妊娠期照护 异常妊娠 自然流产

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者，称为流产。定义早期流产流产晚期流产＊病因胚胎因素母体因素父亲因素环境因素1（1）胚胎因素：是早期流产最常见的原因；包括数目异常和结构异常；除遗传因素外，感染、药物等因素也可引起胚胎染色体异常。＊＊＊1（2）母体因素：全身性疾病：严重感染、严重贫血、慢性消耗性疾病；生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔粘连、宫颈机能不全等；内分泌异常：女性内分泌功能异常、甲状腺功能减退、糖尿病等；＊＊＊强烈应激与不良习惯：严重的躯体、心理不良刺激；过量吸烟、酗酒、吸毒等；＊免疫功能异常：包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。＊1（3）父亲因素：精子的染色体异常过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质＊＊（4）环境因素：早期流产：胚胎多先死亡，随后发生底蜕膜出血并与胚胎绒毛分离，妊娠物多能完全排出，出血不多。病理妊娠8～12周：胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，妊娠物不易完整排出，出血量较多。妊娠12周以后：胎盘已完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘。临床表现：停经后阴道流血和腹痛先出现阴道流血，然后出现腹痛，排出胚胎及其他妊娠物；与早产类似，先出现腹痛，然后胎儿胎盘娩出，出血不多。早期流产晚期流产临床类型：1＊少量阴道流血；＊无妊娠物排出；先兆流产：＊宫颈口未开，胎膜未破；＊子宫大小与停经周数相符。难免流产：2＊阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液；＊宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内；＊子宫大小与停经周数基本相符或略小。不全流产：3部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿娩出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口；子宫小于停经周数。宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出；＊＊＊完全流产：4妊娠物全部排出；子宫接近正常大小。宫颈口已关闭；＊＊＊阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失；＊类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与孕周相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有组织物堵塞小于孕周完全流产少→无无全部排出闭正常或稍大1指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，中期妊娠子宫不再增大反而缩小，胎动消失；稽留流产：（过期流产）宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。三种特殊类型：＊＊＊复发性流产：2指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。早期复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等；晚期复发性流产常见原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。＊＊＊流产合并感染：3流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染；常为厌氧菌及需氧菌混合感染。＊＊1、健康史：护理评估＊产前检查的一般资料：年龄、孕产史、末次月经、孕期营养等；＊了解有无遗传性疾病、全身性疾病、内分泌失调性疾病；＊有无外伤或接触有毒物质；＊阴道流血情况、腹痛的部位、性质及程度等。2、身体状况：注意观察阴道流血量、持续时间，有无组织物排出。询问腹痛的部位、性质和程度，以及腹痛与阴道流血出现时间及先后关系。观察生命体征，评估有无贫血或失血性休克。妇科检查宫颈口是否开大，有无活动性出血，检查子宫大小是否与妊娠周数相符，有无触痛。＊＊3、心理-社会支持状况：常因有阴道流血而感到紧张恐惧；为妊娠结局而担忧、焦虑；＊＊妊娠失败时悲伤、自责，甚至情绪低落等＊4、辅助检查：B型超声检查：根据妊娠囊的形态、有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后妊娠试验：对诊断妊娠有价值。＊＊＊血常规：判断有无继发性贫血或感染。＊常见护理诊断/问题1.腹痛2.有感染的危险3.组织灌注量改变与子宫收缩有关。与阴道流血时间过长、宫腔内有组织残留有关。与出血有关。5.潜在并发症产后出血、产褥感染、生殖道瘘。4.焦虑、恐惧与担心妊娠失败及害怕清宫术有关。护理目标1.患者疼痛消失。2.患者不出现发热、血象升高等感染征象。3.患者出血减少或消失，组织供血良好。4.患者焦虑减轻或消失，能积极配合治疗。5.患者不出现失血性休克或休克被纠正。护理措施处理原则：应根据自然流产的不同类型进行相应的处理。＊治疗配合11.先兆流产：卧床休息，避免刺激；＊黄体功能不全者可肌内注射黄体酮＊保持外阴卫生，预防感染＊可继续妊娠经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声检查提示胚胎存活应终止妊娠若症状加重，B型超声检查发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降2.难免流产：一旦确诊，应及早促使胚胎及胎盘组织完全排出。＊早期流产：应尽早做好清宫术的术前准备；—晚期流产：遵医嘱给予缩宫素10～20U加于5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。—3.不全流产：一经确诊，应立即配合医生行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。＊阴道大出血伴休克者，应遵医嘱输血输液，积极纠正休克的同时，协助医生行清宫术。—术后予抗生素预防感染。刮出物送病理检查。—4.完全流产：若无感染征象，不需特殊处理。＊5.稽留流产：处理前应检查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备，尽早配合医生清除宫腔内妊娠物。＊（1）凝血功能正常：子宫＜12孕周者可行刮宫术，子宫＞12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素。（2）凝血功能异常：应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆，待凝血功能好转后再行刮宫或引产。6.复发性流产：以预防为主，主要针对病因进行治疗及护理。＊染色体异常的夫妇，应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。—生殖器官异常者，孕前进行治疗；—宫颈功能不全应在孕14～18周行宫颈环扎术。—7.流产合并感染：治疗原则是控制感染的同时尽快清除宫内残留物。＊若阴道流血不多：感染控制后再行刮宫术；—若阴道流血多：遵医嘱静脉滴注抗生素及输血的同时，将宫腔内残留大块组织夹出，术后继续使用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫；—若合并感染性休克：配合医生积极抗休克，病情稳定后再行彻底刮宫。—病情观察2严密观察患者生命体征；＊观察腹痛的部位、性质及程度；阴道流血量、颜色及气味；＊观察有无妊娠物排出。＊生活护理3对于保胎者，指导卧床休息，加强营养，避免各种刺激。＊保持会阴清洁，避免上行性感染。＊心理社会护理4建立良好的护患关系，多与患者沟通；＊对先兆流产的患者及家属说明保胎措施的必要性，以取得其理解与配合；＊对失去胎儿