医技版医院感染管理手册

医院感染管理手册PAGE90目录人民医院医院感染管理指标监控 1《医院感染管理手册》使用说明 2科室医院感染管理监控医师职责 3科室院感管理监控护士职责 3病区医院感染管理规范 4医疗废物分类目录 9第一部分 10环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结 10第二部分 16手卫生专篇 16一、手卫生相关知识 17二、手卫生自查要求 18第三部分 67医院感染质量检查改进专篇 67一、多重耐药菌病例监测与防控 68多重耐药菌预防与管理制度 68多重耐药菌患者接触隔离督查内容 68二、多重耐药菌患者预防控制流程图 69第四部分 95科室感染控制小组会议记录 95第五部分 100培训专篇 100一、科室医院感染管理知识培训要求 101二、科室医院感染管理知识培训内容 101第六部分 119职业暴露管理专篇 119一、医务人员职业暴露后应急处置流程 120二、职业暴露登记表 121三、职业暴露存在问题、分析、反馈、改进措施 122人民医院医院感染管理指标监控指标名称指标质控周期医院感染现患率≤10%每月医院感染上报100%法定传染病上报100%法定传染病报告及时率100%全院手卫生依从性(执行率)≥70%医务人员洗手正确率100%环境卫生学监测合格率95%重点科室每月使用中消毒液采样监测（不得检出致病菌）染菌量≤10cfu/ml(皮肤黏膜消毒液)染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)每季度使用中灭菌剂采样监测培养48h无菌生长每月消毒灭菌效果监测合格率100%每月消毒后内镜采样监测染菌量＜20cfu/件，不得检出致病菌每季度灭菌后内镜采样监测培养48h无菌生长每月医疗器械消毒灭菌合格率100%无菌技术操作合格率100%多重耐药菌消毒隔离执行率100%医疗废物分类管理100%职业防护用品正确使用率100%紫外线灯管强度＞70μW(使用中)＞90μW(新灯管)每半年I类手术切口感染率≤1.5%每月呼吸机相关肺部感染率VAPICU＜12‰EICU＜16‰中心静脉导管相关血流感染率CR-BSIICU＜2‰EICU＜2‰导尿管相关泌尿道感染率CAUTIICU＜4‰EICU＜5‰医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率≥90%医务人员参加院内感染知识培训＞6h每年备注：VAP、CR-BSI、CAUTI指标根据2018年监测数据制定。各科室根据院感指标按月、季、年进行PDCA质量监控。重点科室：ICU、EICU、血透室、胃镜室、供应室、产房、手术室、急诊手术室、口腔科门诊、介入手术室、美容门诊、计划生育门诊《医院感染管理手册》使用说明医疗质量和医疗安全是医院管理的核心和永恒主题，而预防和控制医院感染，是保障医疗质量和医疗安全之中一项非常重要的内容。为了有效预防和控制医院感染，使各科室的医院感染管理工作规范化，院感办根据《医院感染管理办法》和《病区医院感染管理规范》制定了医院感染管理工作手册。本手册主要适用于急诊、临床科室，门诊、医技科室，可以按照专业特点增减其内容。手册由科室妥善保存备查。手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。主任：_________护士长：_________感控医生：_________感控护士：_________科室医院感染管理监控医师职责1负责督促、协助本科室临床医师发现和报告医院感染病例。2熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，督促住院医师对感染患者及时送标本进行微生物培养。3积极配合医院感染管理专职人员工作，及时反馈和上报有关信息。4向本科室人员宣传医院感染预防控制相关知识、医院感染管理规章制度，接受本科室人员的技术咨询。5与科室医院感染监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员将医院感染预防和控制措施贯穿于所有医疗服务中。科室院感管理监控护士职责1.积极协助医院感染管理专职人员开展工作。2.监督医院感染管理各项规章制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。3.配合医院感染监控医师工作，共同做好医院感染病例的发现、报告、降低漏报率，预防和控制医院感染暴发。4.实施消毒隔离制度，指导保洁员做好科内清洁、消毒工作。

5.配合专职人员进行有关医院感染知识宣传教育，接受科内人员咨询。6.保管和整理好医院感染相关资料，并负保密责任。7.因进修学习等3个月不在岗时应调整人员负责科室院感质控工作。《病区医院感染管理规范》2017-06-01实施（节选）本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。管理要求1.病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。要求应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组员职责明确，并落实。2.医院感染管理小组人员包括医师和护士。3.医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。职责要求1.医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。2.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染,制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。3.配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。4.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。5.负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。6.接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。工作人员要求1.应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。2.应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313的要求；隔离工作应遵循WS/T311的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T367的要求。3.应遵循医院及本病区医院感染相关制度。4.应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。5.应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。6.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。7.应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。8.保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。教育与培训要求卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。3.病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。医院感染病例监测要求呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制应遵循有关标准的规定。1.病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。2.病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。3.病区医务人员应根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门并配合调查，认真落实感染控制措施。消毒相关监测要求1.应根据病区采用的消毒方法，按照WS/T367要求开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。医院感染预防与控制标准预防措施1.进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。2.在诊疗护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩;有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3.在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。4.使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。5.接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。6.应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。7.有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施。手卫生要求1.应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等，应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。2.应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。清洁与消毒要求1.应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。2.应按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。诊疗用品的清洁与消毒要求1.重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应遵循WS310.1〜310.3的规定进行清洗、消毒或灭菌;接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。2.湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。3.治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。患者生活卫生用品的清洁与消毒要求1.生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。2.有条件的病区污物间可配置便器清洗消毒器。床单元的清洁与消毒要求2.床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。3．被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。4.甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的患者，使用后的床上用品及患者尸体等应按照GB19193相关要求处理。5.消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。物体表面、地面的清洁与消毒要求1.物体表面（包括监护仪器、设备等的表面)应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。2.擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。3.应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒，消毒方法应遵循WS/T368的相关要求。隔离要求1.隔离措施应遵循WS/T311的要求。应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。2.隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。3.隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。4.接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。抗菌药物的使用管理要求1.应遵照《抗菌药物临床应用管理办法》进行抗菌药物使用的管理。2.应对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。3.应对抗菌药物临床应用实行分级管理。使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方。4.手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30mm〜2h(剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。消毒物品与无菌物品的管理要求1.应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。2.抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。3.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。4.碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d;对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。.盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。—次性医疗器械的管理要求1.一次性医疗器械应一次性使用。由医院统一购置，妥善保管，正确使用。2.使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。3.使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。医疗废物及污水的管理要求1.应做好医疗废物的分类。2.医疗废物的管理应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求。正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内。3.少量的药物性废物可放人感染性废物袋内，但应在标签上注明。4.医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。应使用有效的封口方式，封闭包装物或者容器的封口。5.隔离的（疑似）传染病患者或隔离的非传染病感染患者产生的医疗废物应使用双层包装物包装，并及时密封。6.不应取出放人包装物或者容器内的医疗废物。应与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：(1)棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；(2)一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；(3)废弃的被服；(4)其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3.微生物实验室废病的病原体培养基、标本、菌种、毒种保存液。4.各种废弃的医学标本。5.废弃的血液、血清。6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物或医学实验动物尸体等废物。1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2.医学实验动物的组织、尸体。3.病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1.医用针头、缝合针。2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：(1)致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等;(2)可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。3.废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1.医学影像科、病理科、实验室废弃的化学试剂。2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3.废弃的含重金属物质的医疗器具如汞血压计、汞温度计等。医院感染管理手册第一季度环境卫生学监测记录监测项目采样份数检测结果（合格/不合格）采样时间不合格原因分析改进措施整改完成空气培养（cfu/皿）消毒后管道（cfu/件）物表（cfu/cm2）手（cfu/cm2）使用中的消毒剂（cfu/ml）第二季度环境卫生学监测记录监测项目采样份数检测结果（合格/不合格）采样时间不合格原因分析改进措施整改完成空气培养（cfu/皿）消毒后管道（cfu/件）物表（cfu/cm2）手（cfu/cm2）使用中的消毒剂（cfu/ml）第三季度环境卫生学监测记录监测项目采样份数检测结果（合格/不合格）采样时间不合格原因分析改进措施整改完成空气培养（cfu/皿）消毒后管道（cfu/件）物表（cfu/cm2）手（cfu/cm2）使用中的消毒剂（cfu/ml）第四季度环境卫生学监测记录监测项目采样份数检测结果（合格/不合格）采样时间不合格原因分析改进措施整改完成空气培养（cfu/皿）消毒后管道（cfu/件）物表（cfu/cm2）手（cfu/cm2）使用中的消毒剂（cfu/ml）空调（空气消毒机）滤网保洁记录时间空调过滤网空气消毒机过滤网签名时间空调过滤网空气消毒机过滤网签名紫外线灯管强度监测记录监测日期灯管号数监测结果监测部门监测人第二部分手卫生专篇一、手卫生相关知识1.手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。5.手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。洗手与卫生手消毒应遵循以下原则:2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒:1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：1.取适量的速干手消毒剂于掌心；2.严格按照上图所示的医务人员洗手步骤进行揉搓；3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。二、手卫生自查要求1.自查频次：每月不少于1次；2.自查对象：医生（规培、进修、实习）、护士（进修、实习）、医技人员、工勤人员，医生、护士各不少于10人，工勤人员全部督查。3.自查内容：医务人员手卫生知晓情况、手卫生用品配制情况、手卫生执行情况。4.自查表格：《医务人员手卫生知晓率汇总表》、《手卫生用品消耗量总结表》、《医务人员手卫生依从性暗访汇总表》。5.考核标准：手卫生相关知识做到人人知晓，手卫生用品配制到位，手卫生方法做到人人掌握。6.自查总结：每月分类总结，分别填写《医务人员手卫生知晓率汇总表》《手卫生用品消耗量总结表》、《医务人员手卫生依从性暗访汇总表》、《手卫生存在问题、分析、反馈、改进措施》。7.建档：《医务人员手卫生知晓情况调查表》和《医务人员手卫生依从性调查暗访表》单独建立档案，备院感科检查。一月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）医院感染管理手册2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结一月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：一月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量2月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数二月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）医院感染管理手册2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结二月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：二月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量2月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数

三月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）医院感染管理手册2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结三月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：三月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量3月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数四月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）医院感染管理手册2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结四月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：四月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量4月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数五月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）医院感染管理手册2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结五月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：医院感染管理手册五月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量5月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数六月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结六月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：六月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量6月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数七月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）医院感染管理手册2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结七月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：七月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量7月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数八月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）医院感染管理手册2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。医院感染管理手册3.手卫生自查总结八月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：医院感染管理手册八月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量8月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数九月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结九月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：医院感染管理手册九月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量9月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数十月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结十月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：医院感染管理手册十月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量10月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数十一月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结 十一月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：医院感染管理手册十一月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量11月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数十二月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）2.医务人员手卫生依从性调查暗访表观察者：观察日期：观察时间：姓名职业手卫生时刻医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：请在相应空挡打“√”或“×”，“√”表示执行，“×”表示未执行。3.手卫生自查总结十二月医务人员手卫生知晓率汇总表职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：十二月医务人员手生依从性暗访汇总表职业调查人数手卫生方法正确率（%）手卫生依从性合格率（%）医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计注：手卫生依从率=实际进行的手卫生时刻数/应进行的手卫生时刻数*100%手卫生正确率=正确进行的手卫生时刻数/实际进行的手卫生时刻数*100%领用快速手消剂情况月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)接诊患者数人均使用量12月说明:人均使用量=请领总数（ml）/接诊患者数第三部分医院感染质量检查改进专篇一、多重耐药菌病例监测与防控多重耐药菌预防与管理制度第一条设立醒目的蓝色隔离标示，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。第二条应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准》。第三条医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。第四条强化手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。第五条加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对经常接触的物体表面、设备设施表面，应每班进行清洁和擦拭消毒。出现或疑似有多重耐药菌暴发时，应增加清洁和消毒频次。被血液、体液污染时应立即消毒。卫生员固定抹布、拖布，使用500mg/L(1片/1L水)含氯消毒剂对多重耐药菌感染/定植患者周围环境进行3次/天清洁、擦拭、消毒。第六条患者进行相关检查及转诊时，需通知对方，以便采取相应传播控制措施。第八条在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，应对环境物表、公用设施进行采样培养。第九条如果采取以上控制措施，传播任然继续，该病区暂收患者，应对环境行彻底清洁消毒和评估。多重耐药菌患者接触隔离督查内容一、确诊次日晨会交班。二、工作人员知晓病人耐药情况。三、长期医嘱中开隔离医嘱，病例要有记载，每月要有多重耐药菌分析，讨论。四、床旁挂蓝色接触隔离标识，病历夹粘贴耐药菌标识。五、病人床边备手套、速干手消毒剂、隔离衣（必要时）。六、可复用的医疗器械（血压计、体温计等）专人专用，推车、轮椅、担架等不能专用的物品每日使用后擦拭消毒，有记录可查。七、病人周围物品、环境每日清洁消毒，有记录。八、医务人员诊疗或接触病人前后进行手卫生。九、对保洁员进行培训教育，拖布、抹布固定，知晓多重耐药患者床单位的清洁消毒方法及进行手卫生。十、对陪护人员进行手卫生和物品处理的宣教。十一、感染患者产生的废物按医疗废物处理。十二、病人转科时通知接诊科室，有交接记录。十三、转出至其他科室或解除隔离后进行终末消毒，并有记录。二、多重耐药菌患者预防控制流程图病人病人(感染性疾病)病原学送检检验科细菌室细菌培养细菌阳性细菌阴性药敏试验多重耐药菌其他检验科危急制报告普通病人诊治通报全科医务人员院感科到现场指导严格实施隔离措施床尾悬挂接触隔离标识具及物品专用。限制探视和控制人员流动加强医务人员手卫生做好保洁与环境消毒工作严格无菌操作用双层医疗垃圾袋处置病人污物及垃圾，专人收取取。病人标本送检复查阴性解除隔离措施临床科室应留有多重耐药菌监管的原始记录，备查每月统计分析耐药菌情况，微生物室每季度全院通报耐药信息考核检查常见耐药菌感染病人的隔离措施MRSAVRSA(耐万古金葡菌)其他多重耐药性细菌病人安置人员限制手部卫生眼、口、鼻防护隔离衣仪器设备物体表面终末消毒标本运送生活物品医疗废物解除隔离单间或同种病原同室隔离减少不必要的人员出入病室接触污物戴手套，脱手套后洗手接触病人戴口罩可能污染工作服时穿隔离衣用后严格清洁、消毒/灭菌用消毒液浸湿抹布擦拭床单位清洁消毒密闭容器无特殊处理防渗漏密闭容器运送临床症状好转或治愈单间隔离医护人员相对固定，专人诊疗护理进入病室戴手套，脱手套后洗手和/或手消毒进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）必须穿一次性隔离衣仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌用消毒液浸湿抹布擦拭，抹布专用终末消毒防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋清洁、消毒后，方可带出污染环境双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性床旁隔离减少不必要人员接触病人接触病人戴口罩接触病人戴口罩可能污染工作服时穿隔离衣用后严格清洁、消毒/灭菌用消毒液浸湿抹布擦拭床单位清洁消毒密闭容器无特殊处理防渗漏密闭容器运送临床症状好转或治愈一月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：一月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否二月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：二月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否三月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：三月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否四月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：四月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否五月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：五月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否六月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：六月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否七月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：七月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否八月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：八月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否九月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：九月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否十月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：十月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否十一月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：十一月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否10消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否11提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否12不定时进行跟踪观察医护人员操作是否13科室防护用品配备齐全，并取用方便是否14遵循安全注射要求，无违规操作是否15一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否16医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否17上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否十二月医院感染质量检查改进1.院级检查：存在问题：整改措施：2.科室自查存在问题：整改措施：十二月医院感染质量检查科室自查情况编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4多重耐药菌感染患者的管理查看病员手腕带上是否有标识是否5多重耐药菌患者使用后的仪器设备及时清洁、消毒是否6接触多重耐药菌感染/定值者时个人防护是否规范是否7手卫生是否规范执行是否8与科室交接登记是否9医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁