溶血性贫血专题知识讲座专家讲座

第六篇血液系统疾病

第六章溶血性贫血（hemolyticanemia,HA）溶血性贫血专题知识讲座第1页讲授目标和要求1.掌握溶贫诊疗步骤，血管内溶血与血管外溶血临床表现、试验室检验及特点、治疗标准2.掌握温抗体型本身免疫性溶贫诊疗和治疗标准、熟悉阵发性睡眠性血红蛋白尿主要试验室检验特点溶血性贫血专题知识讲座第2页HA定义病因临床表现试验室检验诊疗治疗讲授主要内容溶血性贫血专题知识讲座第3页溶血性贫血（hemolyticanemia）是指因为红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功效不足以代偿红细胞耗损(超出了骨髓代偿能力）Hemolysishemolyticanemia溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（6-8倍能力），不出现贫血溶血性贫血定义溶血性贫血专题知识讲座第4页Agroupofblooddisorders,hemolyticanemiaoccurwhenthereisareducedconcentrationofhemoglobincausedbyexcessivebreakdownofredbloodcellsinthecirculation(hemolysis).溶血性贫血专题知识讲座第5页（一）红细胞内在缺点1.遗传性：（1）膜缺点：遗传性球形细胞增多症（2）酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病①肽链合成量异常：海洋性贫血②肽链质异常：异常血红蛋白病2.取得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglo-binuria,PNH）病因

溶血性贫血专题知识讲座第6页（二）红细胞外在原因1.免疫性原因：（1）本身免疫性溶血性贫血（AIHA）（2）同种免疫性溶血性贫血：①新生儿溶血症；②血型不合输血反应2.物理和机械损伤：（1）行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜（2）物理损伤：大面积烧伤、放射损害3.化学药品和生物原因：（1）磺胺类、苯类、砷和铅等（2）疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒溶血性贫血专题知识讲座第7页循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素单核巨噬细胞系统尿胆原正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆原尿胆原尿胆素门静脉溶血性贫血专题知识讲座第8页溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素单核巨噬细胞系统尿胆原粪胆原尿胆原尿胆素门静脉溶血性贫血专题知识讲座第9页（1）急性溶血性贫血：①头痛、呕吐、高热②腰背四肢酸痛，腹痛③酱油色小便④面色苍白与黄疸⑤严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿（2）慢性：①贫血；②黄疸；③肝脾肿大临床表现

溶血性贫血专题知识讲座第10页1.确定是否为溶血性贫血：（1）红细胞寿命缩短：51Ｃr标识红细胞（2）红细胞破坏增多：①RBC↓、Hb↓，且无出血②血清间接胆红素增高③尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性④血清结合珠蛋白降低

试验室检验溶血性贫血专题知识讲座第11页⑤血管内溶血检验：血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白。血红蛋白尿出现提醒有严重血管内溶血，血红蛋白尿应与肌红蛋白尿判别含铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH（部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。重复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿）溶血性贫血专题知识讲座第12页（3）红细胞代偿性增生：①网织红细胞增多，绝对值升高（骨髓中网织红细胞均值为150×109／L，血液中为65×109/L。）

溶血性贫血专题知识讲座第13页②外周血中出现幼红细胞，类白血病反应③骨髓幼红细胞增生④红细胞形态异常：多染性、Howell-Jolly小体、cabot环、红细胞碎片溶血性贫血专题知识讲座第14页

Howell-Jolly小体cabot环红细胞碎片溶血性贫血专题知识讲座第15页2.深入确定溶血病因（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞↑减低：海洋性贫血溶血性贫血专题知识讲座第16页镰状红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了

溶血性贫血专题知识讲座第17页1.病史2.症状和体征（二）试验室检验HA诊疗（一）临床表现溶血性贫血专题知识讲座第18页1.去除病因和诱因2.糖皮质激素：AIHA3.免疫抑制剂：AIHA4.脾切除：遗传性球形细胞增多症5.成份输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤红细胞HA治疗溶血性贫血专题知识讲座第19页本身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）因某种原因产生红细胞本身抗体使红细胞破坏加速所引发溶血性贫血温抗体型AIHA冷抗体型AIHA临床分型溶血性贫血专题知识讲座第20页

因为引发红细胞破坏本身抗体在37℃温度下对红细胞膜抗原亲和力最强而得名，这种本身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型温抗体型是AIHA中最常见类型，可见于任何年纪，以中青年女性多见温抗体型AIHA溶血性贫血专题知识讲座第21页

原发性：病因不明继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、SLE、感染、肿瘤、药品等药品与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体常见药品：利福平病因溶血性贫血专题知识讲座第22页诊疗关键点（一）临床表现1.发病较迟缓，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈重复发作2.贫血：为主要表现，普通为慢性轻至中度贫血，而稳定时可无贫血3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大4.继发性者，有原发病表现，易忽略本病5.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血表现6.特殊类型：AIHA伴血小板降低性紫癜，称为Evans综合征溶血性贫血专题知识讲座第23页（二）试验室检验1.血红蛋白降低，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大红细胞和有核红细胞2.骨髓象以红细胞系增生为主3.血清胆红素：普通在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之间，以间接胆红素为主4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效溶血性贫血专题知识讲座第24页治疗（一）去除病因、治疗原发病：应主动控制感染，马上停用可能相关药品。继发于一些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除（二）糖皮质激素：温抗体型AIHA首选药品治疗。对激素疗效最好是原发性本身免疫性溶血性贫血或SLE病人（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发患者（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要10mg／天泼尼松长久维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除溶血性贫血专题知识讲座第25页（五）其它治疗：1.大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效2.血浆置换术：用于治疗无效危重病例3.达那唑（danazol）：用于治疗难治性AIHA（六）支持治疗1.输注洗涤红细胞：输全血可提供大量补体，有加重本病溶血危险。当严重贫血危及生命时，输注洗涤红细胞，必须严密观察病情2.补充叶酸：因为骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足溶血性贫血专题知识讲座第26页阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）PNH是一个因为造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致疾病，表现为后天取得性红细胞膜内在缺点慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征溶血性贫血专题知识讲座第27页发病机制造血干细胞PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI功效是将一些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调整蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击因为PIG-A基因突变而造成造血干细胞膜上GPI缺乏，使其锚定蛋白异常。伴随造血干细胞分化发育成熟，不一样血细胞均带有GPI锚定蛋白降低或缺乏。引发红细胞对补体敏感性增强而溶血溶血性贫血专题知识讲座第28页诊疗关键点（一）临床表现1.慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染3.再障-PNH综合征溶血性贫血专题知识讲座第29页（二）试验室检验：1.血象：血红蛋白减低，全血细胞降低2.骨髓象：红系增生3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+4.蔗糖溶血试验：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血试验：+6.含铁血黄素尿（Rous试验）：＋7.膜蛋白异常检测：CD55和CD59缺乏8.染色体核型异常:+8溶血性贫血专题知识讲座第30页治疗（一）预防急性溶血发作诱因（二）急性溶血处理：1.去除诱因2.糖皮质激素