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学健康档案表学校：建档日期：年月日编号：姓名性别民族出生年代日：年月父亲姓名：日联系方式：学身分证号码：生母亲姓名：年级班级基联系方式：籍贯：省县（市本其余监护人：区）资联系电话：乡（镇）村（居委料会）家长能否与学生同住一处，请在“□”内打组。√:通信地点：□是□否身高：体重：血压：肺活量：视力：左右：一、你此刻的身体情况怎样？请在对应的“□”内打“√’。□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病二、可否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。□能□能够从事非强烈体育运动□不可以从事任何体育运动既往病史和现病史□心脏病□高血压□癫痫学二、你□肾病□脑炎□糖尿病生的孩子□贫血□白血病□血友病此刻或健曾有下□精神疾病□甲亢□输血史康列病症□结核病□胃溃疡□哮喘病吗？史□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）请在“□”□其余--请注明疾病名称内打√。未□手术史手术名称：做选择视为无病史。□药物或食品过敏史□过敏药物及食品名称：

初次发生时间年代日年代日

当前情况□仍治疗中□己康复□仍治疗中□己康复□残障者请注明部位及级别：家长（法定监护人）署名：班主任署名：

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