胰腺癌的诊断与治疗专家讲座

胰腺癌诊疗与治疗胰腺癌的诊断与治疗第1页胰腺癌流行病学胰腺癌是胰腺恶性肿瘤中最常见一个，约占全身癌瘤1％—4％，消化道肿瘤8％—10％。在美国，每年因胰腺癌死亡患者占癌肿死因第4位，仅次于肺癌、结肠癌和乳腺癌。近年来，胰腺癌发生率显著增高，上海统计表明20年中增加约6倍，达8—9／(10万)人，美国近30年来也由5／(10万)人上升到10／(10万)人，增加1倍。胰腺癌发病年纪以45—65岁最多见，50岁以上者占80％，最高发病年纪为55—65岁组，30岁以下罕见。男女之比约1.5~2：1。胰腺癌的诊断与治疗第2页胰腺癌诊疗疑诊对象胰腺癌早期缺乏特异性临床表现。对不明原因食欲减退、体重下降、显著消瘦，连续性上腹饱胀不适、进食后加重，上腹部疼痛性质含糊、定位不明确、夜间更显著、含有进行性加重趋势或腰背部疼痛、弯腰可减轻等症状患者，应警觉姨腺癌可能，针对性地进行以下检验。胰腺癌的诊断与治疗第3页辅助检验

试验室检验血、尿及粪便常规检验血常规检验能够明确贫血和白细胞总数及分类情况。尿常规能够发觉胆红素尿。检验大便是否有脂肪滴和未消化肌肉纤维，并可进行潜血试验。血液生化检验能够发觉阻塞性黄疸，评价肝功效损害程度，了解淀粉酶、脂肪酶及血糖水平。上述检验特异性差，不能据此确诊胰腺癌。胰腺癌的诊断与治疗第4页血清胰腺癌相关抗原检测癌胚抗原(CEA)诊疗胰腺癌敏感性为62.5％，特异性73.3％。血清CEA对胰腺癌病期判断及随访有一定价值，肿瘤切除后，若CEA再度升高，常提醒肿瘤复发。胰腺癌的诊断与治疗第5页糖抗原系列CAl9—9、CA50、CA242和CA494其抗原决定簇为含唾液酸神经节甙脂，存在于正常胃粘膜、胆管、胰管上皮细胞及胰腺、结肠和胃组织中。CAl9—9、CA50、CA242、CA494诊疗胰腺癌敏感性分别为79.4％、70.6％、66.2％和64.7％，特异性达80％—90％。其中CAl9—9可作为胰腺癌普查筛选指标。胰腺癌的诊断与治疗第6页单克隆抗体Span—1和DU—PAN—2分别识别粘蛋白抗原和粘液糖蛋白抗原。诊疗胰腺癌敏感性分别为81.3％，66.7％，特异性为75％和66％，表明SPan—1对胰腺癌诊疗价值较Du—PAN—2为佳。Span—1诊疗价值与CAl9—9基本相同。

胰腺癌的诊断与治疗第7页SC6抗原是从结肠癌可溶性抗原中提取一个胰腺癌相关糖蛋白，当肿瘤直径为2cm、2—5cm、5—10cm和10cm以上时，SC6抗原阳性率分别为33.3％、57.1％、75％和85.7％，且2—5cm和5—10cm肿瘤间有显著性差异。所以SC6抗原在一定程度上能够早期检测胰腺癌，并指示肿瘤大小及病情进展。胰腺癌的诊断与治疗第8页胰腺癌相关抗原(PCAA)和胰腺特异性抗原(PaA)是分别从胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出糖蛋白和单链蛋白质。胰腺癌患者血清PCAA阳性率53％，PaA阳性率为66％，但二者在良性胰腺疾病和其它消化道癌中阳性率高达20％—60％。若联合检测，敏感性可达90％，特异性为85％，对胰腺癌诊疗有一定价值。胰腺癌的诊断与治疗第9页胰腺胚胎抗原(POA)它是从人胚胰中提取糖蛋白，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮细胞膜及胞浆内，也存在于胃和结肠细胞中。胰腺癌患者血清POA敏感性、特异性分别为73％和68％，良性胰腺疾病阳性率为22.6％。胰腺癌的诊断与治疗第10页其它有报道检测血清胰腺泡蛋白、弹力蛋白酶、核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳铁蛋白等能够用作诊疗胰腺癌，但其敏感性、特异性均较差，未被临床广泛采取。胰腺癌的诊断与治疗第11页当前普遍认为CAl9—9、CA50、Span-1、SC6和PCAA抗原等是较有临床意义胰腺癌相关抗原，不论在特异性、敏感性等方面都较令人满意。值得注意是，在胰腺癌早期诊疗及其进展监测方面，任何一个胰腺癌标志物单独使用都难以到达满意结果，联合检测能够提升敏感性和特异性。胰腺癌的诊断与治疗第12页胃肠道X线钡餐和低张性十二指肠造影当胰头或胰体部癌肿压迫和浸润邻近器官时，常规胃肠钡餐可显示胃窦部、幽门前区或十二指肠球部压迹，十二指肠第二段内侧或第三段上缘也可出现压迹、肠壁僵直、肠腔狭窄和粘膜皱襞变平、中止、锯齿状或结节状凹陷。低张性十二指肠气钡双重造影可见十二指肠受压或浸润，胃窦部出现压迹或移位，十二指肠圈增宽，内壁呈“ε”字形，降段粘膜呈尖刺状或出现粘膜溃疡。胰腺癌的诊断与治疗第13页B型超声涉及超声内镜检验B超对胰腺癌诊疗率可达80％—90％，若用彩色B超可深入提升诊疗率。胰腺癌主要超声图像为胰腺不足增大，轮廓不规则，回声强弱不均，结节状回声暗区，胰管扩张，胆总管增宽，胆囊增大，甚至肝内胆管扩张等。因为胰腺是腹膜后器官，普通B超检验常因肠腔气体干扰等原因影响图像质量。超声内镜经胃肠道探查胰腺，成功地提升了超声对小胰癌诊疗价值，如气囊法探测胰头、胃充气法探测胰体尾均能显示3cm左右肿瘤，但对2cm以下小胰癌诊疗价值不高。另外，应用门静脉血管内超声检验能够判别门静脉是被胰腺癌浸润或是被压迫，从而确定能否手术。胰腺癌的诊断与治疗第14页

逆行胰胆管造影(ERCP)胰腺癌时主要表现为主胰管不规则弯曲，不足狭窄，突然中止。有时在胰管和胆总管下段同时表现为阻塞中止，成所谓双管征。还可有主胰管充盈缺损、移位、瘤腔形成等改变。ERCP对胰腺癌诊疗率达85％—92％，较B超、CT为高。主要缺点为检验时有较大痛苦、且有一定并发症。另外，若病变不侵犯胰管，ERCP则无阳性发觉。胰腺癌的诊断与治疗第15页电子计算机X线体层扫描(CT)CT能清楚地观察胰腺位置、轮廓、肿瘤等表现。胰腺癌CT扫描图像主要是胰腺局部肿块，外形轮廓异常，管道扩张，胰腺周围脂肪层消失，癌肿坏死或阻塞性囊肿所展现不足密度减低区。CT对胰腺癌诊疗率达75％—88％。胰腺癌的诊断与治疗第16页磁共振成像检验(MRI)胰腺癌常显示为胰腺不足增大或块影从胰腺轮廓凸出，以及引发胆、胰管扩大等表现。当癌肿发生坏死后，坏死腔内含有液性物质，其T1和T2加权图像上分别显示为实质性肿块内低信号和高信号区。Tl加权图像上胰腺癌向周围侵犯以及转移所致淋巴结肿大均易显示。另外MRI能够经过冠状面、矢状面及横断面显示胰腺图像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸润层次及与周围脏器关系。

胰腺癌的诊断与治疗第17页选择性或超选择性腹腔动脉造影胰头部系由肝动脉十二指肠后动脉、胃十二指肠动脉上胰十二指肠动脉及肠系膜上动脉下胰十二指肠动脉供血，胰体层部则由腹腔动脉及脾动脉供血。胰腺癌血管造影经典表现为胰腺内和胰腺外动脉不足狭窄、边缘不规则，呈屈曲或锯齿状，少数病例可见动脉梗阻中止。动脉造影静脉相可见受累静脉梗阻、狭窄及变形等改变。血管造影对胰腺癌诊疗准确率约90％。超选择动脉造影即经过胃十二指肠动脉，上或下胰十二指肠动脉或胰背动脉进行造影，可使诊疗正确率达95%。

胰腺癌的诊断与治疗第18页放射免疫显像(RII)伴随单克隆技术突破、抗体制备技术改进和显像仪器、标识抗体技术发展，RII成为最具挑战性诊疗法，采取131I标识单克隆抗体闪烁成像法对直径在2cm小胰癌80％显影，并能很好定位。131I标识抗CEAMAb，对28例胰腺癌进行放射免疫定位研究，结果敏感性、特异性和准确度分别为87％、94％、86％。如用99mTc／CEA标识试剂盒和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)显像，效果更加好。胰腺癌的诊断与治疗第19页经皮细针胰腺活组织检验和细胞学检验在超声波、CT等引导下，用外径0.7mm细针经皮对胰腺肿块直接穿刺抽吸活检，诊疗率达80％以上。因为穿刺针较细，穿刺后孔道普通能自动封闭，并发症较小。经过ERCP取活检行病理检验或搜集胰液涂片作细胞学检验，一样可取得70％—90％左右阳性率。

胰腺癌的诊断与治疗第20页基因诊疗K-ras基因在胰腺癌中突变率高达75％—100％，所以认为能够将K-ras基因突变及其蛋白p2l表示作为胰腺癌肿瘤标志物。利用细针穿刺胰腺组织检测K-ras点突变，阳性率达95％以上。搜集胰液检测脱落细胞DNAK-ras突变诊疗胰腺癌，敏感性100％，特异性达94％。胰腺癌p53基因重排异常发生率为14.3％，点突变高达54％，p53蛋白在胰导管癌中阳性率63％。另外也有报道C-myc、nm23、C-erbB-2蛋白表示在胰腺癌中达30％—60％。胰腺癌的诊断与治疗第21页其它利用腹腔镜在切开小网膜或大网膜后直接观察胰腺形态。对伴有阻塞性黄疸胰头癌患者可进行经皮肝穿刺胆管造影(PCT)以显示胆总管扩张及胰头癌压迫胆总管征象。另外还能够剖腹探查。胰腺癌的诊断与治疗第22页诊疗程序对胰腺癌高危人群用血清胰腺癌标志物进行初筛，结合临床表现，对疑有胰腺癌患者，先做B超检验，如胰腺轮廓形态有改变，胰腺内有低密度区，胰管扩大及胆总管增宽、胆囊胀大，则胰腺癌可能性大。此时可用CT或MRI检验证实，可再继续进行ERCP检验或直接剖腹探查。在B超或CT引导下作细针穿刺细胞学检验、基因诊疗或加作选择性动脉造影能够明确病变部位、范围和预计手术切除可能性。胰腺癌的诊断与治疗第23页胰腺癌治疗

早期手术是治疗胰腺癌首选方法，同时还应采取放疗、化疗等综合治疗。胰腺癌的诊断与治疗第24页手术治疗

胰十二指肠切除术(Whipple手术)仍是当前治疗胰腺癌最惯用根治性手术方法。手术后平均存活16.2个月。对不能手术切除中晚期胰腺癌可作胆囊或胆总管与十二指肠或空肠吻合术，以解除胆道梗阻，缓解病情。胰腺癌的诊断与治疗第25页化学药品治疗

胰腺因对化疗反应较差，对术后病人或不能手术患者可用化疗。有些人作随机试验，给胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿霉素和顺铂治疗，随即给予放疗，有效率达50％，中位生存期为14个月。化疗药品能够经过静脉注射，肝动脉灌注乃至腹控内注入或者口服，其中以超选择性动脉插管加连续性药泵灌注效果很好。胰腺癌的诊断与治疗第26页放射治疗

放射治疗对40％不能手术切除但看来依然局限胰腺癌患者可能有效。有报道单用60Gy外放疗生存期为5.5个月，60Gy外放疗合并氟尿嘧啶化疗生存期为10个月。术中放疗可给予癌肿较高放射量而不损伤邻近组织。有报道术中放疗生存率约13个月，5％患者生存3—5年，术中放疗还可使50％—90％患者疼痛缓解。有报道在超声引导下经皮植入125I小管治疗胰腺癌。曾有些人尝试手术前放疗和化疗，发觉能够增加根治性手术切除机会。胰腺癌的诊断与治疗第27页基因治疗

从分子水平选择性打靶并毁灭癌细胞是最有希望治癌路径。胰腺癌中K-ras基因固定位点高突变率，为其基因治疗提供了一个方便而适用面广细胞内靶位。设计与K-ras基因mRNA