我国医务人员薪酬现状和问题研究

我国医务人员薪酬现状和问题研究

建立多劳多得、优劳优得的薪酬制度，对调动医务人员积极性、鼓励医务人员提供优质服务，具有重要的作用。虽然社会普遍认为医生是高收入阶层，但调查表明，事实并非完全如此。薪酬水平偏低，内部差距不合理，是医院尤其是公立医院医务人员薪酬中存在的突出问题。医务人员的薪酬问题，已成为医改的核心问题之一。为深入了解医务人员薪酬的现状和问题，中国社会科学院人口与劳动经济研究所课题组，于2011年8月对北京、天津、西安、宝鸡、温州、太仓和沧州等7个城市的14所二级、三级医院的近700名员工进行了问卷调查。本文基于此次调查数据，分析医务人员尤其是公立医院医务人员薪酬的现状和问题。一医务人员劳动的复杂性和特殊性首先，医疗技术具有长期投入、终身学习的特点。由于生命科学极为复杂，使得医务人员的培养周期远远长于一般人员。从一个医务人员的培养来看，大学本科至少需要五到六年，而一般专业大学本科只需要四年；医学院学生大学毕业后，还需在医院实习一年后才能做住院医师，再经过五到六年后升为主治医师，这时才能独立地管理病人。由主治医师到副主任医师则又需要五到十年的时间。如果考虑到医务人员还要读研、读博，则培养周期会更长。另外，由于个体差异普遍存在，医学知识更新的速度比其他学科更快，这要求医务人员终生均须处于学习状态。其次，医务人员要具备很高的受教育程度。一项对上海15家三级甲等医院和5家区县中心医院1500多名医务人员的调查表明，学历在大专以下的仅占24.4%，硕士及以上的占到了12.6%，大学本科的占32.1%，大专学历的占30.9%[1]。我们的调查显示，医务人员的平均受教育年限达到15.6年，几乎是全国就业人员平均受教育年限（约9年）的2倍。医务人员八成以上具有大专以上学历，其中，研究生学历的占6.5%，大学学历的占41.3%，大专学历的占33.3%，高中或中专学历的占17.3%，初中学历的只占1.5%。而且，公立医院的医务人员，其受教育程度又明显高于民营医院（见图1）。再次，医务人员承担的责任、压力和风险巨大。医务人员的职责是治病救人，工作面对的是活生生的生命，其工作结果直接影响病人的生命质量。而生命恰恰是人类最宝贵的东西，这就注定了医疗工作肩负重大责任和巨大压力。当前，文化环境的变化，舆论负面宣传的影响，以及社会对医务人员的不理解，进一步加大了医务人员的社会和心理压力。这些职业紧张因素，对医务人员的生理、心理和行为都产生了很大的负面影响，这种压力长期存在甚至导致情感障碍和身心疾病[2]。医务人员在工作中，面临受伤、疾病感染和传染的风险，远大于一般人。而且，由于一般人群对卫生知识不清楚，认为疾病不能治愈是医生的问题，导致医患关系恶化，甚至医务人员的人身安全都受到威胁。图1医务人员受教育情况此外，医务人员的作息不规律，超时劳动经常发生。医务人员不仅承担繁重的门、急诊工作，还要承担教学、科研等工作，正常作息时间难以保证。医务人员节假日值班、公休日轮班是经常现象；由于患者疾病发生的突发性和随机性，医务人员在下班时遭遇抢救等紧急情况也不能不加班。而其他从业者下班后一般可以很好地放松和休息。调查显示，医务人员超时工作明显，平均每天工作8.16小时，每周工作47.28小时。进一步分析表明，72.55%的医务人员都要加班，即每周工作超过40小时；22.90%的医务人员加班时间超过劳动法容许的范围（每月加班不能超过36小时，即平均每周时间不能超过48.5小时）。公立医院医务人员每周工作时间要低于民营医院，但工作时间超过法定加班时间的比例（24.93%），显著高于民营医院（19.65%）（见表1）。表1医务人员的工作时间情况二医务人员薪酬现状（一）医务人员的薪酬水平我国没有专门的医务人员的薪酬统计。《中国统计年鉴》和《中国劳动统计年鉴》将卫生、社会保障和社会福利业合计为一个行业公布薪酬水平。统计表明，2009年卫生、社会保障和社会福利业单位就业人员年平均工资为35662元，即每月2972元，比同期全国城镇单位就业人员年平均工资（32244元，即每月2687元）高10.6%[3]。为具体了解医务人员的薪酬情况，我们进一步用调查数据予以说明。调查显示，全部医务人员的平均月薪为3667.10元，其中，公立医院医务人员月薪略高，为3779.32元；民营医院略低，为3412.53元。医务人员的薪酬水平，略高于全国职工平均工资（10%左右）[4]。在医务人员的薪酬中，基本薪酬和奖金是最主要的构成部分，占80%左右，其余是津贴和福利。公立医院医务人员薪酬中，奖金是最主要的部分，约占50%，基本薪酬占比约为40%，津贴和福利占10%左右；而民营医院医务人员薪酬中，基本薪酬是最主要部分，约占60%，奖金约占20%，津贴和福利占20%左右（见图2）。图2医务人员薪酬水平情况（二）医务人员薪酬差距不同类型的医务人员之间，薪酬存在较为明显的差距。首先，不同职位的医务人员薪酬存在明显差距。一般员工的平均薪酬（3508元/月）和专业技术人员的平均薪酬（3666元/月）相差不大，但院级领导和科室领导的平均薪酬高出他们60%以上。其次，职称越高的医务人员薪酬越高。其中，高级职称医务人员的平均薪酬达到了5034元/月，初级职称医务人员的平均薪酬只有3050元，只相当于前者的约60%，而无职称的医务人员薪酬水平更低，只有2387元/月（见图3）。图3医务人员薪酬水平情况（三）薪酬满意度调查显示，医务人员的薪酬满意度较低。对薪酬非常满意和比较满意的被访者分别只占4%和12%；37%的人对薪酬基本满意；对薪酬不太满意的人达到34%，更有13%的人对薪酬非常不满意（见图4）。一项对广州某三甲公立医院580名医务人员的调查，也得出了类似结论：54%的人对自己现在的收入不满意，14.3%的人对现在的收入非常不满意[5]。图4医务人员薪酬满意度情况公立医院医务人员的薪酬满意度，低于民营医院。从对薪酬比较满意和非常满意的医务人员的比例来看，民营医院达到了13.5%和9.2%，而公立医院只有10.6%和1.0%。民营医院医务人员对薪酬基本满意的比例（44.1%），也显著高于公立医院（32.9%）。公立医院医务人员对薪酬不太满意和非常不满意的比例，显著高于民营医院（见图5）。图5公立和民营医院医务人员薪酬满意度比较三医务人员薪酬的主要问题（一）薪酬水平较低，缺乏外部竞争力医务人员的人力资本水平普遍很高，从事的又是高风险和高责任的职业，加之工作复杂、劳动时间长，理应享受较高的工资水平。但实际上，医务人员的薪酬水平普遍较低，尤其是年轻的医务人员其所得甚至不能弥补其基本付出。对于一些经济不发达地区和基层的医务人员来说，薪酬水平低的问题尤为突出。我们可以利用全国性统计数据，来说明医务人员薪酬偏低的问题。由于我国没有专门统计过医务人员的薪酬，因此我们用《中国统计年鉴》中的“卫生、社会保障和社会福利业”人员工资来代表医务人员的薪酬。数据表明，在2009年全部纳入统计的19个行业中，金融业单位就业人员的薪酬水平位列第一，为5033元/月；其次为信息传输计算机服务和软件业，月薪为4846元；科研技术服务和地质勘探业单位就业人员的月薪为4179元，位列第三；卫生、社会保障和社会福利业单位就业人员的月薪为2972元，仅位列第七。卫生、社会保障和社会福利业员工的薪酬只相当于金融业的59.05%，比全国职工平均工资（2687元/月）高10.6%（见图6）。图6中国不同行业单位就业人员工资比较（2009年）我们的调查显示，医务人员的月薪酬为3667元，只略高于2010年全国在岗职工平均薪酬（高10%左右）。进一步的分析表明，74.56%的医务人员表示薪酬小于其付出，回答薪酬等于付出的仅占24.64%，仅有0.81%的人回答薪酬大于付出。而且，公立医院医务人员薪酬小于付出的比例更高，达到了86.55%（见表2）。薪酬不能补充医务人员的付出，严重影响医务人员的工作积极性。如此必然导致医务人员的薪酬满意度很低。如前文所述，医务人员对薪酬比较满意的只有12%，对薪酬非常满意的仅有4%，而不太满意的占34%，非常不满意的占13.22%。表2医务人员薪酬与付出的比较薪酬水平过低造成了许多医务人员的心理不平衡，由此带来消极后果：一是医生竭力获取隐性收入，即“收红包”和“走穴”现象，后两者也构成了当前医生收入的一个很重要来源。医生的隐性收入作为一种畸形的补偿机制不仅损害了患者的利益，最终也将损害医院乃至整个卫生行业的利益。二是由于薪酬制度未能充分体现医务人员的价值，导致医务人员流失严重。中国医师协会的调研显示，北京、上海和广州的医师由于工资待遇原因离职的比例，分别达到了55%、30%和12%；不仅医务人员本身流失，而且很多医务人员也不愿意子女从医，医务人员愿意自己的子女报考医学院校的仅占10.4%，不愿意子女报考医学院校的占63.0%[6]。由于疾病年轻化、人口老龄化和慢性病多发的出现，我国疾病人群在不断扩大，这需要大量的医务人员。如果医务人员的薪酬满意度持续偏低，将会导致医务人员后继无人的严峻局面。（二）政府投入不足，公立医院薪酬制定趋利性明显改革开放以来，计划经济和市场经济此消彼长，事业单位在此趋势下亦进行了改革，与国家其他领域的改革相一致，事业单位改革的最初目的是提高运行效率，改革的主要内容是政事分开、扩大事业单位自主权，以及拓宽事业经费的筹资渠道。政事分开的核心在于减少政府部门的直接干预，通过下放权力赋予事业单位管理自主权。与此同时，在经费筹集多样化的改革中，国家削减事业单位的预算拨款，只给予一定数量的定额拨款，事业单位“自负盈亏”，亦即所谓的“包干责任制”，国家出台多项措施允许和鼓励事业单位面向市场，结合自身特点进行创收[7]。上述两项改革的具体政策落实，也就是事业单位改革的核心——“扩大事业单位内部分配自主权”，即在“一定程度”上允许事业单位建立带有一定激励性质的内部收入分配制度。公立医院的这一改革过程开始于1985年，这次改革的核心思想是放权让利，扩大医院自主权。这一转折开启了卫生机构的市场化进程，之后的相关文件基本上都是在这一指导思想下不断深化。伴随着政府举办公共事业的意愿和能力的降低，卫生机构得到的财政支持越来越少。与此同时，公立医院的国有产权没有改变，而且仍作为政府部门的下属单位存在，于是出现了“不给钱，给政策”的提法，也就是说公立医院得到了更多自主权，包括人事权、业务活动自主权、收入分配权、财权等。这其中最直接的“政策”是，允许医疗机构在药品、医疗检查等成本价基础上有一定程度的“加价”，而“加价”的部分即是医院可以自己支配的“创收”，而“创收”亦逐渐成为公立医院收入的主要来源。如表3所示，2009年医院总收入中，业务收入占总收入的比例达到91.2%，而财政补助收入只占总收入的8.5%。表32009年政府办医院收支情况在明显偏低的“基本工资”水平下，公立医院的医务人员必须获得“额外收入”才能与其市场价值匹配；而上述公立医院的市场化，则给公立医院的医务人员提供了一条创收的合法化路径。在经济利益诱导作用的不断强化下，“创收”逐渐变成了卫生机构和卫生人员的主动行为，开大处方、多做检查和用高价药成为普遍现象。在医务人员的收入中，跟“创收”直接相关的“奖金”收入的比例越来越大，再加上“红包”和药品回扣等灰色收入，医务人员之间的收入差距亦逐渐拉大。整个卫生服务体系逐渐走上了商业化、市场化的道路，部分公立医疗机构的经营目标逐渐由“公益”变为“营利”，所谓“公立医院，私营行为”。总而言之，由于财政投入的缺位，在市场体制的直接影响下，公立医院的“公益性”逐渐丧失。（三）薪酬差距不合理，对内缺乏公平性首先，医务人员与管理人员之间的薪酬差距不合理，主要表现为专业技术人员的薪酬水平远远低于院室领导。调查表明，医院内不同岗位人员的薪酬水平差距较大，专业技术人员的平均月薪为3666元，仅相当于院室领导平均月薪（5932元）的61.8%，只略高于一般员工的平均月薪（3508元）。其次，高级职称薪酬相对定位较低。调查表明，随着职称的提高，薪酬水平明显上升，但这主要表现在中级及以下职称阶段。例如，高级职称的医务人员平均月薪为5034元，只比中级职称者平均月薪（4633元）提高8.7%；而中级职称平均月薪比初级职称者（3050元/月）提高了51.9%，初级职称者比无职称者（2387元/月）提高了27.8%（见图7）。此外，编内编外医务人员薪酬差距不合理。目前各医院的员工有不少为编外人员，调查结果显示，编外人员薪酬显著低于编内人员。另外，编外人员在福利方面如职工住房、公积金、节日金、培训等方面很少享受。在业务培训方面，公立医院的这类机会大多会留给本单位的正式职工，不会把流动性较大的编外人员送去培训。编外人员普遍反映，进修机会很少。因此目前编内编外人员实行的双轨制，严重缺乏公平。图7不同职称医务人员的薪酬对比对薪酬差距状况的调查表明，32.88%的被调查者回答“薪酬差距太大”，有20.03%的人回答“薪酬差距合适”，另有40.75%的人回答“不好说”，只有6.34的人回答“差距太小”。而且，公立医院的薪酬差距过大的问题更为明显，有42.89%的人都认为“薪酬差距太大”，认为“薪酬差距合适”的仅占14.47%（见表4）。表4医务人员薪酬差距情况调查（四）绩效考核跟不上，奖金发放缺乏科学依据薪酬与绩效关联不足造成分配不公。我国的公立医院虽然现在开始重视绩效管理，但大多尚未建立起科学的绩效管理体系，薪酬与工作绩效的关联性不强。国有公立医院的工资主要由职称、学历、工作年限等因素决定，与实际贡献和工作绩效的关系不大。调查显示，各医院基本都有考核制度，八成以上的医务人员也都参加单位组织的绩效考核。69.11%的被访者反映考核结果会影响薪酬，但也有30.89%的人反映考核对薪酬没有影响。比较公立医院和民营医院，发现公立医院中医务人员的薪酬与考核的联系要小于私立医院（见表5）。表5薪酬与绩效考核结果的关联四医务人员薪酬改革的建议（一）提高医务人员整体薪酬水平医生在世界范围内都是有着较高收入的群体。各国公立医院医护人员的平均收入水平比较高，医生一般处于收入的最高阶层，而且收入的主要部分来自于工资。美国医生年薪是普通人收入的3～8倍。在英国NHS系统，注册护士、实习医生年工资已与各级政府公务员的年平均工资相当，专科医生与顾问医生等高年资医生的工资水平则是公务员的2～3倍。在澳大利亚，公立医院医护人员工资也明显高于社会平均工资，其中医生年工资是社会平均水平的两倍以上。巴西医生收入一般是社会平均工资的3～4倍以上。医生的高收入有利于补偿其职业岗位教育水平要求高、风险与工作压力大等付出的高成本。多国经验表明，此种制度安排有利于保证公立医院医生的稳定性与工作积极性。与此相对比，在公立医院医生收入低下的法国、德国、日本等国家，均发生了医生向私立医院或国外流失的严重现象，在极端情况下，医生甚至通过罢工要求提高工资。但是，目前我国医务人员的收入远未体现其技术含量和所承担的风险。因此，要提高公立医院医务人员整体薪酬水平，并加快建立非物质激励机制。建议应参照社会同类人员和公务员的工资水平，结合技术等级、受教育时间、从业年限及服务质量等，来确定医务人员工资报酬标准，使其能够比较合理地反映医务人员的社会地位和应有的收入水平，医务人员的薪水起码应该等于或高于公务员的待遇，使医务人员的劳动价值得以体现。只有提高医务人员的待遇，才能激励中国数百万医务人员参与医改的巨大热情，重构和谐的医患关系，推进医疗改革的顺利实施。那么，如何确定医务人员的薪酬水平呢？可以考虑以当地社会平均工资的一定比例为基础，作为制定医务人员薪酬水平的基础。调查发现，医务人员的平均月薪酬为3667元，但他们认为自己应得的薪酬平均每月为5882元，是实际薪酬的1.6倍；他们认为满意的薪酬平均每月为6226元，是实际薪酬的1.7倍。尤其是公立医院医务人员，对薪酬水平提高的诉求更为强烈，他们认为应得的薪酬是其实际薪酬的1.78倍，他们的满意薪酬是其实际薪酬的1.90倍（见图7）。可见，需要将医务人员薪酬提高到当前水平的近2倍，才能实现医务人员的薪酬理想。调查还发现，医务人员认为其薪酬应相当于社会平均工资的2倍左右才合适。图8医务人员实际薪酬与其意愿薪酬的差距（二）医务人员薪酬制度改革的重点是绩效薪酬对于绩效薪酬，只要在核定的绩效工资总量内，事业单位可以按照规定的程序和要求进行分配。尽管我国在2006年就提出了事业单位“绩效工资”的概念，近些年来很多事业单位在工资制度方面也都进行了一些改革，增加了一点激励因素，但主要还是针对传统的工资制度间接地进行了一些调整，并没有从根本上以工资的绩效制度来调动人员的积极性，人们在事业单位所作出的贡献以及工作质量，与工资水平之间并没有直接挂钩。这些改革与规范化的绩效工资的距离还相差很远。目前，事业单位绩效工资的改革正在逐步推进，但还没有细则出台，这给公立医院提供了探索的空间。因此，公立医院可以通过薪酬工资的制度设计，合理调整收入差距，实现多劳多得、优劳优得，调动医务人员积极性，并通过绩效薪酬与公益性考核指标的联系，推动公立医院向公益性回归。公立医院要实施绩效工资，前提是规范创收，根本是建立健全绩效考核制度。要合理地拉开绩效工资差距，体现出公益性服务质量的好差、数量的多少，当务之急是要确定好公益性绩效考核指标和标准并进行考核。要提高绩效工资占薪酬的比例。随着工作量的提高，平均化的收入分配制度已在一定程度上影响了医务人员的积极性。当前医务人员收入中，用于绩效工资部分的比例较低，如果不改变目前他们的收入结构，很容易出现低效问题。需要强调，绩效工资要有助于确保公立医院的公益性。公立医院实行绩效工资，要向关键岗位、一线岗位倾斜。医生收入不能与开药数量挂钩。在确保基本医疗公益性的前提下，通过绩效考核，医务人员将与其接诊量、治疗效果和患者评价等挂钩，而非与处方量或开药的数量挂钩，“多劳多得，优劳优酬”，鼓励医务人员在本职岗位向患者提供优质医疗服务的积极性。（三）重视提供非经济性薪酬对非经济性薪酬的关注可以通过以下几方面来进行：首先，要重视医务人员的职业生涯规划，为其职业发展提供更大的空间。在日常的工作之外，医院可通过多种形式和途径为医务人员提供学习、培训和晋升的机会。培训能够使医务人员更好地学习医务知识和先进经验，基于工作业绩的晋升机会能够极大的提高员工的工作积极性，为今后医疗服务质量和水平的提高提供保证。其次，扩大员工参与度，让更多的医务人员能够参与到医院的决策中去。公立医院的高层管理者在今后的工作中，要让更多的中层和基层员工参与进来，给予他们一定程度的决策权，充分发挥他们的优势力量。最后，优化员工的工作环境，重视医院文化建设。良好的工作环境，有利于促进医务人员的工作积极性，也有利于提高医务人员的服务水平。在合理范围内应尽量增加或变通福利形式。如带薪休假可在不违背国家相关政策规定前提下，根据医院科室自身实际相应适当调整。多提供培训机会，尽力扩大普及面。要利用身边多种形式对员工进行培训，如办各种学习班、研讨会，可实行半脱产或全脱产，自学为主、辅导为辅的方式。还可以充分利用网上远程教学、网上会诊、网上讨论等途径吸收知识。或者通过请其他医院专家会诊、手术、讲课、坐诊、开疑难病例讨论会交流经验等形式对员工进行培训。建立有效的职务提升机制。对于工资已达到该类岗位最高档的员工和工作表现出众的员工，依据其具备的实际能力和取得的业绩可实行职务提升。晋升是维持和促进其工作热情的有效手段，这种非经济性薪酬可以为员工带来荣誉感和成就感。在医院管理实际工作中，人力资源部门要善于发现各种重要的非经济性薪酬因素并加以高效利用，以完善薪酬体系的构建。（四）加大财政投入，回归公立医院的公益性由于近年来过度强调公立医院的经营性，减少财政投入，默许甚至鼓励其从事营利性的行为，逼得医院不得不靠创收来获取收入，公立医院内部也长期形成了违背公益性的运行机制。保障医务人员薪酬能很大程度确立公立医院的公益性。目前，建立政府保障医务人员薪酬及公立医院成本的严格监管机制，已是各国公认的经验。公立医院的补偿机制需要有大的改革，“以药养医”已经不符合时代要求。现在我国公立医院的收入来自几个方面：公共财政的投入、社会对于诊疗活动的补偿、个人支付