我国县域公立医疗机构的医疗服务

我国县域公立医疗机构的医疗服务

一研究背景及样本情况介绍（一）研究背景县，是我国行政体系中承上启下的重要一环，也是我国“地方政府的基本单位”，公元前4世纪，秦国首先设县为基本行政单位。[1]在秦代以来的大部分历史时期，郡县制是我国的基本行政制度。建国后，县“或直隶于省、自治区、直辖市，或隶于自治州、省辖市”。[2]县域在我国经济社会中的地位非常重要，因为它覆盖了我国大部分的国土以及人口。根据《中国统计年鉴》，2010年我国大陆地区共有县级行政区划（包括县、县级市、自治县，不包括市辖区；不含港澳台地区）2003个，行政区域土地面积共计878万平方公里，占全部国土面积的91.42%；县域人口共计9.44亿人，占全国人口数量的70.40%。[3]由于县域的复杂性，我国传统的政论家一直有“郡县治，天下安”的观点。表1展示了2010年我国县级行政区划的基本情况。表1我国县域基本指标县域的医疗体系，是全国医疗体系的重要组成部分。仅从医院的医疗资源看，县级医院占全部医院数的45.99%、床位数的39.23%、人员数的37.06%，也就是说，医院占据了我国医院资源的1/3强。从承担的医疗服务情况看，县级医院占医院诊疗人次的33.60%、入院人数的46.16%（见表2）。从我国医院情况看，全国共有20918家医院，其中公立医院有13850家，公立医院中政府办医院（与各级卫生行政主管部门有财务隶属关系的各类机构）有9629家。也就是说，政府办公立医院占全部医院数的46.03%。表2县级医院占全部医院的情况另外，全国全部的乡镇卫生院及部分社区卫生服务中心（站），都分布在县域中。因此，研究县级政府办公立医疗机构的生存、经营情况，对于了解、掌握我国公立医疗机构的情况，有着重要的启发。（二）样本县域基本情况我们选取了4个省份的8个县域（含县、县级市、自治县，下同），考察我国县域药品市场的格局。这8个县域的具体构成是：山东省、贵州省各有1个县域，安徽省有2个，河南省有4个。所选取的县域，既包括全国百强县，也有全国贫困县；地域上包括我国的东部、中部和西部地区，因此在样本的选择上具有一定的代表性。县域的选择上，本报告既考虑到地域分布、经济发展的多样性，还专门考虑到一点：基于我国县域公立医疗格局的历史设置标准是，一个县设立一个县级综合医院（多数称某某县人民医院）、一个县级中医医院（多数称某某县中医院）和若干个乡镇卫生院（一般每个乡镇设置一个卫生院，以乡镇名冠名）。为此，本报告在样本县域筛选时，出于上述考虑，所选样本县域的公立医疗体系都是由一家县级综合医院、一家县级中医医院和若干乡镇卫生院构成的。以下将对样本县域的概况进行描述。1.面积及行政区划样本县域共有8个，占我国县域数量（不含市辖区，共2003个）的0.40%。样本县域的土地面积最小的是560平方公里，最大的达到6299平方公里；平均土地面积为2404.63平方公里，中位数为2148.00平方公里，标准差为1755.50平方公里。样本县域的土地面积合计1.92万平方公里，占全部国土面积的0.20%。样本县域乡镇数量最少的只有6个，最大的有35个，平均每个县域有乡镇数15.38个，中位数为14个，标准差为8.81个。样本县域合计有123个乡镇，占全国乡镇数量的0.36%。全国平均每个县域有16.97个乡镇，样本县域的数量略少于全国平均数，是全国平均水平的90.63%。2010年样本县域的土地面积和乡镇数量的基本统计量如表3所示。表38个样本县域2010年的面积和乡镇数量2.人口情况从人口情况看，8个样本县域的人口合计达到512.68万人，占全国总人口的0.38%。最小的县域人口数为27.96万人，最大的为139.00万人，平均数为64.09万人，中位数是51.74万人。8个县域的农村总人口达到445万人，占县域人口的86.80%。农村人口比重最低的为75%，最高的达到92%，中位数为85%，标准差为5%。从统计数据看，县域中农村人口占比的偏离程度较小。8个县域的平均人口密度是320.98人/平方公里，全国人口密度为139.68人/平方公里，样本县域的人口密度是全国平均人口密度的2.3倍。人口密度最小的县域为133.51人/平方公里，最大的为522.11人/平方公里。从整体情况看，所选的样本属于我国人口较为稠密的地区。样本县域的人口情况的基本统计量如表4所示。表42010年8个样本县域的人口3.经济发展8个县域的经济发展水平各异，属于山东的县是全国经济百强县，经济总量及其人均水平都在全国县域前列；而样本中贵州的县域则是少数民族自治县，经济落后，是国家级贫困县。这里选取了三个指标：人均地区生产总值、农村居民人均纯收入、居民人均存款余额，对县域经济发展水平进行衡量。从人均地区生产总值看，8个县域中最大的达到45394.00元，最小的仅有4900.00元，最大值是最小值的9.26倍，均值是26362.63元，中位数为21905.00元，标准差为14193.85元。从标准差看，样本县域之间的经济发展差异程度是较大的。人均GDP是衡量地区经济发展水平的重要指标，但如果需要衡量居民的购买能力的话，农村居民人均纯收入、居民人均存款余额的代表性有时会更强。农村居民人均纯收入可以用于衡量县域居民的收入水平，这是由于县域中农村居民占总人口的比重较大。从表4可以看出，8个县域的农村居民占总人口的比重都超过75%，其中最大值达到92%。2010年8个县域的农村居民人均纯收入，最大值为9495.00元，最小值为3066.00元，最大值是最小值的3.10倍。8个县域农村居民人均纯收入平均值为5800.25元，中位数为4667.50元，标准差为2303.56元。从居民人均存款余额看，最大值为24385.67元，最小值为1705.88元，最大值是最小值的14.30倍，离差程度很大。8个县域居民人均存款余额平均值为11389.53元，中位数为8104.97元，标准差为8112.28元。以下是8个县域2010年度经济发展水平的统计量。表52010年8个样本县域的经济发展三个统计指标从不同角度衡量了县域的经济发展水平和居民的购买力，我们需要进一步考察这三个指标的分布情况。指标的分布即其离散程度，可以用变异系数进行衡量。从这三个指标看，人均地区生产总值、农村居民人均纯收入、居民人均存款余额的变异系数分别为0.54、0.40、0.71；也就是说，8个县域在农村居民人均纯收入这个指标上分布较为集中，而在居民人均存款余额的分布上是最分散的。这三个指标之间的关系，可以用相关系数矩阵来衡量，如表6所示。三个指标都是高度正相关的，其中农村居民人均纯收入与居民人均存款余额的相关系数最大，达到0.905；而人均地区生产总值与居民人均存款余额的相关系数相对较小，达0.762。从样本县域的各项指标看，本报告挑选的8个县域的平均水平与全国2002个县域的平均水平相当。另外，在选择样本时充分考虑到我国地区经济发展的不平衡，样本之间存在较大差异性，这也可以反映我国县域之间的差异。表6人均地区生产总值、农村居民人均纯收入、居民人均存款余额的相关系数矩阵二县域公立医疗机构的基本格局（一）医疗机构基本情况我国县域中一般有两类公立医疗机构：县级医院和基层医疗机构。县级医院包括县级综合医院（通常情况下命名为人民医院）和县级中医医院。基层医疗机构指乡镇卫生院。本文所选择的8个样本县域，均只有一家县级综合医院和一家县级中医院，同时配有若干家的乡镇卫生院。衡量医疗资源，常用的指标除了医疗机构的数量，还有医疗机构的人员、床位、资产等。现实中统计的是年平均在职职工人数及年平均开放床位数（与编制人数及编制床位数不同），因此本文利用的指标是年平均在职职工人数（简称职工人数，下同）及年平均开放床位数（简称床位数，下同）。样本县域的公立医疗机构情况是，每县各有1家县级医院、1家中医院。8个县共有123个乡镇，134个公立乡镇卫生院。平均每个乡镇有1.09家乡镇卫生院。这里应当指出的是，一些县域的乡镇卫生院系非公立医疗机构，因此有的乡镇没有公立乡镇卫生院；而有的乡镇存在超过一家的公立乡镇卫生院。1.医疗机构的人员和床位数样本县域的医疗机构数量、职工人数及床位数的基本情况和分布情况如表7和图1所示。样本县域平均每十万人拥有2.93家公立医疗机构（含县级医院和乡镇卫生院），每万人拥有20.96人医疗机构职工和18.95张床位。表72010年8个县域公立医疗机构的基本情况图12010年样本县域公立医疗资源的分布（职工数和床位数）从县域公立医疗资源的分布看，乡镇卫生院占据最大的比重，分别占全部职工人数的45.31%和总床位数的46.19%。县综合医院次之，占全部职工人数的39.64%和总床位数的36.71%；剩余的职工和床位归属于县中医院。虽然乡镇卫生院占据最大比重的职工人数和床位数，但由于其机构数量多，平均后每家乡镇卫生院占有的职工数和床位数大大小于县综合医院和县中医院。2010年，样本县域中平均每家乡镇卫生院拥有职工36人，开放床位数33张；县综合医院的数字分别是职工533人，开放床位数446张；县中医院有职工202人，开放床位数208张。从在职职工人数这一指标看，县综合医院、县中医院的规模分别是乡镇卫生院的14.65倍和5.56倍；按照开放床位数这一指标，县综合医院、县中医院的规模分别是乡镇卫生院的13.31倍和6.20倍（见图2）。图22010年样本县域三类医疗机构的规模比较2.资产情况资产是医疗资源的重要组成部分。2010年，样本县域150家医疗机构共有资产22.22亿元，其中固定资产15.15亿元；负债和净资产分别是7.81亿元和14.40亿元。按照不同类型的医疗机构分类，样本县域医疗资产的情况及分布如表8和图3所示。表82010年8个县域公立医疗机构的资产情况图3医疗资产在不同类型医疗机构的分布由表8可以发现，公立医疗机构的净资产与其固定资产数额接近。这个情况在我国似乎是一个规律性的事实。由图3可以看出，县域医疗资源中的资产分布，与人员和床位分布有所不同。县综合医院占有的总资产、固定资产和净资产均超过全县总额的50%，是最大的组成部分。乡镇卫生院所占的比重次之，县中医院最小。从每家机构的平均水平看，县综合医院的优势更为明显。以资产计，县综合医院的资产平均是乡镇卫生院的33.38倍；县中医院是乡镇卫生院的9.01倍。县综合医院平均拥有总资产1.57亿元，净资产和固定资产都超过1亿元。乡镇卫生院平均资产额超过4百万元，净资产和固定资产超过3百万元；县中医院的资产额平均超过4千万元，净资产和固定资产超过2千万元。也就是说，县综合医院、县中医院、乡镇卫生院的资产规模分别在亿、千万、百万层级上。表9不同类型医疗机构的平均资产规模通过对表9和图3的对比可以发现，三类医疗机构的资本—劳动比大不相同。县综合医院职工人均资本最高，县中医院和乡镇卫生院依次减少。县综合医院偏向资本密集型，乡镇卫生院偏向劳动密集型，县中医院介于两者中间。资本越密集，意味着设备越好，医疗水平也相应越高。这里选取每职工固定资产和每床位固定资产衡量三类医疗机构的资本密集程度，具体情况如表10所示。从表10可以看出，县综合医院的职工平均固定资产和每床位固定资产是乡镇卫生院的2.01、2.21倍，优势明显。县中医院与乡镇卫生院差距不大，职工平均固定资产和每床位固定资产是乡镇卫生院的1.35、1.21倍。表10不同类型医疗机构的资本密集程度3.小结从医疗资源的分布情况看，不论从人员、床位看，还是从固定资产、净资产各项指标看，县级医院（包含县综合医院和县中医院）集中了全部医疗机构的超过半数的资源。县域医疗资源的基本格局是，县综合医院一家独大，县中医院比上不足比下有余，整体实力介于综合医院和乡镇卫生院中间，乡镇卫生院规模小，实力最弱。三类医疗机构层次非常分明。县综合医院的实力最强，一方面它的规模大，拥有最多的职工数和床位数，能够实现规模经济；另一方面，它的资本更为密集，设备和医疗环境更好。县中医院与乡镇卫生院相比有规模优势，易于形成规模经济；但不论是规模还是资本密集度均不如县综合医院，无法和县综合医院抗衡，而与乡镇卫生院相比有一定优势。乡镇卫生院在诸多方面均处于最弱的位置。（二）医疗机构的业务及收入情况1.业务情况（1）业务模式医疗机构的主要业务分为门诊业务和住院业务，其他的业务收入占业务总收入的比重较小。从县域角度看，样本县域的数字显示，2010年全部公立医疗机构的业务收入中，有33.61%来自门诊收入，64.15%来自住院收入，2.24%则来自其他收入。图42010年不同类型医疗机构的业务收入构成情况县综合医院的业务收入大部分来源于住院收入，住院收入占其总收入的比重高达73.00%，26.21%来自门诊收入；乡镇卫生院的门诊收入比重较大，达到49.33%，住院收入相对较小，有44.33%；其他收入相对县综合医院和县中医院都多，达到6.34%。县中医院的门诊和住院收入占比在县综合医院和乡镇卫生院之间。从8个县的情况看，乡镇卫生院共占用县域公立医疗机构46.19%的开放床位，但其住院收入仅占县域住院总收入的17.67%，这进一步验证了乡镇卫生院床位利用效率的低下（见图5）。图52010年不同类型公立医疗机构的收入比重（2）业务量与业务收入衡量医疗机构的业务情况一般用门急诊人次和住院人次这两个指标。但采用这两个指标存在极大的不合理性。这是由于三方面的原因：①我国对门急诊人次和住院人次的界定比较宽泛，不同医疗机构统计中执行的尺度不一，这会产生极大的误差。②这两个指标仅仅从量上进行统计，完全忽略质的差异；不同质的服务严格说来是无法比较的。③由于医疗机构的公立性，不同的考核体系或政府激励会对不同医疗机构的统计产生不对称的影响，存在不同类型公立医疗机构对统计数据的操纵现象。样本县域的情况验证了上述推测。表11显示2010年不同类型医疗机构的业务量。从表11可以计算出，县综合医院的门急诊人次数仅占全部医疗机构的24.18%，住院人次数所占比重更小，仅有14.46%；这样的数据与前文中的医疗资源分布及下文讲到的业务收入严重不匹配，因此这样的数据是失真的。表112010年样本县域医疗机构的平均业务量业务量的数据，在某些方面有利用的价值。在假设同类医疗机构在不同时期的统计口径一致的情况下，可以对业务量进行时期比较。另外，不同医疗机构之间可进行比较的是床位利用率，即实际占用总床日数与实际开放总床日数的比值。由图6明显看出，县综合医院的床位利用率最高，超过90%；乡镇卫生院的床位利用率最低，县中医院的利用率介于综合医院和乡镇卫生院中间。图62010年不同类型医疗机构的床位利用率用业务收入来衡量医疗机构的业务情况更为准确，因为它同时包含了数量和价格因素。服务的价格体现了服务的复杂程度。医疗机构的业务收入一般分为医疗收入、药品收入和其他收入，其中医疗收入和药品收入是业务收入的主要部分，这里只分析医疗机构的医疗收入和药品收入情况。2010年，样本县域公立医疗机构共实现医疗收入6.73亿元，药品收入6.68亿元，医药总收入13.41亿元。不同医疗机构的收入情况如表12和图7所示。表122010年公立医疗机构的医药收入图7县域医药收入的分配情况从县域的角度看，2010年县综合医院医疗收入占全部公立医疗机构医疗收入的61.38%、药品收入的52.91%、医药总收入的57.16%，所占的份额最大；乡镇卫生院次之，医疗收入占20.41%，药品收入占28.63%；余下的份额归县中医院。结合医药收入的格局与职工分布格局、固定资产分布格局，可以得到每职工医药收入和每百元固定资产医药收入。从每职工医药收入看，县综合医院表现最好，达到17.99万元；县中医院次之，为15.20万元，乡镇卫生院表现最差，仅有6.75万元。县综合医院和县中医院的每职工医药收入是乡镇卫生院的2.67倍、2.25倍。从指标每百元固定资产医药收入看，县中医院的资产发挥的效用最高，达到115.78元，县综合医院次之，为92.30元，乡镇卫生院依然排名最末位，仅有69.48元；县综合医院和县中医院分别是乡镇卫生院的1.33倍、1.67倍。表132010年样本县域医疗机构的资源利用效益从每个医疗机构的医药收入看，样本县域的县综合医院平均医药收入接近1亿元，达到9580万元，县中医院次之，为3073万元；乡镇卫生院最少，仅有245万元。每家县综合医院的医药总收入是乡镇卫生院的39.08倍；县中医院是乡镇卫生院的12.58倍。这两个倍数远远超过资产、职工数、床位数的倍数。平均每家医疗机构的医药收入具体情况如表14和图8所示。表14每家医疗机构的医药收入情况图82010年样本县域三类医疗机构医药收入情况比较2.财政投入我国公立医疗机构虽然在名称上是“公立”，但财政对这些医疗机构的拨款一般都很有限，在我国事业单位序列中一般称为差额拨款事业单位。[4]公立医疗机构的收入分为五项：财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入。其中财政补助收入和上级补助收入属于政府的财政投入，医疗收入和药品收入是医疗机构的主要业务收入。政府的财政投入和医疗机构的主要业务收入构成公立医疗机构总收入的绝大部分。2010年，样本县域的公立医疗机构共获得财政投入2.20亿元，其中2.04亿元是财政补助收入，0.16亿元是上级补助收入。从图9可以看出，乡镇卫生院获得县域财政对公立医疗机构投入的绝大部分，有80.20%，即1.77亿元的资金投给了乡镇卫生院；县综合医院和县中医院分别获得0.26亿元和0.17亿元。图9财政对公立医疗机构投入的分布情况医疗机构获得财政投入的情况也可以由指标“每机构获得财政投入”“每职工获得投入”来说明。2010年，样本县域中，每家县综合医院获得的财政投入金额为330.15万元，县中医院为215.52万元，乡镇卫生院的规模虽小，也达到131.99万元。根据每职工获得财政投入能够看得更为明显。乡镇卫生院每职工获得财政投入高达3.63万元，对比之下，县中医院和县综合医院分别只有1.07万元和0.62万元。乡镇卫生院人均获得财政投入是县中医院和县综合医院的5.86倍、3.41倍。表15财政对不同医疗机构的投入强度财政对不同医疗机构的投入，所形成的结果是不同医疗机构对财政投入的依赖程度也不同。具体情况如图10所示。从图10可以看到，县综合医院对财政的依赖最低，仅有3.31%；县中医院对财政的依赖略高一些，达到6.49%；乡镇卫生院高度依赖财政，财政收入占其总收入的比重超过1/3。图102010年财政收入占医疗机构总收入的比重（三）医疗机构的财务情况1.资产负债率与流动比率公立医疗机构的财务指标，主要考察其资产负债率和流动比率。资产负债率是衡量其负债水平的综合指标，流动比率是衡量其短期偿债能力的指标；这两个指标在企业分析中应用广泛。公立医疗机构这两个指标的敏感度较差，这是由于公立医疗机构的公立性（政府对其债务的兜底负责）及医疗行业的特殊性（资产负债表有其独有的特征）。但是通过这两个指标的分析，也可以发现不同类型医疗机构的运营特征。根据样本县域的数据显示，2010年公立医疗机构的资产负债率为35.17%，流动比率为135.11%。这表明，医疗机构相对盈利性企业而言，较少运用财务杠杆，负债占总资产的比重较低。如果从另外一个角度看，由于医疗机构的公立性质，有诸多的约束条件限制了其运用财务杠杆的能力。较高的流动比率显示了医疗机构有较强的短期偿债能力。一般而言，医疗机构在药品市场上（相对于医药企业）有较强的谈判能力，在医疗服务市场上（相对于病患者）有绝对的支配能力；因此医疗机构账面上拥有大量的货币资金。不论从资产负债率看，还是从流动比率看，公立医疗机构的财务状况是稳健的。从不同类别医疗机构看，县综合医院的资产负债率为32.19%，乡镇卫生院为32.68%，县中医院为50.87%，呈依次增加的分布；流动比率恰恰相反，县综合医院为160.48%，乡镇卫生院为119.22%，县中医院为102.08%，呈依次减少的分布。从这两个财务指标看，县综合医院的财务状况最好，其次是乡镇卫生院，最后是县中医院。具体情况如图11所示。图11公立医疗机构的财务指标县域公立医疗机构中，县综合医院的财务状况最好，其原因是其规模大、资本密集以及有较高素质的医护人员；一般而言，县综合医院是县域医疗体系中设备最齐全、水平最高的医疗机构，能够吸引更多的病患者前来就医就诊，因此其财务状况良好，各项财务指标均超过乡镇卫生院和县中医院。乡镇卫生院在人员、床位、设备等方面的配备是三类医疗机构中最差的，但由于政府近年来实施基本药物制度，对乡镇卫生院的财政投入强度大、职工人均财政投入是县综合医院和县中医院的数倍，因此其财务状况虽逊于县综合医院，但强于县中医院。县中医院的财务状况是三类医疗机构中最差的，与县综合医院相比，其规模上处于劣势，而且资本密集度远低于县综合医院的水平，说明其设备较差；与乡镇卫生院相比，其仅仅具备规模上的优势，职工人均资本并不具备太大优势，而且缺乏政府财政的强力支持，因此其财务状况是最差的。2.收支结余（1）医疗机构收支总结余医疗机构的收支，整体上略有结余。2010年，样本县域医疗机构收入总计15.92亿元，支出总计15.34亿元，结余0.58亿元，结余率（结余占总收入的比率）为3.63%。其中县综合医院的结余情况最好，2010年样本县域综合医院的总结余达到0.62亿元，结余率达到7.71%；县中医院的结余达到0.08亿元，结余率为2.98%。而乡镇卫生院即使在拥有巨大财政投入的情况下，仍然出现亏损，亏损额为0.12亿元。医疗机构的收支结余情况如表16所示。从县域医疗机构的结余的分配情况看，县综合医院的结余超过县域全部公立医疗机构的结余，贡献率达到106.55%；县中医院对县域医疗机构结余的贡献率为13.66%，而乡镇卫生院的结余为负，即贡献率为-20.21%。表162010年公立医疗机构的收支结余从每家医疗机构及每职工收入结余看，2010年平均每家县综合医院收支结余为770.02万元，每家县中医院的结余为98.75万元；县综合医院是县中医院的7.80倍。县综合医院每职工结余为1.45万元，县中医院每职工结余为0.49万元，县综合医院是县中医院的2.96倍。从县综合医院和县中医院的对比看，进一步证实了县综合医院由于其规模大、设备好、医疗服务水平高，机构的运营情况大大好于县中医院。对比之下，乡镇卫生院的结余平均为负值。2010年，样本县域每家乡镇卫生院平均结余为-8.72万元，平均到每个职工上，人均结余为-2400元。在政府对乡镇卫生院巨大投入下，样本县域的乡镇卫生院仍然出现亏损，由此可见乡镇卫生院的业务运行情况比较差（见表17）。表17每家公立医疗机构的结余（2）医药收支结余情况医疗机构的收支总结余情况，仅仅反映了县域医疗机构的全部收支情况，并不能反映其业务的运营状况。考察医疗机构的业务运营情况，应该看其业务收支的情况，更具体的，即考察它们医药收支的情况。样本县域公立医疗机构2010年的医药结余整体上是负的，共亏损1.32亿元。从不同类型医疗机构看，乡镇卫生院的亏损额高达-1.60亿元，县中医院略有亏损，亏损额为0.07亿元。仅有县中医院的医药业务是盈余的，盈余总额为0.35亿元，这进一步证实了县综合医院的综合实力和更强的生命力。县域公立医疗机构的医药结余情况如表18所示。表18县域公立医疗机构的医药结余从每家医疗机构的情况看，样本县域中平均每家县综合医院医药结余额为438.77万元，每职工的医药结余为8200元。县综合医院能够实现医药结余，意味着在主要业务方面，它能够实现不借助外来（财政）支持的情况下，能够实现独立运转和自我可持续。县综合医院在县域医疗机构中拥有最强的生命力。乡镇卫生院相形之下，情况最差。2010年样本县域中每个乡镇卫生院的医药亏损高达119.39万元，平均到每个职工上，也达到3.29万元。这种情况意味着如果没有财政投入的支持，乡镇卫生院将完全无法生存；在主要业务上，乡镇卫生院也完全无法独立运营，需要完全依赖政府。乡镇卫生院每家的医药结余的亏损额甚至超过规模是其数倍的县中医院，在每职工医药亏损方面，接近县中医院的9倍。乡镇卫生院这种情况的造成，是由于国家基本药物制度在基层医疗机构的推行，乡镇卫生院实施了药品零差率政策后，造成医药业务的巨大缺口。县中医院的情况介于县综合医院和乡镇卫生院之间。2010年，样本县域的县中医院平均医药业务亏损额为86.97万元，每职工平均为4300元。县中医院在政府投入力度上不如乡镇卫生院，在医疗服务质量和水平上不如县综合医院，这种尴尬的地位造成其在主要业务上略有亏损（见表19）。表19每家公立医疗机构的医药结余三县域医疗格局的变化：2008～2010年（一）公立医疗机构的情况变化1.医疗机构的人员和床位数在样本县域中，2008～2010年的床位数和职工人数都有所增长。具体情况如图12所示。从全部样本县域看，2009年职工数增长幅度为4.80%，到2010年同比增速提高到8.15%。床位数的增长速度高于同期的职工数增长速度，2009年、2010年的增速分别为12.50%和10.05%。这种增速的差异性可能说明了这样一种现实：在我国公立医疗机构属于事业单位，事业单位中人员的聘用有着种种的约束条件，也就是说医疗机构没有自主的用人权，受到编制等各方面的约束较多（即使是临时工或非正式职工也有各种约束），更大的约束条件可能在于公立医疗机构的自身运营情况较差，结余难以支付新增职工的工资。对于床位的增加速度较快，一方面这里界定的床位是“平均开放床位”，如果原来的开放床位在编制床位数之内可以自主增加，另一方面可能的原因是床位数的增加受到的约束较小。图122008～2010年公立医疗机构的人员和床位情况不同类型医疗机构的职工数和床位数增长速度表现出较大的差异性。以2008～2010年作为一个时期，从职工数的增长率看，县综合医院最快，县中医院次之，乡镇卫生院最低，三类医疗机构的增长速度分别为18.60%、13.24%、9.14%；但从床位数的增速看，县综合医院的最慢，乡镇卫生院居中，县中医院的增速最快，高达59.10%。详细情况如图13所示。图13不同类型医疗机构的职工和床位增长三类医疗机构的床位数和职工人数的增长速度，也是这三类医疗机构平均规模的扩大程度。各自的增速不同，带来的影响是县域医疗资源（职工人数、床位数）在不同医疗机构之间分布结构的变化。具体如表20所示。表20医疗资源（职工和床位）的分布变化从表20可以看到，这三年的基本变化是，乡镇卫生院不论是在职工数还是在床位数上，所占的比重均有所下降，也意味着乡镇卫生院在公立医疗机构体系中的力量相对下滑。县级医院的重要性更加加强。从最能说明问题的指标——在职职工数看，县综合医院的作用更加加强，实力更为强大。2.资产情况2008～2010年，医疗机构的固定资产、资产、负债、净资产情况如图14、表21所示。图142008～2010年医疗机构的固定资产、资产情况表212008～2010年医疗机构的负债、净资产情况从图14、表21可以看到，2008～2010年，样本县域公立医疗机构的固定资产、资产、负债、净资产总量的累计增长率都超过25%，称得上比较快的增长。其中净资产的增长速度最快，达到37.43%，高于负债27.48%的增长速度，因此会出现下文可以看到的整体资产负债率的下降。如果从不同年份看，2009年的资产增长主要来自净资产的贡献，在这一年中净资产的增长率高达28.84%；而到了2010年，资产增长主要来自负债的贡献，该年负债的增长速度达到了36.07%。从不同类型医疗机构看，它们在这四个指标的增长速度上是不一样的。具体情况如图15所示。图152008～2010年不同类型医疗机构的资产增长情况由图15可以看到，2008～2010年，三类医疗机构资产增长率的排序从高到低依次是：县中医院、乡镇卫生院、县综合医院，两年累计增长速度分别是55.18%、34.92%、28.41%，从这一系列数据可以判定，2008～2010年，县中医院的资产扩张最大，乡镇卫生院次之，县综合医院最末。如果考察它们各自的负债增长率和净资产增长率，可以了解它们扩张的来源何在。从负债的增长速度来看，2008～2010年县中医院高达84.34%，乡镇卫生院的增速也很大，达到46.38%，县综合医院最低，仅有6.47%。从净资产的增长速度看，县综合医院的增长速度最高，达到42.34%，接着分别是县中医院和乡镇卫生院，分别是33.34%、29.98%。从这两个指标的增长速度可以看出，县中医院资产的快速扩张，其来源不是积累的增加，而主要是依靠负债的增加，也就是通过运用财务杠杆实现的，可以称之为“基于负债增长的资产扩张”。县综合医院恰恰相反，负债的增长水平很低，净资产的增速很高，资产的扩张来源于所有者权益的增加，是“基于净资产增长的资产扩张”。乡镇卫生院的负债增速也超过资产的增速，因此也是属于基于负债增长的资产扩张。基于负债增长的资产扩张和基于净资产增长的资产扩张，这两种资产扩张带来的结果反映在资产负债表上是，前者的资产负债率将会提高，而后者的资产负债率将会降低。这一点在之后的资产负债率变化中会有进一步的体现。如果结合固定资产的增长率考察的话，可以发现县中医院的资产扩张带有一定的冒险性，即可能会带来较大的财务风险。因为县中医院的固定资产增长率在三类医疗机构中最低，而其资产增长率是最高的。这意味着，县中医院的资产扩张，并没有把资产的增量集中投向固定资产，而固定资产是医疗机构进行主要业务扩张的物质手段。也就是说，县中医院的资产扩张，并没有实现其业务能力的提升，这对医疗机构的长远发展是不利的。（二）医疗机构的业务及收入情况1.业务情况（1）业务模式变化2008～2010年，样本县域全部公立医疗机构的门诊收入增长了32.25%，住院收入增长了41.81%，这意味着，公立医疗机构在业务方面朝着更加倚重住院服务方面发展。全部公立医疗机构的住院收入占主要业务收入的比重从2008年的64.03%上升到2010年的65.62%，上升了1.59个百分点；相对应的，门诊收入的比重约占1/3强（见图16）。图16县域医疗机构的业务模式从不同类型医疗机构看，2008～2010年，三种类型医疗机构的住院收入均高于门诊收入的增长（见图17）。其中，县中医院的门诊和住院收入增幅均超过50%，其住院收入的增长率达到66.36%，这种增速与这两年县中医院的床位数高速增长是匹配的。但由于其固定资产的增速并没有床位数增长迅速，这意味着县中医院的每床位固定资产额是下降的，床位数的增长仅仅可能是由于来自其编制内床位的进一步利用。图17门诊收入和住院收入的增长率（2010/2008）从图中还可以看到另外一个趋势，即乡镇卫生院的住院收入和门诊收入的增长速度是最慢的，低于县综合医院和县中医院的水平，与全部公立医疗机构的平均增长速度相比也有一定的差距。这种情形的发生，与国家在2009年开始推行基本药物制度有很大的关系。不同类型医疗机构的门诊收入和住院收入的增速不同，导致县域内全年的门诊收入和住院收入在不同医疗机构中的比重格局有了重新分配，详细情况如表22。从表中可以看出，县中医院的门诊和住院收入的比重均有所上升，与此对应的是乡镇卫生院的门诊和住院收入的比重在整个县域公立医疗体系均有所下降。如果收入情况能够综合体现医疗服务市场的格局（即2008～2010年的医疗服务的相对价格没有发生变动），三类医疗机构收入份额的变化，意味着县综合医院继续保持其优势，县中医院继续扩大其影响力，而乡镇卫生院的重要性在下降。表22不同类型医疗机构医疗服务的比重及其变化（2）业务量与业务收入前文已经提及，我国基层医疗机构的工作量（门急诊人次数和住院床日数）的统计具有较大的随意性，不同医疗机构之间的比较没有意义。这里列出不同年份同类医疗机构的业务量增长情况（2010年比2008年的增长情况），如图18所示。图18不同类型医疗机构的业务量增长速度（2010/2008）从图18可以看到，县中医院的出院者占用总床日数的增长速度与其住院收入的增长速度相差不大，数据匹配度较高。县综合医院的住院量增长低于住院收入的增长，可以解释为单次住院费用的增加，这与现实的情况也是一致的。而乡镇卫生院的住院量增长速度高达45.10%，住院收入的增长速度仅为25.28%，属于异常情况。乡镇卫生院的这种情况，意味着其住院的单次费用是下降的，当然，这可以解释为乡镇卫生院实施国家基本药物制度之后带来的药品价格的下降，进而转变为单次住院费用的下降。从床位利用率看，县综合医院和县中医院没有太大的变化，即县综合医院的床位利用率在90%左右，县中医院的床位利用率在80%左右。乡镇卫生院的床位利用率从2008年的48.24%上升到2010年的62.10%，上升幅度较大。三类医疗机构的床位利用情况如表23所示。表23医疗机构的床位利用率及变化（2008～2010年）业务数量的讨论总是存在多种可能性，而业务收入则难以在会计上出现问题。因此这里还是将重心放在业务收入的情况上。从图19可以看到，2008～2010年，全部医疗机构的医药收入增速达到38.37%，其中2009年的增速为21.56%，2010年的增速为13.83%。图19不同类型医疗机构的医药收入增长情况（2010/2008）三类医疗机构的医药收入增长情况，县中医院的增长最快，高达60.68%；县综合医院的增速次之，乡镇卫生院最末。如果区分2009年、2010年的增长率，可以发现，县综合医院、县中医院两个年份的增长率差异不大，前者为16%～20%，后者为25%～28%。乡镇卫生院的差异较大。2009年乡镇卫生院的医药收入同比增长了22.91%，介于县综合医院和县中医院之间；到2010年增速急剧降到0.54%，几乎接近零增长。显然，这与在该时期推行的国家基本药物制度有关。图202008～2010年医疗机构医药收入的比重不同类型医疗机构收入增长速度的变化，导致医药收入在县域医疗机构的分布格局也相应发生变化。图20是2008～2010年医疗机构医药收入的比重情况。从图中可以看到，县综合医院、县中医院的比重均有所上升，而乡镇卫生院的比重出现约3个百分点的下降。2.财政投入变化2008～2010年，样本县域的公立医疗机构的财政投入均呈现爆炸性增长。2008年，样本县域公立医疗机构的财政投入不超过1亿元，到2009年达到1.41亿元，到2010年超过2亿元。2009年同比增长了48.87%，到2010年增速更是高达55.85%。图212008～2010年样本县域公立医疗机构财政投入情况财政的大额投入，导致医疗机构的收入中财政投入的占比不断增加。2008年样本县域公立医疗机构的财政投入占总收入的比重为8.58%，到2009年攀升到10.45%，2010年进一步提升到13.85%。财政对公立医疗机构的收入贡献越来越大。显然，这是新一轮医疗体制改革后政府加大对医疗机构投入的政策结果。从不同类型的医疗机构看，政府投入的增加幅度是不同的。2008年，样本县域县综合医院的财政投入总额为0.20亿元，2010年为0.26亿元，增幅为30%；县中医院的财政投入从0.15亿元增加到0.17亿元，增幅仅为13.33%；两者的增幅均远远低于全部医疗机构的财政投入增幅。乡镇卫生院的财政投入从2008年的0.59亿元增加到2010年的1.77亿元，增幅高达200%，即2010年的财政投入是2008年的3倍。从乡镇卫生院的全部收入情况看，2008年为3.61亿元，2010年为5.28亿元，两年增加了1.67亿元；财政投入两年增加了1.18亿元。这意味着，乡镇卫生院近两年的收入增长中，有70.65%的部分是财政投入增加贡献的。乡镇卫生院政府投入占总比重的这种变化，正是由于2009年我国进行新一轮医疗体制改革，尤其是基层医疗机构逐步推行基本药物制度的宏观背景下发生的。财政投入占公立医疗机构的比重变化情况如表24所示。表24公立医疗机构总收入中财政投入的比重从县综合医院、县中医院和乡镇卫生院财政投入的增加幅度看，在这一轮的医疗体制改革中，乡镇卫生院从财政中获益最大。也可以说，这一轮医疗体制改革政府的加大投入，大部分是投向乡镇卫生院的。（三）医疗机构的财务情况1.资产负债率与流动比率2008～2010年，县域公立医疗机构的资产负债率整体上略有下降。2008年样本县域公立医疗机构整体资产负债率为36.91%，2010年为35.17%，下降了1.74%；流动比率从111.04%上升到135.11%，提高了24.07个百分点。资产负债率和流动比率的变化，显示了县域医疗机构从整体上看，财务指标在向好的方向发展（见图22）。图222008～2010年县域公立医疗机构的资产负债率与流动比率从不同类型医疗机构看，财务指标的变化方向是不同的。对于资产负债率指标，县综合医院的资产负债率从2008年的38.83%下降到2010年的32.19%，下降了6.64个百分点。而乡镇卫生院和县中医院的资产负债率都有不同程度的提高，其中乡镇卫生院提高了2.56个百分点，县中医院提高了8.05个百分点。县综合医院的债务比重下降显著，说明其发展较为稳健；而县中医院的资产负债率在2年间有较大幅度的增加，2010年，样本县域的县中医院的资产负债率已经超过了50%。综合前文看到近两年来样本县域的县中医院的资产扩张和业务拓展情况，可以得知，县中医院的资产扩张，主要是利用财务杠杆的作用，扩大负债的规模实现的。（见表25、表26）表252008～2010年主要财务数据增长情况表26公立医疗机构的资产负债率及其变化从流动比率看，县综合医院和县中医院的流动比率提高显著，2008～2010年分别提高了34.75、48.78个百分点。尤其是县中医院，流动比率提高接近一倍，短期偿债能力在2年内得到巨大改善。乡镇卫生院的流动比率略有下降，2010年与2008年相比，下降了7.69个百分点（见表27）。表27公立医疗机构的流动比率及其变化2.收支结余（1）医疗机构收支总结余2008～2010年，样本县域公立医疗机构的收支处于基本平衡、略有结余的情形。具体情况如图23所示。2008年，医疗机构的结余额为0.6亿元，2009年为0.36亿元，到2010年为0.58亿元，相对于超过10亿元的收入而言，仅仅称得上收支基本平衡。从结余率看，这三年的结余率均低于6%。图232008～2010年医疗机构的结余及结余率从不同类型医疗机构看，县综合医院和县中医院始终是略有结余。县综合医院每年的收支结余额约在0.55亿元左右，平均每家医疗机构收支结余额约700万元。样本县域县中医院每年的结余额在0.1亿元左右，平均到每家上约100万元。从这两家的结余率看，县综合医院的结余率始终高于县中医院。县综合医院的结余率在7.5%左右，县中医院只有4%左右。乡镇卫生院即使在财政的大量投入下，每年都入不敷出。2008～2010年的亏损额分别是0.09亿元、0.16亿元、0.12亿元，从结余率看，每年都在-3%左右。不同类型医疗机构的收支结余情况如图24所示。图242008～2010年不同类型医疗机构的收支结余情况（2）医药收支结余情况正如前文所述，医疗机构的收支结余并不能体现其真实的运营情况，更重要的是要看其医药收支的结余情况。从整体情况看，整个县域公立医疗机构的医药结余是负的，而且亏损额逐年扩大。2008年为-0.39亿元，2009年为-0.64亿元，2010年比2009年翻了一番，达到-1.32亿元。县域公立医疗机构的医药亏损，都是由于乡镇卫生院的巨大医药亏损造成的。2008年、2009年乡镇卫生院的医药亏损额在8千万左右，2010年的亏损额是2009年的一倍，达到1.6亿元。现行制度下，乡镇卫生院独立运营的能力基本没有，只能依赖政府的巨额投入。在实施基本药物制度之后，乡镇卫生院的医药亏损额扩大了，但这种扩大情况只能说明：乡镇卫生院的独立运营能力遭到进一步削弱。县综合医院在三类医疗机构中的医药业务表现是最为稳定的。2008～2010年其医药结余额分别为0.36亿元、0.21亿元、0.35亿元，基本上在3000万左右，平均每家医院医药结余额约有400万元。县综合医院的综合实力最强，有能力脱离政府支持实现业务的独立运营。事实上，政府对其财政投入，相对于其总收入，是非常小的。县中医院的处境在县综合医院和乡镇卫生院之间。2008年，样本县域县中医院的医药业务略有结余，但2009年、2010年都出现医药业务的缺口。2009年、2010年的医药亏损分别为200万元和700万元，平均每家机构医药亏损不足100万元，缺口额都不大。县中医院在医药业务上基本上具备独立运营的能力。图252008～2010年不同类型医疗机构的医药结余情况四经济关系（一）县域医疗资源的情况与分布医疗资源的丰裕度及其质量，与经济发展水平密切相关，这是经济学可以轻易解释的：随着经济的发展和生活水平的提高，人民日益重视自身的健康水平，需求的增加会引导社会将更多、更好的资源投入健康领域，表现为医疗资源数量的增加和质量的提高。医疗资源与经济发展之间的关系，通过表28计算的相关系数可得。表28县域医疗资源与经济发展水平的相关系数县域医疗资源的丰裕程度，与当地经济发展水平之间的关系有如下特征。（1）医疗资产的丰裕程度，与当地经济发展水平密切相关。由表28可知，人均医疗资产、人均固定医疗资产与代表经济发展水平的四个指标（即人均地区生产总值、农村居民人均纯收入、人均存款余额、财政自给率）之间的相关系数均比较大。其中人均医疗资产与人均存款余额之间的相关系数达到0.90。（2）医疗资源中万人平均公立医疗机构职工数、万人均床位数与经济发展水平之间并不存在特别强的相关关系。万人平均公立医疗机构职工数与衡量经济发展水平的四个指标的相关系数中，只有与财政自给率的相关系数通过显著性检验，两者的相关系数达到0.71。万人均床位数也与人均地区生产总值的相关关系通过显著性检验，两者相关系数为0.74。众所周知，我国政府为了实现基础居民对医疗服务需求的普遍可及性，通过行政命令的方式配置公共资源，要求每个县级行政区域都要有综合医院、中医院，每个乡镇都要配备乡镇卫生院；同时根据县域人口数量配备一定数量的医护人员。在区域卫生规划中，居民平均床位数指标及居民平均医护人员数指标都有强制性要求。因此，我国县域医疗资源的床位数、职工数分布情况与经济发展水平并不呈现强相关关系。（3）县域医疗质量水平与当地经济发展水平有着非常密切的关系。衡量县域医疗质量水平的指标，包括每职工固定资产数、每床位固定资产数，与代表经济发展水平的四个指标之间的相关系数全部通过显著性检验。另外，这些相关系数的值都非常大，例如每职工固定资产数与农村居民人均纯收入之间的相关系数达到0.90，每床位固定资产数与人均存款余额的相关系数达到0.93。县域医疗资源的分布，这里主要界定为基层医疗机构在县域公立医疗机构中的业务比重情况。基层医疗机构在县域公立医疗机构的业务比重，用乡镇卫生院医药收入份额（占全县公立医疗机构医药总收入比重）及乡镇卫生院的药品份额（占全县公立医疗机构药品总收入比重）衡量。乡镇卫生院医药收入份额与人均地区生产总值之间的相关系数为-0.74，且通过显著性检验，说明经济发展水平越高，乡镇卫生院在县域公立医疗机构体系中的地位越低