投资于人的健康构建有效的卫生体系

投资于人的健康，构建有效的卫生体系

一卫生体系中的卫生投入卫生系统的主要功能是满足人们卫生服务需求、提供人群健康，因此卫生系统的运转应该围绕这两大需求和供给因素而进行；卫生系统本身还与社会经济外在系统相联系，联系的两大通道就是人们的卫生服务需要和健康状况。在决定个人卫生服务利用时要涉及宏观系统的预置因素、能力和需要三个方面的因素。与服务利用有关的预置因素（predisposing）主要有社会人口学变量，以及对卫生保健的态度和信念；能力因素包括家庭收入、参加健康保险、服务可得性、经常使用卫生资源可及性；在需要（健康状况、失能或诊断）的刺激下，预置和能力因素构成了决定人们是否寻求卫生服务的条件。[1]医疗卫生系统中主要是处理医疗保险和医疗服务之间的关系，各国的制度都想达到以较高的效率、公平公正的筹资安排提供有一定质量而公平的医疗服务，满足人群的健康需求。同时由于面临资源约束，特别是经费限制，各国的制度往往都面临如何在满足健康、效率、公平前提下合理控制医疗费用，使医疗卫生制度持续发展。在医疗卫生制度中虽然涉及病人/投保人、医疗保险机构、医疗服务提供机构和人员、药品和器械生产和供应机构、政府监管机构等各方利益，但是患者/群众的健康利益是中心，任何医疗卫生制度的最终目标都是人民健康、制度公平性和效率度，因此健康、公平和效率就构成了这个制度经济学分析框架中的绩效。胡善联罗列的系统绩效指标是服务可及性、公平性、质量和效率、制度系统的可持续性。[2]《2000年世界卫生报告》提出了卫生系统绩效评估的框架，提出的五个目标是健康的水平和分布，反应性的水平与分布和筹资的公正性，而且特别指出，卫生投入要遵循“钱随病人流”的原则。但是健康不仅是一种消费品，更是一种投资品，其含义不仅是指人力资本投资，而且是一种精神投资。已有的医疗保险（不论是公共的还是商业的）注重的是健康丧失、患了疾病之后的经济补偿，而没有考虑、也无法设计疾病之后带来精神、心理痛苦损失的补偿，这就需要在医疗制度设计中增添人性化因素来补充。根据新的发展趋势，我们的卫生投入应该遵循的是“钱随健康流”。二从卫生总费用看投入问题1.从卫生总费用构成不同方法数据差异看问题根据上海市卫生局卫生总费用测算基本结果，2007年上海市卫生费用筹资总额486亿元，卫生总费用占GDP的3.95%（见图1），人均卫生总费用2614元（见图2）。全国2007年卫生总费用1.13万亿元，上海占4.3%。2007年上海市卫生费用筹资总额是2001年的2.4倍，占GDP的比例一直徘徊在3.8%～4%之间（最高为3.98%）；人均卫生总费用从2001年的1232元，增加到2007年的2614元，增长了1.2倍。在卫生总费用筹资构成分析中，政府卫生支出20.5%，社会（医疗保险）卫生支出57.3%，个人现金卫生支出22.2%（见表1）。[3]图1上海市卫生费用筹资总额及其占GDP的比重图2上海市人均卫生总费用表1卫生总费用结构但是当以卫生总费用机构流向方法测算时，总费用大大高于筹资测算法得出的结果，前者为571亿元，后者是486亿元。具体分析卫生总费用测算数据之间差异的原因，一是因为在沪就医的很多是外省市人口，在计算筹资时不计入其内，而在第二种根据资金在医院使用功能计算的方法包括此部分；二是因为病人实际的卫生支出中有一部分是以隐形的形式支付，如红包、不入正规发票（红发票）途径购买植入器械或药品。当我们根据筹资来源中具体项目进行重新调整归类分析后，得出个人现金支付比例高达28.25%。而当我们根据卫生总费用支出流向分配项目进行重新归类分析后，得出的个人现金支付更是高达38.93%。上海卫生总费用占GDP比重仅4%左右，低于发展中国家平均水平（5%），也低于天津。中国国内比较和国际比较时呈现的结果是不同的，在国际比较中，各国卫生总费用占GDP比重与经济发展水平基本成正比，而在中国国内各省比较中，卫生总费用占GDP比重与经济发展水平基本成反比，因此上海卫生总费用占GDP比重低在国际比较中似乎成为问题，而在国内比较中则属正常现象。这一现象说明了中国国内各地区经济发展水平及总量、人均量（分母）的差距大，使得卫生总费用增长的分子效应大大低于分母效应，从而造成比重低；但同时也说明，像上海这样经济水平领先的城市在卫生投入方面还是相当滞后；这一比例低也说明在卫生投入方面受到很多制约，如由于公立机构绝对主导和公共投入单一机制、多元投入机制缺乏，造成卫生投入缺乏成长空间。2.财政医疗卫生支出投入比较有限第一，自1997年以来上海的财政支出逐年增长，从1997年的408.81亿元，增长到了2008年的2617.68亿元，增加了5倍（见表2）。第二，上海财政对医疗卫生的支出，自1997年以来并非逐年增加，而是在2002年经历了小幅减少之后，又逐年增加。粗略地来看，上海财政对医疗卫生支出，从1997年的22.95亿元增加到了2007年的88.83亿元。第三，财政医疗卫生支出占财政总支出的比重自1997～2005年大致呈现下降的趋势，9年来减少了2.19%。2006年之后这一比重又有所提高。表2上海财政对医疗卫生支出情况上海财政对社会保障支出的绝对额自1995年以来逐年递增，从1995年的2.58亿元增加到了2008年的334.97亿元，翻了100多倍。与财政对医疗卫生支出的绝对额相比，1997～2001年财政对医疗卫生的支出要高于对社会保障的支出。1997年时两者之间相差15亿元左右，之后各年随着财政对两者的支出都有所提高，社会保障支出与医疗卫生支出之间的差距也逐渐减小。到2001年，财政对社会保障的投入与医疗卫生投入之间的差距已缩小到了约9亿元左右。2002年起，财政对社会保障投入大幅增加，一跃超过了对医疗卫生的投入。到2007年，财政对社会保障投入的绝对额已经是医疗卫生投入的3倍之多（见图3）。图3上海财政对医疗卫生及社会保障支出情况（1997～2008年）从财政支出中医疗卫生与社会保障各自所占的比重来看，其变化趋势与绝对额的变化趋势一致，即1997～2001年医疗卫生支出所占比重要大于社会保障支出所占比重，而2002年之后，社会保障支出所占比重大大超越了医疗卫生支出的比重。医疗卫生支出占财政支出的比重自1997年以来大致呈现下降的状态，直到2006年之后才出现小幅上升的趋势，但其占财政支出的比重始终在3%～5%之间。而社会保障支出占财政支出的比重历年来明显上升，从1997年的1.93%，增长至2008年的12.80%（见图4）。图4上海财政支出中医疗卫生及社会保障支出所占比重（1997～2008年）从政府对卫生事业费投入与教育经费投入比较看，前者仅4.5%，后者为12.4%，后者占科教文卫事业费的65%，因此卫生投入仅为教育投入的1/5～1/6。卫生和教育同样是构成人力资本的重要因素，健康是头等大事，因此在现实的公共投入中不应有如此的厚此薄彼。3.在医保发展的同时个人医疗负担却仍在加重从支付水平来看，由高到低依次是“城保”、“居保”、“个保”、“镇保”。从缴费水平来看，由高到低依次是“城保”、“个保”、“镇保”、“居保”。由此可见医保支付水平的高低与缴费水平的高低并不完全一致，最明显的就是“居保”，缴费最少，但待遇却高于“个保”和“镇保”。由此，也暴露出了几个问题：第一，“城保”、“镇保”与“个保”能否像“居保”一样“少缴费，而多享受”；第二，“镇保”的待遇水平有待提高；第三，“城保”是否需要，以及需要多少政府投入的问题；第四，“个保”面临制度整合或参保人群萎缩的局面。2001～2007年，上海市医疗保险经办机构完成全市598家定点医疗机构、247家定点零售药店、210家定点内设医疗机构（企事业单位内设立的医务所、室和定点养老机构）、116家企业单位等共1171家定点医药机构的医疗费用结算给付工作，医疗保险制度改革运行七年来，共计支出的医保基金约970亿元，累计结余近112亿元（见图5）。基金收支2007年当年，本市城镇职工基本医疗保险基金收入202.83亿元，支出179.58亿元，结余23.25亿元（含个人医疗账户资金结余）。医保筹资金额估算，2008年规模已经达到210亿元，2009年250亿元。从我们对上海医疗总费用推算来看，2001～2007年上海市的医疗总费用和城镇职工医疗保险基金支出增长都比较快，其中医疗总费用从206.33亿元增长到487.34亿元，增幅达到136.19%，城镇职工医疗保险基金从95.37亿元增长到188.93亿元，增幅为98.10%，而同期的财政补贴增长率则为91.17%。医疗总费用、医保基金和财政补贴之间的年增长率差有逐年扩大的趋势，这说明医疗总费用中增长的大部分不是由医疗保险基金来承担，总费用中增长的部分很大程度上由个人承担了。从病人在三级医疗机构就医负担看则更重，根据申康对上海市级医院年度运营收支状况分析，100多亿元的总收入中，政府预算补助5.4%，医保费用支付35.5%，而病人承担比例高达59.9%，意味着医院补偿来源主要是通过服务收费，而且病人个人承担比例相当惊人。而近100亿元的医院支出，基建和设备投资16%，人员费用32%，比例明显低于西方发达国家医院，符合中等发达国家水平，但52%的业务支出中药品和耗材支出竟占70%以上。[4]均次门诊费用从2003年167元增加到2008年224元，增加了57元，约增长30%；住院人均费用从2780元增加到4183元，增加1403元，增长接近50%。[5]住院费用增长明显超过门诊费用增长，而公立大型医疗机构承担了绝大多数住院病人，因此也就成为费用增长的主要场所。图5上海市基本医疗保险基金收支余表（2000～2007年）政府对医疗保障是没有投入的，存在投需方和投供方有效性及其结构比例问题。在医保发展的同时，个人实际医疗负担没有减轻。三从政府公共投入和社会投入看存在的问题政府对卫生的财政投入中可以再细分为医疗机构投入和公共卫生投入（包括人头费投入和机构投入），政府在机构投入和公共卫生投入中存在投入结构比例合理性问题，对医疗机构投入也存在方向问题、充分性和适宜性问题。在卫生总费用中另一重要主体——社会投入中，目前主要由各种医疗保险投入构成，在占资金总额的85%，占总人口一半以上的城镇职工基本医疗保险基金总额预付分配中，也是极度向大型公立医院倾斜。1.财政对基层和公共卫生投入力度不够从卫生总费用机构流向分析（见表3），主要用于城市医院66%和社区卫生服务中心12%，流向公共卫生机构的占5%，药品零售机构占8%，门诊机构2%，卫生行政管理机构2%，其他4%。因此上海卫生总费用总倾向是重治疗，轻“公卫”；在治疗中又是重大医院大疾病，轻社区和小病，社区卫生服务机构在卫生费用中比例从2001年15.6%下降到2007年12.4%（见表4）。表3上海市2007年卫生费用分配流向（总额571亿元）表42001～2007年医院费用分配构成从绝对数增长看，上海公共卫生支出增幅不小。1996年，上海的公共卫生支出仅有1元，10年后增加了20元左右。如今，已经达到每人每年40.79元，用于上海市民从出生到衰老全过程中的每个重要防病环节。在40.79元的“公共卫生服务包”中，有13.6元用于预防传染病。“公共卫生服务包”注重“把钱用在预防上”：慢性病管理，8.96元；7.16元，护眼爱牙照顾妇幼，眼病、牙病防治的开销为1.72元，照顾妇幼的费用为5.44元。40.79元，还用于精神病防治、职业卫生、饮水卫生、社区健康教育、学校卫生和信息管理等。[6]上海市公共卫生机构费用从2001年13亿元增加到2007年29.7亿元。但从占卫生总费用的比例看，在2006年达到高峰6.1%后，又回落到原来的5.2%水平。2.医保为主体的社会医疗投入偏向大型医疗机构上海市医疗机构费用在卫生总费用中比重始终稳定在78%的高比例，而且主要集中在二、三级医院，其比重从2001年的79.8%增加到2007年的84.2%，而社区卫生服务机构费用占医疗机构费用比重则从19.9%下降到15.7%。[7]究其原因，不仅是由于政府投入偏向大型医疗机构，以医保为主体的社会投入也是如此。从覆盖人口近一半的城镇职工基本医疗保险基金看，2001～2007年，医保定点机构涵盖全市598家定点医疗机构、247家定点零售药店、210家定点内设医疗机构（指企事业单位内设立的医务所、室和定点养老机构）、116家企业单位等共1171家定点医药机构，医疗保险制度改革运行七年来，共计支出的医保基金约970亿元，累计结余近112亿元。医保筹资金额2008年已经达到210亿元，2009年达250亿元。该部分资金是对所有的医疗机构实行总额预付制度，根据基数和增长率确定每年的总额预付额，由于大型医疗机构原来的服务基数就较大，因此一开始就抢得先机，而在随后与医保的博弈中又采取了“超总控，争总额”的策略，因此获得的医保额度越来越大，三级医疗机构费用增长率2008年达到20%，超标5.9%。3.大型公立医院增长及其问题（1）大型公立医院增长呈巨无霸趋势。自改革开放以来，上海医疗资源稳步增加，医院数量从388家上升到567家，医生数量从3.35万人上升到5.12万人，每千人病床数从4.3张上升到7.0张，公立医院床位资源所占比例已经超过95%。尤其是2000年以来，全市医疗服务量不断提高，2008年医院诊疗总人次1.48亿，出院人数208万，住院手术人数70万，较2000年分别增长71%、70%和132%。其中公立医院所占比例超过97%，并承担了大量外地病人，市级医院外地病人接近一半。据上海市申康医院管理中心的统计数据，上海全市医院年门诊量早已超1亿以上人次，2009年1～9月，上海市级大医院的门诊量继续增长16.86%，手术病人数增长18.53%。[8]在2000～2008年间，上海市三级医院的医疗资源、专业技术人员、业务量等增长明显，其中床位数总量共增长31.13%，年均增长3.45%，卫生专业技术人员总数增长34.24%，年均增长3.75%，年出院人数增长135.85%，年均增长11.32%，而年手术人数增长140.11%，年均增长11.57%（见表5）。业务量的年均增长幅度在11%以上，而资源的年均增长幅度为3%～4%。[9]表52000年以来三级医院卫生资源及业务量的增长情况*在现有的体制下，全市三级医院存在强烈的扩张动机，由于三级医院拥有得天独厚的优质资源，在自由就诊政策下，大量病人涌入，导致三级医院的扩张动机得到需方的推波助澜，从2002～2007年全市33家三级医院净增床位4800张（平均每家增加145张），增幅达22.6%。不仅如此，三级医院都存在实际开放床位超出核定床位的情况，一些医院超出的比例甚至达到50%以上，大大超过规定的10%控制线。由于“市场份额”不断增加，三级医院业务收入节节攀升。2007年，全市33家三级医院门急诊收入比2003年增加79%，住院收入更是增加了114%，医院总收入已达162亿元（见表6），33家医院年均收入接近5亿元。表6上海三级医院业务收入变化趋势（2）供给诱导性和需求高标准造成看病难和看病贵痼疾难治。病人的就医行为习惯以及医保政策设计与医生的治疗习惯一起推动着过度医疗。首先，在长期以药养医政策激励下促成医生诱导病人用药、用贵药的处方习惯，导致了中国的病人习惯于“看病就吃药，没药等于没看病”的心理定式，医患双方互动造成了用药高标准，医疗费用浪费频繁的现象，看病贵也就不难理解了。其次，现有自由就医政策和医保对医院总额控制，医院以医保均次处方费用限制来应对，供需双方共同导致老年病人和慢性病人频繁就医愈演愈烈，大多数老年人也习惯于频繁就医看病。而且和任何服务业一样，医疗服务业的现金流和利润流直接取决于人员流量的多少及其服务对象数量、人均花费，因此大医院也愿意门诊量上升到门庭若市的局面出现。在供需双方共同互动中不断推升着大医院门诊量节节攀升，看病难包括看病等候时间长和看专家名医难也就不足为奇了。最后，当大医院吸引和聚集着越来越多的病人时，医院继续扩张的理由和动力也就越来越足，在这种看似理性的扩张中，医院也就自然感到政策扶持力度不够，包括财政投入扶持力度不够和现有的医保偿付约束不爽，自我扩张冲动面临资金压力而又不得不迎难而上，维持越来越庞大的机构运转。因此，大医院实际运行风险越来越大，一有政策变动就面临资金、运营等困难，而医院能应付的余地也越来越小，往往得采取所谓的“逼良为娼”的无奈之举，方能维持已经习惯的运转方式。因此，多收取非医保病人、多使用昂贵的非医保项目、多发展特需医疗等都成为医院必不可少的选择，这些市场开拓越多，医院周转余地也就越大。而从医生个人而言，通过多开药、多检查既符合医院发展目标，也符合个人利益目标，因此医生成为药品和器械使用的一线“营销员”，获得药厂和器械厂或明或暗或多或少的“好处”。而从病人看，由于好的医疗服务的供不应求，也得花费额外的代价获取自己心安或满意的服务，红包也就成为病家额外的医疗负担。（3）医院医疗效率及健康效率与生产效率存在很大差距。从医院微观生产效率（医疗服务单项成本和质量）看，上海医疗机构利用效率很高，医务人员越来越处于满负荷工作状态，医用设备处于超负荷运转。据调查，2005年上海市医师人均每日承担了9.1人次，远高于北京（6.8人次）、天津（5.4人次）；人均每日承担住院床日2天，明显高于北京（1.3天）和天津（1.4天）。三级医院CT和核磁共振台均工作量也分别超出专家认为理论使用量的58.8%和38%。[10]公立医院运行机制主要问题是医院处于资金拉动型的粗放式经营，除了补偿上的问题，还因为医院是行政单位和创收主体相混合的组织，医院运行没有明确的导向主体和目标，政府没有形成引导医院节约医疗费用的机制。因此，从医院内部看，处于满负荷运转，生产技术效率很高；但是从社会看，这种高效的创收体制与医疗费用的高速上涨同步，与群众有限的经济承受能力之间形成强烈反差。许多三级医院实际开放的床位都高于核定床位，即使按照实际开放床位计算的病床使用率也高达93%。医院的劳动生产率在提高，但是医院的劳动分配率在减少，人头费率则保持不变，说明医院创收和效益的成果并没有被医务人员同步享受。而从医院均次费用指标看，医院收益增加是和费用上升相关联的。医院内部满负荷运转，但以医疗效率（医疗服务的治疗成本和质量）和健康效率（人口健康投入成本和生命质量结果）衡量的社会性产出效益并不理想。问题的关键是医院提供的各类服务中究竟有多少是真正有效的。2005年初世界卫生组织公布，人类1/3的疾病可以通过预防保健科以避免的，1/3可以通过早期检查可以发现并有效控制的，1/3可以通过信息有效沟通能够提高治疗效果。美国Robet基金会2000年报告认为，影响健康因素中，生活方式占50%，环境占20%，遗传因素占20%，医疗因素仅占10%。[11]有关专家初步估计，由于大处方，我国卫生费用的12%～37%是被浪费的。[12]4.卫生发展趋势模式继续偏向大型集团上海卫生机构发展方向定位通过医疗联合体来实现纵向资源整合，即以三级综合性医院为龙头、整合二级医院和社区卫生服务中心的纵向区域医疗卫生联合体。这一模式在2005年底由浦东新区外高桥区域率先推开——该区域内的二级医院——上海市第七人民医院与附近高桥、高东、高行、凌桥四个社区卫生服务中心，成立“外高桥功能区医疗联合体”。这是在全市率先组建的以区域为单元纵向整合医疗资源的医疗卫生联合体，通过双向转诊、先进医疗设施共享、互为确认检查项目、派出专家业务指导等形式进行多元合作。要把医疗联合体延伸到三级医院，在具体的操作路径上却存在不同的设想。一种是由排名前十的大型三甲医院牵头组建医疗集团，另一种想法是按照行政区域分别组建医疗卫生联合体。其中医保杠杆的作用就很大，设想拉开不同级别医疗机构的收费标准和医保报销比例。在组建联合体的同时，要实施居民选择联合体定点就医，医保以联合体为单位按定点人数总额预付，拉开不同级别医疗机构的收费标准和医保报销比例等综合改革措施。市民如果选择到定点联合体内的一级医院、二级医院或三级医院，自付比例将低一点。这项改革有助于建立一个节约医疗资源的机制，建立分级医疗制度。[13]但是，从已有的发展轨迹看，通过大医院不断扩张，合作、联合和资源整合，在表面上符合能解决百姓看病难问题，但从根本上无法扭转看病难，只不过把看病难的问题进一步集中到大医院内部，并进一步推动看病贵。虽然我们也有力度较大的服务下沉政策，但根本无法与多方合演的大医院扩张冲动和趋势相匹敌。这也是上海医疗已经全覆盖，医保资金总量在攀升，财政投入在适度增加的同时，而看病难和看病贵却愈演愈烈的原因。因此，在现有形势下，控制大医院的进一步发展和扩张才是根本之策，使得大医院的发展符合医疗机构结构合理布局，跟随而不是超越财力发展和医保发展的能力。四上海对卫生投入管理改革的实践1.管办分离的上海模式及初步成效2002年3月，为了更好实现医院非营利性固定资产投融资问题，上海成立了上海卫生国有资产经营有限公司、上海申康投资有限公司，由申康公司作为政府投资主体，承担起政府办医中的非营利性固定资产投资职能。该公司实行理事会领导下的总经理负责制，理事会是最高决策机构。分管卫生工作的市府副秘书长担任理事长，市卫生局委派常务理事长，市国资委委派副理事长，市发改委、财政局、医保局等单位委派理事。申康投资公司作为市级医疗卫生机构国有资产的产权责任主体，以投融资改革为主，通过“拨改投”及相关融资运作，解决市级医疗机构投资不足的问题。2005年9月，在申康投资公司基础上，市委市政府决定成立上海申康医院发展中心，将原有的投资公司从单纯的资本运作，转型为承担和发挥公立医院管理体制改革、管办分开改革的职能。申康医院发展中心是正局级的国有非营利性的事业法人，是23家市级综合性医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。根据市政府19号文件的规定，其主要职能如下：（1）投资举办市级公立医疗机构，对市级公立医疗机构国有资产实施监管，履行出资人职责。（2）根据上海市国民经济和社会发展总体规划以及卫生事业发展规划，制定市级公立医疗机构总体发展战略与规划。（3）投资建设市级公立医疗机构，组织市级公立医疗机构提供公益性基本医疗服务。（4）建立和完善市级公立医疗机构绩效评价与考核体系。（5）编制预算、决算，监督、管理市级公立医疗机构财务与会计核算工作，建立规范化的成本核算规程。（6）推进市级公立医疗机构国有资产进退盘活，提高办医质量和效率。（7）委派市级公立医疗机构的产权代表和聘用经营者。（8）引导和带动社会资本进入医疗服务领域，促进社会多元化办医。具体而言，随23家市级医疗机构划转的职能包括：第一，原市卫生局直属医疗卫生机构的干部、人事、管理和党建工作；第二，原市卫生局直属医疗机构，上海交通大学附属医院、上海中医药大学附属医院等39家医疗卫生机构（其中医疗机构23家，卫生科研机构8家，卫生经营性机构8家）的国有资产由申康中心实施监管；第三，市级医疗机构基建经费、专项经费、日常经费直接拨至申康中心，再由申康中心分配至各市级医疗机构。管办分离后卫生行政主管部门的职能为：（1）组织制订本市卫生事业发展规划、区域卫生规划、卫生改革发展的政策与方案，并组织实施、协调指导、监督落实；（2）负责公共卫生和重大疫情疾病的预警、监测、管理、应急处置；（3）负责医疗机构，医疗卫生从业人员及实施行政许可的大型医疗设备的准入管理、监督执法；（4）负责制订或审定各级各类医疗卫生机构及相关服务的质量标准、技术规范、职业道德规范，并实施监督和管理；（5）发布医疗卫生服务供求、服务质量、技术质量、医德医风和医疗执业行为等信息；（6）组织开展医学教育、医学科研、全民监控教育等。卫生和申康各自承担了相应的公益性责任和经营职能。上海申康模式运作的几年来，虽然无论是卫生行政部门的全行业管理能力还是公立医院的管理效率都有一定程度的改善。从卫生局方面来说，主要是加强了医疗卫生全行业管理的能力。首先，通过制订规划、完善政策，发挥综合调控功能，对上海市医疗卫生服务总体方向进行引导和把握；其次，通过创新监管手段，制定了一系列的管理办法，有效改善医疗服务市场监管中的法律法规滞后、配套规范和标准欠缺的局面；再次，通过完善医疗服务准入标准、建设医疗服务质控网络、进行各种专项整治等手段加强医疗质量和安全的监督和管理。从上海申康医院管理中心方面来说，主要是围绕“办公立、办公益、办杠杆、办主导”的功能定位，以市级医院发展为主线，履行了“两个责任主体”的职责，同时探索了市级医院资产所有权与经营权的适度分离。第一，根据上海市卫生事业的发展规划和区域卫生规划的要求，编制了市级医院的“十一五”发展规划，以推动市级医院的新一轮发展；第二，在下辖的公立医院内通过引入类似于企业的组织结构、激励机制和市场竞争机制，使得公立医院的所有权、经营权、决策权和监督权之间互相制衡，形成相对完善的法人治理结构；第三，在下辖市级医院推行绩效管理和绩效评估制度，逐步以考评为依据分配公共卫生资源，使得卫生财政公共分配体系具备了一定的竞争性，以提高卫生资源的产出效率；第四，从规范编年制度、医院财务预算（包括业务收支预算、基金收支预算、专项收支预算）入手，推行全面财务预算管理制度，以降低医疗费用和管理成本，逐步提高财务管理水平；第五，引导市级医院推行“优化服务、控制费用”的措施，开展“日间手术”试点，启动“医联工程”建设项目，在医疗费用的控制方面取得一定的成效。2005～2008年间，申康下属三级医院床位数年均增长2.51%，低于卫生局下属三级医院的3.70%；申康下属三级医院卫生专业技术人员年均增长5.50%，低于卫生局下属三级医院的7.43%。但从业务量来看，申康下属三级医院出院人数年均增长15.48%，比卫生局下属三级医院高6.32个百分点，而手术人数的年均增长为17.16%，是后者8.49%的两倍还多。从这两组数据的比较来看，申康下属三级医院的工作效率要比卫生局下属三级医院的工作效率提高更快些。从病床使用率、病床周转次数、平均住院天数、门急诊均次费用以及出院者人均费用等指标来看，2005年（改革当年）卫生局下属三级医院的病床使用率、病床周转次数、门急诊均次费用高于申康下属三级医院，而平均住院天数、出院者人均费用低于后者；到2008年底，卫生局下属三级医院的病床周转次数和门急诊均次费用仍高于申康下属三级医院，而病床使用率、平均住院天数和出院者人均费用低于后者。三年间，申康下属三级医院病床使用率上升了11.42%，平均周转次数上升了12.30次/床，平均住院天数[14]下降了3.40天（下降幅度为20.99%），门急诊均次费用上升了12.83元/次（上升幅度为5.06%），出院者人均费用上升了1349.55元/次（上升幅度为11.70%）；卫生局下属三级医院病床使用率下降了13.19%，平均周转次数上升了5.36次/床，平均住院天数下降了1.64天（下降幅度为14.35%），门急诊均次费用上升了51.79元/次（上升幅度为18.65%），出院者人均费用上升了1721.47元/人次（上升幅度为19.33%）。这些数据说明在工作效率提高速度较快的同时，申康下属三级医院的费用控制效果也更为明显。2.从公立医院补偿看投入问题（1）医院补偿的全面认识。从医院补偿来看，财政补偿占其收入比重越来越低，平均只有6%～7%，这成为医院呼吁财政投入不足问题的主要理由，但是对所谓补偿需要全面认识。首先，医院的补偿除了财政直接投入，还有免税政策的间接投入。税收优惠可以看做是财政补偿的另一种间接的形式。按我国税法规定，一般需缴纳十几种税费[15]，我们按照企业所得税33%测算医院免交的税金基本在逐年增长，由于医院收入的迅速增加，这一免税优惠额度在3年内翻番，2005年达近4亿元。如果算上税收优惠，财政的投入占医院总收入在8%左右。其次，从医院的角度看，财政直接和间接投入是不够的，但是财政补偿的明显不足由政府对医院实行的药品补偿政策来弥补了，药品收入在上海三级医院收入中比重占40%，每年总额达50亿元之多（随着近年来对药品补偿弊端认识的深入及其降低药品收入比重的努力，使这一比重已经下降很多，特别是三级医院，因为药品收入可以通过服务加以弥补）。上海的三级医院在现有政策下自行运转得较好，得益于政策优惠比重较大，而政策一有变化，就会面临经营困难。如国家关于药品加价政策调整规定公立医院药品加价不得高于15%（原来实际达到45%左右），由此对上海大型公立医院带来了较大的压力，据卫生局消息，至少30%的公立医院在负债经营，许多公立医院都是在亏本运营，2007年亏损2亿元，2008年亏损3.5亿元。[16]而同时由于医院转嫁压力，使得上海医保总额增长额度也大幅上升。再次，对医院的补偿很大部分来自于医保资金投入的充分保障。2008年上海基本医疗保障制度覆盖人群约1750万人，参保率按户籍人口计算达到了97%，按户籍人口与常住人口的总和计算达到了90%，基本覆盖全体城乡居民。根据筹资比例和参保人数推算的各项医保筹资总额约500亿元，60%～70%是流向城市大中型医院的，每年总金额约300亿～350亿元，按照全市33家三级医院基数估算，平均每家约有医保偿付金10亿元左右，加上另外一半的外地病人，每家三级医院来源于各种医保的年收入可以达到10亿～20亿元。（2）补偿存在问题。第一，从政府补偿看，过去补偿的中心是以医院为单元，而不在于医生服务和社区群众健康。以往的补偿过于重视传统的基于医院硬件的补偿，如根据床位数和医院人数的拨款，根据医院基本建设和设备购置需求的投入，存在重物轻人的偏向，而没有做到以人为本、以健康为本，以病人的需求为本。这种补偿导致医院不断加剧的粗放经营导向，不顾实际和能力的医疗设备高端化角逐，从而推进医疗价格昂贵化趋势。在政府出于群众需求，把越来越多的药品、越来越多的检查、越来越昂贵的手术纳入医保的同时，并没有相应的投入来保证兑现承诺。日益昂贵的医疗设备及器械投入反而导致，需要越来越高的运转费用，越来越大的医院和病床也需要越来越多的医务及辅助人员，由于政府补偿中不包括这些费用，全得由医院通过服务创收来维持，这就激励医院多赚钱。目前实行的社会医疗保险模式中的医保基金实际上是单位和职工缴纳的医保专用费，财政对医保人群和基金并没有明确的投入。由此在医院中发生的费用直接增加了有限的医保基金的负担，从而使医保基金日益紧张；医保对医院的施压加剧，又会通过医院和医生的传导机制转嫁给病人，最后造成少部分病人获益（新纳入医疗药品和项目的有限的受惠者），而大部分人受到医院和医生变相成本转嫁和需求抑制，从而出现许多人对现状还是不满的局面。第二，从全社会看，存在资源配置不合理造成的浪费。这种不合理表现，其一是上述的医院内部缺乏成本约束的所谓高效率运转与整个社会医疗服务效益不佳之间存在矛盾。其二是不同区域之间、不同医院之间资源配置差距过大，没有根据人群的需要配置。全市的卫生资源合理配置及政府主导的配置计划已经运行20多年，但结果和目标却是渐行渐远，因为实际操作层面离不开医院和地区相关部门。多年来的实践证明，用计划经济体制下进行卫生资源配置的思路和方法，在现实存在的医院个体利益、区县利益条件下效果甚微。资源的配置还是需要引入市场机制，配置的主体不应是卫生局，而是市场及行业协会等第三方机构；进入门槛可以降低，而监管力度却要加强。第三，对医生补偿要真正到位，可以调整医院内部支出结构。目前医院支出中主要是物化支出，占40%～50%，人员经费支出只占1/4，而发达国家这一比例达50%～60%，因此医院中的医生设法把收入翻倍才能接近发达国家水平，也就接近了医务人员实际的价值或心理价位了，但是目前这块收入却是靠损失社会利益来获得的，也成为群众看病负担、医疗费昂贵和医患矛盾的焦点，因此解决医务人员合法收入的到位问题是当务之急。其一，需要调整的是对医生劳务价值的认同以及价格提高到位。医院的管理体现以人为本——以病人健康为本，以医务人员为本。一方面，医生的天职、其伦理教育、其日常行为规范都应围绕病人的健康展开，其他的都不成为理由。另一方面，对医生价值的认可要做到位，其中包括以收入衡量的价值，更包括信誉和人格尊重。其二，医务人员的正当的平均收入比照其他专业人员收入，如今教育工作者已经明确了其收入不低于公务员，卫生工作者应该也效仿。从操作看，医生劳务价格的提供有几种补偿方法，一是政府直接的财政投入增加用于补偿，这目前看来不可行；二是改变财政投入方向，改专项补偿为常规补偿，更多地用于医生的工资；而医院硬件投入缺口可以借鉴公用事业改革的方法，考虑引入社会资本投入；三是政府制定新的价格政策，而利用现有的医院收入，通过要求改变医院的支出结构来提高医生的劳务收入。2009年11月，发改委《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》正是针对这一问题，2011年前的主要任务是使药品价格趋于合理，医疗服务价格结构性矛盾明显缓解；而到2020年的任务是通过健全政府调控与市场调节，形成符合医药卫生事业发展规律的医药价格形成机制。这次颁布的文件主要针对这两年需要完成的工作：完善医药价格管理政策、调整药品价格和进一步理顺医疗服务比价关系，包括适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格；加强对植（介）入类等高值医疗器械价格的监管。因此围绕的中心还是调整医院在药品、检查和诊疗服务之间收入比例，降低前两项、提高后一项。对于医疗劳务价格方面重申要合理制定不同级别医疗机构和不同职级医师的服务价格，提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格；合理调整非营利性医疗机构基本医疗服务价格，逐步提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格。[17]五“钱随健康流”：按人口健康需求导向投入卫生资源现有的医疗体系始终摆脱不了“钱随医院流”的困境，政府财政注重对硬件投入的方式，反而在加剧医院日常运营问题；社会医疗保险尝试着以“钱随病人流”的方法解决这一困境，但最终还是以“钱随大病流”的方法进一步陷入“钱随大医院流”的陷阱，从而造成一方面大小医院差距越来越大，另一方面，病人越来越集中于大型医院，从而进一步推动政府投入于大型医院。现行卫生系统是以疾病为中心，建立其上的是医疗保险而非健康保险，即只保生病看病后的补偿，而不保健康恢复和维持。需要重新构建以人的健康为核心的医疗系统，重新让医生直接面对所有的人——包括病人、亚健康人员，而不是只见疾病而无视病人个体、只见重病而不见轻疾、只见物体而不见人心、只有大数概念而无个体差异。因此，我们应重新回归医疗服务和医疗保险的本源——即人群健康为本来思考投入问题，首要的问题是从人口实际需求结构来布局卫生投入，改变上海目前医疗资源城乡配置失衡，治疗与老年护理、康复资源结构失衡，政府办医和社会办医发展失衡等问题。1.卫生投入要符合人口城乡结构和年龄结构需求（1）公共卫生资源均衡化满足了城郊布局需求。从城乡布局看，静安、黄浦、卢湾和徐汇4个区县千人床位数8张以上，嘉定、青浦和浦东3个区千人床位数低于全国水平，为了扭转医疗资源城乡配置失衡问题，2009年起，上海推进新一轮医疗资源布局大调整，加快实施“5+3+1”工程，在郊区大规模新建三级综合医院：“5”是在浦东、闵行、南汇、宝山、嘉定等5个区分别引入长征医院、仁济医院、上海市第六人民医院、华山医院、瑞金医院等三级医院优质医疗资源，床位规模为600张；“3”是对崇明、青浦、奉贤等3个区县的中心医院按照三级医院等级评审标准，对人员配置、技术水平、硬件设施进行评审，评审通过后提升等级为三级医院，床位规模为800张；“1”是迁建金山区1所医院。其中，新建三级医院由市、区两级政府共建[18]。这在实现卫生资源区域均衡配置的同时，却进一步加剧了结构失衡问题，即加剧了大型医疗机构的比重。（2）人口老龄化的老年护理需求有待完善。从年龄需求看，上海人口早已步入老龄化，老年人成为医疗的主要需求者和求医主体，而且并非完全属于医疗服务的老年生活护理和康复需求强劲，而我们现有的机构无法满足他们要求。根据上海市城市经济调查队2003年抽样调查显示，日常基本生活不能完全自理的老人占总体的15.1%，据此估计目前本市老年护理服务需求量为45万左右。上海老年护理供方有医保支付的医疗机构中护理服务（二、三级医院长期住院病人和一级医院中老年护理院）和民政负责的养老院和居家养老，以及同时由卫生负责的家庭病床。实施医保联网结算的老年护理院66家，核定床位7931张。据上海市老龄研究中心数据，全市现有养老机构560家，养老床位69785张，2007年社区居家养老服务覆盖13.50万人，家庭病床核定建床数约5万张，实际规模1.5万张左右。以上几类老年护理服务可提供服务量约23万人，与实际需求还有较大差距，一些需要护理的老人得不到应有的照料服务；而另一方面，部分康复老人却在利用公共医疗保险滞留在医院，甚至在三级医院。据现有资料估计，有20%～30%的住院老人并不需要医疗服务，需要的是保健、康复和养老服务。2008年城保住院老人中半年至一年长期住院人数占总人数35%，却占用了82%的床位（住院总天数）和67%的总费用。2004～2008年，80岁以上高龄老人住院人数，一、二、三级医院年均增幅分别为8%、19%和25%，高龄老人医保费用在一、二、三级医院年均增幅达到23%、27%和31%。从护理病人看，中风后遗症、心血管病、糖尿病、慢支这四类慢性病是各类机构收治的主要病种，四类病人合计在老年护理院中占83.48%，在社区卫生服务中心占90.68%，在纳入医保的养老机构中占78.92%。[19]2.人口的多层次医疗需求需要发展非公共投入型的社会办医从资源分布看，公立医院拥有94%卫生技术人员，96%床位，96%CT，几乎100%的MRI；从提供服务量看，公立医院提供94%门急诊服务，92%住院服务。从社会办医规模看，平均注册资金小于1000万元，占地面积小于1400万平方米；平均床位小于50张。现有公立医院提供绝对主导的医疗服务体系技术效率很高，而社会效率不够。目前公立医院门诊服务和住院负荷都很重。从门诊看，医师人均每天承担诊疗8.6人次，医师人均每天承担住院床日数2天，都居全国首位。繁忙的工作并没带来应有的服务价值认可，而是越来越求助于非医疗服务，造成恶性循环：越繁忙越要收入提高，而越要收入提高越得借助于非医疗服务，从而进一步造成医生的繁忙。从公立医院医生过于繁忙的事实可以认为，上海由社会办医的空间存在，而且从多元需求看，如今公立医院的提供模式方法和人员服务已经越来越难以满足多层次多元化的医疗需求。从供给主体看，公立与非公立悬殊的对比也需要有物极必反的对社会办医实实在在而力度强大的支持，否则上海的医疗服务优势在5年或10年之内就有可能被周边地区超越。医疗保健系统成本有效性之所以进展缓慢，原因就在于人们无差别地使用质量这一术语。当诊断的功效与可靠性还不确定时，有质量的医疗保健是指可以获得最有效、最可靠的医疗服务；当功效和可靠性超过了相当高的程度时，质量就意味着尽可能快速、方便、低价地得到所需要的医疗服务。[20]因此并非所有的医疗服务都是越高级、质量越高越好，适宜的人员提供适宜的服务才是真谛。现在很多治疗方式很明显地过分满足了消费者需求，许多常识性疾病完全可以在护理人员帮助下通过自我处置的方式（简单治疗或买药治疗）解决。对时间成本较高的人群来说（以年轻的白领为主），对品质的定义是不同的，他们需要的是便利性和合理收费，目前三级医院人满为患、排队等候、医生对病人5～6分钟打发的情况无法满足他们的需求，而定位重点发展的基层社区基本医疗服务也远远无法满足他们的需求，这一需求层次的保险和机构（并非一定是医院）缺失和空白需要市场发展来填补。基本医疗服务的免费不能根本解决医疗服务难和贵的问题，这充其量只能解决低收入人群的最基本需求，就全国而言是个立竿见影的策略，但对上海未必如此，上海的医疗消费人群中中等收入阶层占很大比重，他们基本不选择社区医疗机构，也不满足于三级医院，因此现有的医疗机构模式和今后两个层次的服务机构模式无法满足他们的需求，他们还是会觉得看病难。发展市场型的医疗保险和服务机构，发展与社会医疗保险贯通、补充的商业医疗保险，即人们在选择社会医疗保险定点机构之外的医疗服务时，能照样享受社会医疗保险规定的补偿，在此基础上用自己购买的商业保险偿付额外的费用来购买自己需求的医疗服务；这也许要非公有制医院有足够的生存发展空间，除了能接受以上的消费者，他们还可以与公立机构竞争购买社会医疗保险保证的基本医疗服务，只有这样，才能满足大多数消费者的需求。医疗服务的门槛真的都要那么高吗？趋势是各种服务同时发展，包括自我家庭诊断服务，护理人员服务等，并非所有的都需要有高资格、高学历的医生来提供，越来越多的是心理和认识问题，需要开导和释疑解惑的，此时所需要的并非全部是医疗专业知识，而是心理、社会加医疗的综合知识，对提供人员的知识背景要求和培养就不同。从健康维护看可以有四个层次，分别由四种形式来提供：第一层次是自我治疗，通过家庭内部本人或家人提供形式来解决；第二层次是护理人员（护士或初级医生）治疗，通过诊所来提供；第三层次是保健医生治疗，通过门诊就医形式提供；第四层次是专科医生和疑难杂症的专家治疗，主要由专科医院或综合医院形式来提供。医疗服务的创新可以突破原有的层次局限，出现医护者和提供形式（机构）进一步上移的局面，即第一层次家庭的自我治疗可以触及原来由第二层次提供的服务，而第二层次的治疗可以触及原来第三层次的范围，依此类推，这样的好处是便捷、便宜，其关键前提是要疾病可以被准确诊断，以便能确定标准化、最佳的治疗方案，这样才能保证较少训练的、收费更低的医护人员进入高一层次的市场，以低于以往的价格提供更好的医疗服务。[21]3.立足从社会整体角度考虑公共卫生资源投入效果上海卫生资源存量规模不小，有些指标如每千人医生数、护士数和床位数等，已经达到甚至超过一些发达国家和地区的水平。卫生资源中服务机构倒三角状态由来已久，而经历这一轮的改革发展，上海这一情况不仅没有改观，而且在变本加厉地得以强化，无论从卫生总费用构成看，还是从其构成要素的财政投入和医保资金分配，个人医疗费自付角度都可以看到这一趋势。虽然大型医疗机构及其服务的发展代表着先进的医疗技术和水平，并延长了疾病人群的寿命，对上海平均期望寿命延迟也起到一定作用，功不可没。但是其代价也是高昂的：从个体看，当社会只以医学意义寿命延长为唯一追求目标时，有质量的生