偏瘫的康复训练

偏瘫的康复训练中国康复研究中心运动疗科李洁辉基础知识（一）偏瘫的定义由脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等脑内病变所引起的以同侧上下肢随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征（二）偏瘫发生的原因脑内病变：脑血管病变①出血性；②缺血性脑外伤偏瘫的康复评定基本概念康复评定是对患者功能状况和潜在能力的判断也是对患者各方面情况的资料收集，量化，分析并与正常标准进行比较的过程。评定方法交谈、观察、检测、填表感觉的评定感觉分类浅感觉：包括痛、温、触压觉，是皮肤粘膜的感觉。深感觉：包括关节觉、震动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。复合觉：包括实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的。检查方法浅感觉1）轻度触觉：闭眼一棉花轻刷皮肤。顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。2）痛觉：对痛觉减退的病人，从障碍部位一正常部位检查；对痛觉过敏的病人，则从正常一障碍部位检查，便于确定病变范围。3）温度觉：闭眼一两支试管（冷5-10°C，热40-45^）交替随意地刺激皮肤，指出“冷”“热”，接触时间2-3s。深感觉（本体感觉）1）位置觉：闭眼一将某部位肢体移到一个固定位置，请病人说出这个位置或用另一部位模仿。2）运动觉：闭眼一将某部位肢体移到一个固定位置，请病人说出肢体运动方向。3）震动觉：闭眼一将震动音叉放置病人身体骨骼突出部位。复合觉1）实体觉2）两点分辨觉：人体不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。3）其他：大脑皮质感觉（如：重量、识别、皮肤书写觉、及对某些质地的感觉运动功能评定运动功能评定可采用Brunstrom、上田敏评定方法和综合评定表平衡功能评定坐位：长坐位静态，自我动态，他动态平衡。端坐位跪位：双腿跪位平衡，单腿跪位平衡。立位：双腿立位平衡，单腿立位平衡。步行中协调功能评定协调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动能力。它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。肌张力评定协调性功能评定协调性：（不能，不准确，慢，正常）步态功能评定偏瘫的异常步态包括：足跖屈内翻步态，膝反张步态，划圈步态。（三）偏瘫常见的功能障碍运动障碍感觉障碍语言障碍认知障碍1、运动障碍特点弛缓期痉挛期恢复期痉挛期：出现异常的姿势反射，痉挛、腱反射亢进，导致异常的运动模式。反射抑制性抗痉挛体位（reflexinhibitorypattern,RIP上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展下肢RIP:轻度屈曲髋、膝；内收、内旋下肢；背屈踝、趾2、感觉障碍特点主要表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。3、语言障碍特点失语症①运动性失语；②感觉性失语；③完全性失语；④命名性失语；⑤阅读障碍；⑥书写障碍构音障碍4、认知障碍特点包括：定向、注意、记忆、思维等功能障碍及失用症和失认症等知觉障碍（四）偏瘫并发症挛缩：肌肉性、神经性异位骨化肩手综合症起立性低血压肩关节半脱位易引起挛缩的部位上肢：肩关节一内收、内旋位肘关节一屈曲位前臂一旋前位腕关节一屈曲位手指一屈曲位下肢：髋关节一屈曲、外旋位膝关节一屈曲位踝关节一遮屈偏瘫的康复目标与训练计划早期床边康复训练（一）康复训练目标1.维持关节活动度,防止关节挛缩.2.抑制或减轻异常运动模式的出现或加重3.诱发肢体的主动运动4.强化健侧肌力5.提高ADL能力（二）训练计划1.良肢位的保持2.进行被动运动3.辅助主动运动主动运动训练4.体位变换，转移训练（三）训练方法1.良肢位的设计定义指为防止痉挛模式的出现保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位.2、良肢位的摆放3、体位的变换卧床期常采用的体位有仰卧位、健侧卧位和患侧卧位.仰卧位健侧卧位患侧卧位床上坐位轮椅坐位及轮椅上坐姿调整（二）被动活动（PassiveMovement）目的:通过被动活动维持或改变关节活动度（ROM）,预防关节挛缩.在患者不能作主动活动之前，应做患肢的被动运动，每日两次以上，直至主动运动恢复.活动顺序由大关节到小关节,活动幅度由小到大,持续充分牵拉，缓慢进行.（三）辅助运动到主动运动的训练搭桥训练（四）翻身训练1.翻身前的准备动作2.身体上部的旋转动作3.仰卧位翻身（五）诱发下肢的屈曲运动（六）分离运动训练1.髋伸展位时膝屈曲动作2.髋内收外展的控制（七）卧位起坐训练（1）起坐前的准备训练（2）侧卧位坐起（3）仰卧位坐起：（八）坐位平衡的训练（1）躯干柔软度训练2、床边坐位平衡床边坐位的保持:包括介助下保持和独立保持.患者握住床栏杆，治疗师在肩部给以辅助手扶被褥努力不让自己歪倒。抓住自己的腿保持平衡，不时地松开手，将要歪倒时再抓住腿。3、床边坐位重心转移训练（1）左右重心转移（2）前后重心转移（九）站起训练*动作座面由高向低过渡。脚的位置：1.向健侧转移…用健侧脚支撑（PT训练初期进行）2.向患侧转移…用患侧脚支撑体重，以改善患侧的支撑能力3.两脚支撑…两脚均匀地支撑体重（患者重心保持在正中位困难时，可利用姿势矫正镜）起立方法（顺序）（1）坐在座面浅的椅子上（2）摆放脚的位置（3）躯干充分前倾，使重心落在下肢上（4）抬起臀部（5）伸展腰和膝关节，挺起躯干站起训练（十）骨盆控制和躯干旋转训练髋内收、骨盆旋前训练（十一）移乘训练（十二）手膝位和跪立位的训练（十三）上肢训练1.肩胛带活动2.伸展患侧躯干3.伸肘训练（十四）立位训练（1）立位重心转移训练（2）提腿训练（十五）行走前准备训练（1）患侧下肢负重训练（2）膝关节控制训练（3）患侧下肢迈步训练（4）髋伸展膝屈曲动作训练（5）髋内收膝屈曲动作训练（四）恢复期的康复训练目的促通随意运动维持和改善关节活动度（缓解疼痛）维持和强化肌力（特别是健侧上下肢、躯干）获得基本动作（包括平衡和耐久力）训练方法坐位训练目的：强化坐位保持的能力（稳定性和耐久性）开始时期：坐位耐久运动的标准（表）坐位耐久性运动的标准开始标准：1.进行性障碍（意识、运动、ADL）停止2.有理解能力3.全身状态稳定实施标准：1.测定开始前、后、5分钟、15分钟、30分钟后的血压和脉搏2.在依次完成30°、45°、60°、80。四个阶段取坐位30分钟以上后，方可进行下个阶段的训练3.首先实施一天两次的坐位进食（早饭和午饭）4.最高位能保持30分钟后，开始进行轮椅坐位训练终止标准：1.血压在30mmHg以下2.脉搏增加到开始前的30%以上，或120/分3.有起立性低血压症状运动顺序在可摇式床或轮椅上进行被动坐位保持独自坐位衡（坐位保持）得动态平衡（前后左右）结合上肢动作的训练（投球训练）运动方法1.被动的座位保持运动（利用可摇式床或轮椅进行被动坐位保持）取膝关节屈曲位，腰部挺直保持稳定，如果出现起立性低血压，立刻取头低高位。1周一10天内坐位保持30分钟，最终目标达到90度2.主动的座位保持运动（利用床栏和绳梯以及治疗师进行主动坐位保持）健手放在坐面上，进行坐位保持训练立位保持运动被动站立（借助站立）起立床站立目标：站立80度可保持30分钟同时，如腹带等压迫绷带逐渐向外移，使瘫痪部位的血流减少到最少程度，以防止低血压的发生主动站立开始时间（1）在轮椅上能保持稳定的（2）健侧上下肢有足够的力量保持站立开始时可加以借助（借助物：平行棒、步行器、拐杖、轮椅靠背、桌子、床等）*注意：膝关节的弯曲骨盆前倾骨盆向患侧旋转训练方法（1）尽可能保持左右对称一使用姿势矫正镜（2）避免腰、膝的过渡弯曲，以及膝反张（3）最长保持5分钟（4）指导患者重心移向患侧，控制膝、踝关节步行周期的划分支撑期（stancephase）60%摆动期（swingphase）40%支撑期分为足跟着地（heelcontact）足底着地（footflat）支撑中期（midstance）足跟离地（heeloff）足趾离地（toeoff）摆动期分为加速期，摆动中期，减速期各期的观察（肉眼易观察）足跟着地期支撑中期推离期摆动中期足跟着地期从侧方观察的正常范型1头部和躯干是垂直的2骨盆轻度前倾3右膝伸展4右足相对小腿为直角足跟着地期（前方）从前方观察的正常范型1头和躯干