卫生部病历书写基本规范培训

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卫生部《病历书写基本规范》培训

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一、卫生部规范病历书写

根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新特点、新形势（医改，医院等级评审，侵权责任法7月1日实施，医院发展抓基本医疗、基本服务、基本设备，抓内涵，抓医疗质量、医疗安全），卫生部对2002年版《病历书写基本规范（试行）》即2003年版《广东省病历书写规范》（蓝皮书）进行了修改和完善。第3页/共35页2010年1月25日印发《病历书写基本规范》规定2010年3月1日实施。市卫生局东卫【2010】35号文件，2010年4月6日转发，全文A4纸10页。第4页/共35页

二、规范病历书写的必要性

1、《病历书写规范》是重要的医政文件，是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，正确治疗，有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径。写好病历是医师一辈子功夫。病历有规范，书写无止境，病案室的病案凝聚了全院员工共同心血，是无价之宝。第5页/共35页2、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，30%源于病历缺陷。

2010今年7月1日《侵权责任法》实施，其第58条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗机构有过错：第6页/共35页（一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关

诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第7页/共35页

三、病历修改与篡改伪造的区别

1、实际工作中，病历修改是允许的。即使一篇文章也很难不修改。对记录做修改是很正常的。依据《病历书写规范》第一章第七条：病历书写过程中出现错别字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。第8页/共35页

合理合法的修改病历是指针对文字错误进行。如错别字、漏少字，语句不通，表达不清，记录失误等。如男女、左右、上下等。如左卵巢囊肿切除，写错了写成“右卵巢囊肿切除”。写错可以改，因为切除的是左而不是右。第9页/共35页2、篡改伪造指病历、修改内容超越文字记录错误范围，不符合临床实际情况。医疗纠纷中的患者或法官分不清医疗技术的是非，但发现病历伪造篡改就是问题，就判医院承担部分责任，因为篡改伪造是非法的。第10页/共35页

为了掩盖医疗行为错误而进行病历修改就是篡改伪造。如误诊漏诊、误治漏治、伪造血压、伪造用药剂量，某主任出差在外，却写了某主任查房记录等。第11页/共35页《规范》第一章第三条：病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整和规范。广东省卫生厅《广东省病历书写规范》编写的前言：病历书写规范是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范。第12页/共35页四、《规范》与（试行）的不同点

1、丰富和强调门急诊病历记录（第二章）

（试行）第二章门急诊病历与《规范》的第二章门急诊病历书写内容及要求基本一致。第13页/共35页增加内容：

①明确门急诊病历首页项目为9项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏），门诊手册封面内容为5项（姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史）；

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②急诊留观记录，要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第15页/共35页2、《规范》第三章住院病历书写内容及要求与（试行）第三章基本一致。

增加内容如下：第16页/共35页（1）现病史更加具体：（试行）现病史主要内容包括：

①起病诱因

②发病情况

③主要症状特点及其发展变化情况

④伴随症状

⑤发病后诊治经过及结果

⑥睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

《规范》则更加详细地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随症状：要记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。第17页/共35页（2）入院记录的既往史，增加了“输血史”，“食物过敏史”；（3）病史中“二大史”（现病史、既往史）“四小史”个人史、婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了“特别嗜好，如食鱼生史”，增加了药物嗜好，增加了有无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史；第18页/共35页

（4）体格检查部分。（试行）按系统非常详细，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。这其实不是临床入院记录的格式，而是实习生书写大病历（入院病历）的内容格式，而后附入院记录的病例（1左下肺支气管扩张并感染及咯血，2阻塞性肺气肿）才是经典的入院记录格式《规范》用文字表达了入院记录的体格检查内容。第19页/共35页

（5）入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应列出可能性较大的诊断”；（6）入院记录有四种格式：入院记录，再次或多次入院记录，24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。后二者用表格式（没有变化）。第20页/共35页（7）病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致（病情变化、辅助检查结果及临床分析，医嘱更改理由），二方面记录（医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知情告知事项）。第21页/共35页

病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大类。基本文书19个，其中9个记录（日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录和死亡记录）；3个讨论（疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论）；2个首次（首次病程记录、术后首次病程记录）；2个连续（新入院连续三天记录、术后连续三天记录）；2个小结（术前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为手术文书5个（术前小结、术后记录、手术患者现场查对表、手术知情同意书和手术记录）和麻醉文书4个（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书和麻醉记录）共9个。第22页/共35页（8）明确了首次病程记录书写资职是经治医师或值班医师。日常病程记录书写资职是经治医师，也可以是实习医务人员、试用期医务人员。但后者应有经治医师签名；第23页/共35页（9）首次病程记录更加具体：（试行）首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。有一个示范举例（诊断支气管扩张症，鉴别诊断肺结核）。《规范》更加详细地一条条列出

①病例特点的内容和要求

②诊断依据及鉴别诊断的内容和要求

③诊疗计划的内容和要求。第24页/共35页（10）增加了“手术安全核实记录”。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉手术风险核对，应有核对确认并签字；第25页/共35页（11）增加了“麻醉术后访视记录”，可另立单页，也可在病程中记录。内容包括病人一般项目、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期；第26页/共35页（12）增加了“输血治疗知情同意书”，强调了输血病人应核对血型、用血量。知情同意书可由患者或近亲属或法定代理人或被授权人签署。第27页/共35页（13）会诊记录的时间性。会诊在会诊申请发出后48小时内完成。急会诊在申请发出后10分钟到场。会诊记录增加了“记录会诊意见执行情况”；第28页/共35页（14）“疑难病例讨论记录”

“死亡病例讨论记录”增加了“主持人小结意见”；第29页/共35页（15）增加了“有创诊疗操作记录”：（试行）只有“特殊检查、治疗同意书”的条文。《规范》第二十二条之（九）有创诊疗操作记录，指各种诊断治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录，应当在操作完成后即刻书写，内容包括…。向患者说明，操作医师签名（实际上应有创诊疗操作同意书）。第30页/共35页

在此，特别提醒。凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。何谓操作，即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也称非手术操作或病区操作。第31页/共35页（16）目前模式的“电子病历”，名称改为“打印病历”（第四章）

第五章第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。是不同的概念和模式。第32页/共35页五、其他内容基本无变化

※9个记录：

病程记录、上级