水500mL静脉泵入，连续使用5天，用药前30分钟前予以地塞米松5mg静推。

2结果

患者经治疗及严密察看和针对性的护理后临床病症如少尿、高血压、发热、移植肾区胀痛等于短期内改善，术后第18天尿量开始增加，移植肾功能恢复，随访4个月，无并发症出现，查PRA阴性，肾功能良好。

3护理

3.1心理护理

患者术后进入监护室实行爱护性隔离，面对陌生环境，加之对治疗效果不足信心，心理承受巨大的压力，且利妥昔单抗的价格昂贵，患者和家属会希望用药后能够到达称心的效果，因此，护士应及早行心理干涉，在用药前先掌握治疗药物的作用在不同阶段为患者做相应的心理护理和健康教育，使其积极配合完成整个治疗过程，增强患者战胜疾病的信心，促进疾病康复。

3.2血浆置换护理

3.2.1保持生命体征平稳

治疗过程中应专人守护，给予持续心电监护，密切察看患者意识、心率、心律、呼吸、血压变化，严防低血压发生，严密察看置换液进出速度，每5～10min计算一次出入量，以便调整。

3.2.2严格消毒隔离，预防感染

血浆置换能去除免疫球蛋白及补体，同时去除抗体，肾移植后加用大剂量免疫抑制剂，因此患者机体免疫功功能极度低下，应严格执行无菌操作规程，预防感染，加强支持疗法。

3.2.3

建立有效血循环通路，妥善固定穿刺针

血浆置换采用膜别离法，膜材料为聚氨基甲酯，血浆滤过器一次性使用。血管通路采用左前臂动静脉内瘘做引流，选择右颈静脉做回流，为了便于患者活动，行右颈静脉置管术时，采用床旁彩超引导下置管，减少盲穿引发的出血等并发症，提高穿刺成功率及平安性，治疗中确保导管处于良好地位置，爱护好血管。

3.2.4

避免并发症

察看循环管道的血液颜色及动静脉壶壁、滤网有无血凝块，发现异常及时处理，确保治疗顺利进行[1];选择较粗大的静脉作回路，保证回流通畅，并根据病情使用足量的肝素抗凝;在治疗过程中及时发现及处理首用综合征[2]。

3.3用药护理：

3.3.1药液配置和使用

配制利妥昔单抗时在严格无菌操作下进行，现用现配。将所需剂量利妥昔单抗溶于无菌的0.9%生理盐水中，针头斜面朝下以免产生泡沫。使用该药时，注意药物浓度，用药前30分钟前均给以地塞米松5mg静推;为减少不良反馈的发生，输注时采用先将利妥者单抗100mg参加生理盐水250mL静脉泵入控制速度50ml/h，察看1小时无不良反馈后，再将利妥者单抗500mg参加生理盐水500mL静脉泵入，随后可每30分钟增加50mg/h，最大可达400mg/h。3.3.2不良反馈的察看护理

利妥昔单抗所致的过敏反馈主要发生在首次输注前2小时以内，发生率14.3%[3]，在治疗过程中严格按照输注要求，控制速度，出现异常情况马上报告医生，病症严重时立即停药，配合抢救。为了减轻不良反馈，使用精密过滤输液器能有效截留输液微粒，减少微粒进入血液循环，降低输液反馈，保证输液平安，另外，精密过滤输液器价格为l3.15元，而普通输液器价格为1.86元，患者可以接受，不会增加患者的负担。在输注利妥昔单抗时我们给予独自建立静脉通道，选择粗直弹性好的血管进行穿刺。为预防输注过程中出现的胃肠道反馈，指导患者保持口腔清洁，以清淡、易消化食物为主，少量多餐，呕吐后用碱性药液漱口。

3.4出院健康宣教

2.4.1指导出院后按时定量服用免疫抑制剂，注意药物间相互作用，以免影响血药浓度降低治疗效果。

2.4.2指导进食高维生素、低盐、低脂肪、低糖、合适优质蛋白质食物，禁食提高免疫功能的食物;平时注意个人卫生，保持身心舒畅;出院后详细记录每天的体温、尿量、血压、体重等;强调定期复查的重要性，交待复查时间、地点及联系办法。

4讨论

预防和治疗肾移植排斥反馈是提高移植物存活率的关键，有报道[4]认为血浆置换〔PE〕对于急性和加速性排斥反馈效果显着，PE不仅能通过去除体内多种抗体及免疫复合物来调整体液免疫反馈，同时能去除异常增高的免疫细胞因子，以调价细胞免疫反馈，到达控制排斥反馈的目的[5]。而利妥昔单抗是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体与纵贯细胞膜的CD20抗原特异性结合，最初应用于血液系统疾病如淋巴细胞增生性疾病的治疗[6]，现在国外已作为预防和治疗移植患者术后抗体介导的排斥反馈的一种重要伎俩，用于跨血型器官移植和逆转体液排斥反馈。本例患者按根底三联免疫计划治疗，但仍发生加速性排斥反馈，为防止移植肾丢失，借鉴了国内外的治疗经验，尝试应用血浆置换联合利妥昔单抗治疗。通过对该例患者密切察看和针对性的护理，在血浆置换过程中严格无菌操作、预防感染、注意出入液体